DB13-T5715-2023養(yǎng)老機構特殊困難老年人社會工作服務規(guī)范

ICS03.080.99

CCSA12

13

河北省地方標準

DB13/T5715—2023

養(yǎng)老機構特殊困難老年人社會工作

服務規(guī)范

2023-05-06發(fā)布2023-06-06實施

河北省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB13/T5715—2023

養(yǎng)老機構特殊困難老年人社會工作

服務規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構特殊困難老年人（以下統稱“特困老人”）社會工作服務的基本要求、

服務原則、服務內容、服務流程、服務方法以及服務質量控制。

本文件適用于養(yǎng)老機構特殊困難老年人社會工作服務。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用

文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）

適用于本文件。

MZ/T039老年人能力評估

MZ/T064-2016老年社會工作服務指南

MZ/T166-2021社會工作督導指南

MZ/T169-2021養(yǎng)老機構社會工作服務規(guī)范

3術語和定義

MZ/T064-2016界定的以及下列術語和定義適用于本文件。

特殊困難老年人olderadultswithspecialdifficulties

面臨難以應對的生理、心理、社會、經濟等困難和風險的老年人。

注：包括失能、失智、低保以及計劃生育特殊家庭等老年人。

老年社會工作服務thegerontologicalsocialwork

以老年人及家庭為對象，旨在維持和改善老年人的社會功能、提高老年人生活和生命質量的社

會工作服務。

[來源：MZ/T064-2016，3.1]

4基本要求

組織

4.1.1宜設置社會工作職能部門或社會工作崗位。

4.1.2應根據養(yǎng)老機構等級要求及特困老人的需求，按照老年人床位數不低于100:1的比例，科學、

合理地配備專、兼職社會工作者。

4.1.3應配備社會工作督導者，督促、訓練和指導社會工作者科學開展特困老人專業(yè)服務。

4.1.4應根據服務需要招募符合資質的志愿者，協助開展特困老人社會工作服務。

4.1.5養(yǎng)老機構在制定年度服務規(guī)劃時，社會工作者應參與討論并提供服務的思路、計劃和具體方

案。

4.1.6應制定社會工作服務規(guī)章制度、服務流程，并適時修訂。應包括風險管理制度、應急管理制

度、督導制度及社會工作者和志愿者聯動機制等。

4.1.7應采用信息化手段對社會工作服務進行登記、管理，并做好保密工作。

人員

1

DB13/T5715—2023

4.2.1社會工作者應符合MZ/T064-2016中9.1的要求。

4.2.2社會工作督導者應符合MZ/T166-2021中8的要求。

4.2.3社會工作者每年應接受不少于90學時的社會工作繼續(xù)教育培訓。繼續(xù)教育課時中應包含特

困老人社會工作服務的理論與技能等內容。

4.2.4志愿者應遵守職業(yè)道德，具備溝通、為老服務等多種能力，且在中國志愿服務網上登記注冊。

場所

4.3.1養(yǎng)老機構應設置個案工作室、小組工作室、多功能活動室等服務場所。

4.3.2服務場所內應提供適老化和無障礙設施設備。

4.3.3服務場所與設施設備應符合MZ/T169-2021中4.4的要求。

4.3.4設施設備應滿足特困老人特殊需求與活動需要。

其他

安全管理、檔案管理應符合MZ/T169-2021中4.5、4.6的要求。

5服務原則

利益優(yōu)先

——以人為本，真誠對待特困老人的問題和需要，及時回應，保障權益。

尊重與接納

——采用接納、尊重的態(tài)度對待特困老人，不因老人種族、性別、年齡、疾病、社會地位、經

濟狀況等因素產生任何歧視而拒絕提供服務。

非批判

——對特困老人的性格、生活方式、宗教等不做批評和判斷，尊重選擇。

個別化

——應尊重特困老人的個體差異，使用恰當的服務方法回應其個性化需要。

保密

——應保護特困老人的隱私。

服務對象自決

——應支持特困老人在充分知情的前提下對事關自身利益的決策起主導作用。

6服務內容

基礎性服務

6.1.1照護支持

照護支持服務包括但不限于：

——宜參與特困老人生活能力評估；

——應明確需求解決的優(yōu)先次序，參與制定照護支持計劃；

——宜聯合各專業(yè)人士為特困老人提供整合性照護服務；

——應為特困老人構建并完善支持性照護體系；

——應幫助特困老人了解機構內部與外部的資源，并充分利用以滿足生理、心理、經濟、社

會交往等方面的需求。

6.1.2救助服務

——救助服務應符合MZ/T064-2016中5.1的要求。

2

DB13/T5715—2023

6.1.3環(huán)境適應

——環(huán)境適應應符合MZ/T169-2021中5.1的要求。

6.1.4心理支持

心理支持服務包括但不限于：

——應動態(tài)識別特困老人的認知和情緒問題，必要時轉介專業(yè)人士；

——應為有需要的特困老人提供心理支持、情緒疏解、認知調節(jié)，幫助擺脫抑郁、焦慮、強

迫、偏執(zhí)等心理問題困擾；

——應幫助特困老人形成正面的自我認知，增加自我認同感和自我效能感。

6.1.5危機干預

危機干預服務包括但不限于：

——動態(tài)識別特困老人所面臨的危機，應重點側重自殺/自傷、他傷、虐待和疏于照顧等；

——對危及生命安全的行為，應視情況進行適當約束或其他限制；

——應評估危機的緩急程度、可處理危機的資源、以往危機介入的服務記錄等；

——應統籌制定危機干預計劃；

——應提供緊急介入服務；

——應進行危機干預評估與總結，鞏固特困老人已有的改變，增強獨立解決問題的能力和信

心；

——應進行危機干預善后工作，防止同類危機再次發(fā)生。

6.1.6安寧療護

安寧療護服務包括但不限于：

——應開展生命教育，幫助特困老人樹立科學的生死觀；

——宜輔助醫(yī)療專業(yè)人員為臨終老年人提供減輕疼痛和癥狀的服務；

——應密切關注特困老人的情緒變化，提供相應的心理支持；

——宜協助特困老人在健康或意識清醒時制定生前預囑／預立照護計劃，保障老人在決定生

命問題方面起主導作用；

——宜協助特困老人完成未了心愿、器官捐贈、醫(yī)療費用以及遺囑等問題；

——應提供哀傷輔導服務。

6.1.7社會支持網絡建設

社會支持網絡建設應符合MZ/T064-2016中5.7的要求。

6.1.8個案管理

個案管理服務包括但不限于：

——應挖掘具有多重需求的特困老人，建立關系，確定是否需要個案管理服務；

——應使用評估工具對特困老人需求進行全面的評估；

——應制定關懷計劃，并邀請意識清楚的特困老人參與；

——應協調推進心理咨詢、醫(yī)學、護理學、康復治療學、法律等專業(yè)人才為特困老人提供服

務，促進跨專業(yè)協作，滿足個性化需求；

——應監(jiān)督與評估服務過程，發(fā)現問題，應及時溝通反饋，解決問題；

——應做好結案工作，總結服務經驗，持續(xù)提升服務質量。

個性化服務

6.2.1失能老年人

失能老年人服務包括但不限于：

——宜參與失能老年人居室及活動區(qū)域布置，幫助打造適老化、舒適化的居住環(huán)境；

——宜協助制定與實施康復計劃；

3

DB13/T5715—2023

——應為失能老年人提供強度適宜的文化娛樂活動。

6.2.2失智老年人

失智老年人服務包括但不限于：

——應評估失智老年人安全風險，重點識別跌倒、墜床、噎食、誤吸、誤食、燙傷、走失、

自傷、自殺等風險，并制定相應的社會工作緊急干預方案；

——宜參與失智老年人的居室及活動區(qū)域布置，幫助打造易辨識的居家氛圍生活環(huán)境；

——宜協助制定與實施認知康復計劃；

——應為失智老年人提供益智類的文化娛樂活動。

6.2.3低保老年人

低保老年人服務包括但不限于：

——應協助低保老年人定期低保復核；

——應開展政策宣傳服務，提供有關政策信息；

——應拓寬救助渠道，幫助低保老年人了解機構內外資源，充分滿足各方面的需求。

6.2.4計劃生育特殊家庭老年人

計劃生育特殊家庭老年人服務包括但不限于：

——應識別并評估喪子危機后所出現的應激后創(chuàng)傷特征；

——應協助獲得政府相應的優(yōu)待；

——應幫助適應角色轉變，重新樹立喪子后的生活價值，認識人生意義，激發(fā)生活信心和希

望；

——應定期表達關懷，特別是重要節(jié)日；

——應促進夫妻間的相互理解、包容。

7服務流程

接案

在接案階段的工作包括但不限于：

——與特困老人、家屬、工作人員等訪談，全面收集資料；

——了解特困老人的問題和需要，決定是否需要緊急介入；

——與特困老人建立專業(yè)關系。

預估

在預估階段的工作包括但不限于：

——根據實際情況，協調進行跨專業(yè)、綜合性評估，包括特困老人的問題、需求和資源狀況

等；

——與特困老人、家屬、工作人員協商，共同決定解決問題的優(yōu)先次序。

計劃

在計劃階段的工作包括但不限于：

——制定服務計劃，邀請意識清楚的特困老人共同參與；

——設定服務計劃的目的和目標。目標符合具體、可衡量、可達成、相關聯、有時限的原

則；

——制定達成目標的可行性介入方案，包括介入策略、服務方法、行動步驟及進度安排；

——預估存在的困難、風險及其應對策略和預案；

——確定社會工作者和特困老人、家屬、工作人員各自的任務和角色；

——制定合適的服務評估方法和計劃；

——擬定服務所需的人力、經費、設施設備等資源保障；

——簽訂相關文件。

4

DB13/T5715—2023

介入

在介入階段的工作包括但不限于：

——根據服務介入方案，運用個案社會工作、小組社會工作或社區(qū)社會工作等方法為特困老

人提供專業(yè)服務；

——注意發(fā)掘和運用特困老人所在社會系統的資源，促進運用現有資源；

——運用各種能夠影響特困老人改變的力量實現改變；

——采用優(yōu)勢視角，鼓勵和協助特困老人發(fā)揮潛能；

——促進特困老人所處的生活環(huán)境、社會環(huán)境的改善。

評估

在評估階段的工作包括但不限于：

——根據服務方案中制定的評估方案展開評估；

——綜合采用自我評價、服務對象評價和第三方評價等方法收集和分析相關資料，包括客觀

資料和主觀感受與評價等；

——評估方法包括過程評估和結果評估。

結案

在結案階段的工作包括但不限于：

——鞏固特困老人及所處環(huán)境已有的改變；

——增強特困老人獨立解決問題的能力和信心；

——避免或妥善處理特困老人因服務結束產生的負面情緒；

——服務結束后為特困老人提供跟進服務。

轉介

在轉介階段的工作包括但不限于：

——在接案、介入和評估階段，經社會工作者評估，還需要其他專業(yè)人士進行服務的，可以

轉介；

——轉介前，社會工作者應在征詢特困老人意見并解釋原因后，由特困老人自主決定是否進

行轉介；

——轉介時，社會工作者應向特困老人提供其他專業(yè)人員或機構的信息供其選擇，并協助其

聯系其他專業(yè)人員或機構；

——轉介后，應不定期回訪特困老人，詢問轉介的效果。

8服務方法

根據實際情況綜合運用個案社會工作、小組社會工作、社區(qū)社會工作等直接服務方法和社會工

作行政、社會工作研究等間接服務方法。

根據特困老人的問題和需求，綜合采用老年社會工作、醫(yī)務社會工作、殘障社會工作等相關的

專業(yè)實務技能和策略。

針對特定需要，綜合采用緬懷治療、人生回顧、現實辨識、動機激發(fā)、園藝治療、音樂療法以

及敘事療法等介入方法。參見附錄A。

9服務質量控制

監(jiān)督

9.1.1應制定服務監(jiān)督管理辦法。

9.1.2應設有暢通的服務反饋渠道，對收到的投訴和建議及時回應和反饋。

評價

9.2.1宜建立社工服務評價制度，制定評價方案與要求。

5

DB13/T5715—2023

9.2.2評價內容應包括社會工作者能力、服務方案、理念理論方法運用，服務管理及服務成效等。

9.2.3評價方法可采用社會工作者自我評價、特困老人評價、機構內部評價及第三方評價等。

持續(xù)改進

9.3.1應加強社會工作督導工作，提高服務質量。

9.3.2應制定持續(xù)改進措施，及時改進服務工作。

9.3.3難以解決的問題應及時向業(yè)務主管部門或利益相關方報告。

6

DB13/T5715—2023

A

A

附錄A

（資料性）

特定需要介入方法

A.1表A.1給出了特定需要介入的方法。

表A.1特定需要介入方法

序號名稱內容

協助特困老人緬懷過去，找回以往的正面事件和感受，從正面的角度去理解和面對過去的失

敗與困擾，從而肯定自己，適應現在的生活狀況；

1緬懷治療

主要適用于幫助緩解抑郁，輕微認知障礙等問題；

重點關注讓老年人失去類和獲得生活掌控感類的主題。

引導特困老人通過生命重溫，幫助處理在早期生活中還沒有妥善處理的問題，從而解決長期

的心結。問題既包括正性事件，也包括負性事件。

2人生回顧

適用于幫助老年人處理長期的情緒問題。

宜圍繞家庭、工作、人生重要轉折點、重大歷史事件等一個或多個主題進行，

通過向特困老人提供持續(xù)的刺激和適當的環(huán)境提示，幫助他們與現實環(huán)境接軌。

主要適用于預防和緩解老年人認知混亂、記憶力衰退等問題。

3現實辨識

宜采取的方法包括水果蔬菜辨識、討論時事新聞、簡單互動游戲、音樂欣賞、相機拍照、節(jié)

日主題晚會、游園、電影放映、觀看焰火、教育性講座等。

通過協助特困老人接觸他人、參加群體活動，激發(fā)對現在和未來生活的興趣。

4動機激發(fā)主要適用于預防、緩解老年人社交能力受損、負面情緒等。

應聚焦在讓人愉悅的活動上，避免開展讓老人感到煩惱的關系、健康或無望的活動上。

組織和協助老年人參與園藝活動，接觸自然，舒緩壓力，復健心靈。

5園藝治療