2016中國(guó)心臟內(nèi)外科專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)心臟內(nèi)、外科冠心病血運(yùn)重建專(zhuān)家共識(shí)2016中國(guó)心臟內(nèi)外科冠心痛血運(yùn)重建專(zhuān)家共識(shí)《中國(guó)心臟內(nèi)外科冠心病血運(yùn)重建專(zhuān)家共識(shí)》編寫(xiě)組成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)專(zhuān)家組成員：陳步星(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)陳紅(北京大學(xué)人民醫(yī)院)陳鑫(南京市第一醫(yī)院)陳韻岱(解放軍總醫(yī)院)程兆云(河南省人民醫(yī)院)董然(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)高傳玉(河南省人民醫(yī)院)葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)谷天祥(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)郭惠明(廣東省人民醫(yī)院)郭麗君(北京大學(xué)第三醫(yī)院)韓雅玲(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院)霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院)劉惠亮(武警總醫(yī)院)劉宇揚(yáng)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)聶紹平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)沈珠軍(北京協(xié)和醫(yī)院)史冬梅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)孫寒松(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)陶涼(武漢亞洲心臟病醫(yī)院)萬(wàn)峰(北京大學(xué)第三醫(yī)院)王樂(lè)豐(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)王嶸(解放軍總醫(yī)院)吳永健(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)許建屏(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)薛松(上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院)楊新春(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)楊躍進(jìn)(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)尤斌(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)張抒揚(yáng)(北京協(xié)和醫(yī)院)趙強(qiáng)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)鄭哲(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)周玉杰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)周新民(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)文字組成員：賈碩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)于一(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)朱云鵬(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)背景冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是目前威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一，冠狀動(dòng)脈病變程度往往決定患者血運(yùn)重建策略。復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者常合并較高的猝死發(fā)生率，治療預(yù)后不佳。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)被認(rèn)為是治療冠心病，尤其是復(fù)雜病變的首選術(shù)式。幾十年來(lái)，CABG先后發(fā)展出體外循環(huán)下旁路移植、非體外循環(huán)下心臟不停跳旁路移植、全動(dòng)脈化旁路移植、小切口旁路移植、機(jī)器人輔助旁路移植、雜交手術(shù)等術(shù)式。1977年AndreasGruentzig率先提出經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)方法，為冠心病治療開(kāi)辟了新方法。隨著新一代藥物涂層支架(DES)、生物可吸收支架(BRS)的問(wèn)世，PCI解決復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變逐漸被臨床接受。我們?cè)?(2014ESC—EACTS心肌血運(yùn)重建指南》、{2015STS臨床實(shí)踐指南：動(dòng)脈旁路移植的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)》、《2015AHA冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)二級(jí)預(yù)防共識(shí)》、《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》等基礎(chǔ)上編寫(xiě)中國(guó)心臟內(nèi)、外科血運(yùn)重建專(zhuān)家共識(shí)。一、使用評(píng)分系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)冠心病患者進(jìn)行評(píng)估，決定血運(yùn)重建策略。1．EuroSCOREⅡ評(píng)分：EuroSCORE評(píng)分系統(tǒng)主要用來(lái)預(yù)測(cè)外科手術(shù)病死率，可指導(dǎo)選擇血運(yùn)重建策略，但其納入?yún)⒖嫉臄?shù)據(jù)較為陳舊，可能導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值偏高，不再建議使用。EuroSCOREⅡ評(píng)分是logisticEuroSCORE模式的更新，來(lái)源數(shù)據(jù)較新，預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性更高，目前臨床推薦優(yōu)先使用EuroSCORE11評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)分系統(tǒng)網(wǎng)站：http：／／www．euroscore．org／calc。胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)評(píng)分：STS評(píng)分是CABG和CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)的特異性預(yù)測(cè)模式，含患者個(gè)人因素(包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量等)和臨床因素(既往心臟病病史、腎功能、外周血管病變等)。用于預(yù)測(cè)住院期間或術(shù)后30天的病死率，以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。評(píng)分系統(tǒng)網(wǎng)站：http：／／riskcalc．sts．org／stswebriskcalc／#／calculate。3．SYNTAX評(píng)分：該評(píng)分詳細(xì)評(píng)價(jià)了冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變情況，可用于左主干和三支病變患者冠狀動(dòng)脈病變解剖復(fù)雜性分級(jí)，一定程度上可避免因血運(yùn)重建策略選擇不當(dāng)引起的預(yù)后不佳等問(wèn)題，有助于臨床制定最佳治療方案。無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)可簡(jiǎn)化SYNTAX評(píng)分估測(cè)，不同觀察者的評(píng)分結(jié)果會(huì)有差異。4．SYNTAXⅡ評(píng)分：在SYNTAX評(píng)分基礎(chǔ)上，SYNTAXⅡ評(píng)分是結(jié)合是否為無(wú)保護(hù)左主干病變和六大臨床因素(年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、慢性阻塞性肺疾病、周?chē)懿?形成的更加全面的評(píng)分系統(tǒng)，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈三支病變或左主干冠狀動(dòng)脈病變患者的遠(yuǎn)期病死率。最新研究發(fā)現(xiàn)SYNTAXII在指導(dǎo)CABG和PCI決策的選擇方面優(yōu)于傳統(tǒng)SYNTAX評(píng)分，目前臨床上推薦優(yōu)先使用SYNTAX1I評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)分系統(tǒng)網(wǎng)站：http：／／www．syntaxscore．com／calcula．tor／syntaxscore／framesetss2．htm。5．SinoSCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)：該系統(tǒng)是基于中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記(ChineseCardiacSurgeryRegistry，CCSR)建立的針對(duì)我國(guó)患者CABG手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，包含年齡、體質(zhì)量指數(shù)、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、NYHA心功能分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)(EF)和手術(shù)術(shù)式等相關(guān)綜合臨床因素。6．GRACE評(píng)分：主要用于預(yù)測(cè)住院期間及出院后6個(gè)月內(nèi)死亡及再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率，主要包含年齡、心率、收縮壓、血肌酐、Killip分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、心電圖ST段改變和心肌損傷標(biāo)志物8項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容。GRACE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)患者的短、長(zhǎng)期隨訪中均顯示出良好的評(píng)估效果。評(píng)分系統(tǒng)網(wǎng)站：http：／／www．mdcalc．corn／grace—acs—risk—and—mortality—calculator／。7．CRUSADE評(píng)分：用于評(píng)估ACS患者院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。包括紅細(xì)胞壓積、肌酐清除率、心率、性別、心衰體征、血管疾病史、糖尿病、收縮壓8項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容。評(píng)分系統(tǒng)網(wǎng)站：http：／／www．mdcalc．com／grace-acs—risk-and—mortality—calculator／。8．TIMI血流分級(jí)：心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注的標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)(無(wú)灌注)：血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；l級(jí)(滲透而無(wú)灌注)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)(部分灌注)：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；3級(jí)(完全灌注)：造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。9．J．CTO評(píng)分：2010年由日本學(xué)者建立，可對(duì)慢性閉塞病變(CTO)介入治療難度進(jìn)行評(píng)價(jià)、分級(jí)，指導(dǎo)臨床選擇血運(yùn)重建策略。5項(xiàng)預(yù)測(cè)因素包括：既往失敗的CTO病變、病變角度>45。、鈍端病變、鈣化病變、病變長(zhǎng)度≥20mm，每有一項(xiàng)計(jì)1分。0分為簡(jiǎn)單‘CTO病變，導(dǎo)絲30min內(nèi)成功通過(guò)病變概率為92.3％；1分為中等難度病變，成功率58.3％；2分為困難病變，成功率34.8％；3分及以上為極困難病變，成功率22.2％。二、心臟團(tuán)隊(duì)討論決策冠心病尤其是復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者治療方案的制定，建議由心血管內(nèi)、外科醫(yī)師“聯(lián)合會(huì)診”，對(duì)患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行全面評(píng)估，共同制定血運(yùn)重建策略。應(yīng)清楚告知患者血運(yùn)重建的臨床獲益、短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)以及兩種血運(yùn)重建策略的利弊，尊重患者選擇意愿。未設(shè)置心外科或心外科醫(yī)師不能及時(shí)參加聯(lián)合會(huì)診的醫(yī)院，由3位以上心內(nèi)科主任或副主任醫(yī)師會(huì)診后決定治療策略。造影后即刻PCI(1Adhoe’PCI)是指冠狀動(dòng)脈造影后即刻進(jìn)行PCI治療，可減少血管入路相關(guān)的并發(fā)癥，節(jié)省住院費(fèi)用，已成為大多數(shù)病變介入治療的首選方法。許多研究表明造影后即刻PCI：和擇期PCI預(yù)后相似。也有研究顯示在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者中，造影后即刻PCI也許并不具優(yōu)勢(shì)，由心內(nèi)、外科組成團(tuán)隊(duì)共同決策治療方案顯示出較好效果。臨床推薦：1．心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)自身情況制定原則、流程，規(guī)定不適用于造影后即刻PCI患者的解剖和臨床情況。2．冠狀動(dòng)脈造影后，根據(jù)醫(yī)師技術(shù)水平和醫(yī)院綜合實(shí)力判斷，對(duì)行PCI風(fēng)險(xiǎn)高或病變復(fù)雜的患者，商請(qǐng)心外科會(huì)診，或心臟內(nèi)、外科共同協(xié)商，決定行PCI或CABG。3．無(wú)論選擇哪種血運(yùn)重建方式，必須以患者安全利益為核心，避免選擇治療風(fēng)險(xiǎn)高、遠(yuǎn)期療效差的方法。若兩種方法近、遠(yuǎn)期療效均確切安全，則參考患者經(jīng)濟(jì)狀況和意愿；若兩種方法近、遠(yuǎn)期療效均不滿意或風(fēng)險(xiǎn)高，則兩種方法都不做，接受優(yōu)化藥物治療。4．不具備心臟外科資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變要慎行造影后即刻PCI，盡可能由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心內(nèi)、外科專(zhuān)家會(huì)診后決定血運(yùn)重建策略，避免為后續(xù)治療帶來(lái)不必要的困難。5．有癥狀的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，建議對(duì)梗塞相關(guān)血管行造影后即刻PCI，盡快開(kāi)通罪犯血管。6．心源性休克的ACS患者，建議行造影后即刻PCI，開(kāi)通梗塞相關(guān)血管；罪犯血管不明確且有相應(yīng)搶救措施和輔助裝置保障時(shí)，可行造影后即刻PCI處理多處病變。7．非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE—ACS)患者，建議行早期侵入性檢查，是否行造影后即刻PCI需綜合考慮。8．穩(wěn)定型冠心病(SCAD)患者服用最佳藥物治療后仍有影響生活質(zhì)量的癥狀，且負(fù)荷檢查或冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)顯示靶血管缺血，推薦行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，由心臟團(tuán)隊(duì)討論、決定治療方案，是否行造影后即刻PCI需綜合考慮。9．需行復(fù)雜PCI技術(shù)的患者，除非已告知患者操作過(guò)程伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，且備好可能需要的輔助治療，否則不推薦造影后即刻PCI。10．?dāng)M行造影后即刻PCI的患者，還需考慮造影劑和射線劑量問(wèn)題。三、穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建策略行血運(yùn)重建前，SCAD患者需接受指南推薦的優(yōu)化藥物治療以緩解心絞痛癥狀并改善預(yù)后。存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄引起心肌缺血及一系列臨床癥狀的SCAD患者，建議行血運(yùn)重建治療(PCI或CABG)。臨床推薦：使用SYNTAX評(píng)分決定血運(yùn)重建方式。單支及雙支病變：(1)單支或雙支病變不合并前降支近段狹窄，推薦PCI，可考慮CABG；(2)單支病變合并前降支近段狹窄，CABG和PCI均可，同等推薦；(3)雙支病變合并前降支近段狹窄，CABG和PCI均可，優(yōu)先推薦CABG。2．左主干病變：(1)SYNTAX評(píng)分≤22分，CABG和PCI均可，同等推薦；(2)SYNTAX評(píng)分23～32分，CABG和PCI均可，優(yōu)先推薦CABG；(3)SYNTAX評(píng)分>32分，推薦CABG，不推薦PCI。3．三支血管病變：(1)SYNTAX評(píng)分≤22分，CABG和PCI均可，優(yōu)先推薦CABG；(2)SYNTAX評(píng)分23～32分，推薦CABG，不推薦PCI；(3)SYNTAX評(píng)分>32分，推薦CABG，不推薦PCI。單純行SYNTAX評(píng)分可能會(huì)忽視臨床因素，建議決策時(shí)同時(shí)考慮臨床因素，行SYNTAX11評(píng)分、STS評(píng)分和EuroSCOREⅡ評(píng)分。四、非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血運(yùn)重建策略NSTE—ACS是急性冠狀動(dòng)脈綜合征中最常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，粥樣硬化斑塊的破裂與糜爛是主要病理因素，在長(zhǎng)期隨訪的患者中病死率較高。該類(lèi)患者行血運(yùn)重建治療的主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。制定治療策略時(shí)應(yīng)考慮患者生活質(zhì)量、住院天數(shù)、藥物和血運(yùn)重建治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層，便于決定血運(yùn)重建治療的最佳時(shí)機(jī)。1．有創(chuàng)性治療高危適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)：極高?；颊撸?1)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；(2)頑固性心絞痛；(3)危及生命的心律失常或心臟停跳；(4)心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；(5)急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；(6)再發(fā)心電圖ST—T動(dòng)態(tài)演變，尤其伴有問(wèn)歇性ST段抬高。高危患者：(1)缺血相關(guān)的肌鈣蛋白升高或下降；(2)心電圖動(dòng)態(tài)性ST段或T波改變(癥狀相關(guān)或無(wú)癥狀性)；(2)GRACE評(píng)分>140分。中?；颊撸?1)糖尿??；(2)腎功能不全[腎小球?yàn)V過(guò)率估算值(eGFR)<60ml·rain～·1．73m2]；(3)左心室功能降低(LVEF<0．40)或慢性心力衰竭；(4)心肌梗死后早發(fā)心絞痛；(5)近期行PCI、既往行CABG；(6)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分109～140分；(7)無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。臨床推薦：基于危險(xiǎn)分層決定是否進(jìn)行侵入性檢查。(1)極高?；颊撸和扑]緊急冠狀動(dòng)脈造影(2h內(nèi))；(2)高?；颊撸和扑]早期行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略(<24h)；(3)中?；颊撸和扑]侵入策略(<72h)；(4)低?；颊撸合刃蟹乔秩诵詸z查(首選超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查)，尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用侵入策略；(5)當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)聯(lián)合討論，依據(jù)患者臨床病情、伴發(fā)病以及冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性綜合評(píng)估(可使用相應(yīng)評(píng)分評(píng)估)，制定血運(yùn)重建策略(造影后直接進(jìn)行罪犯病變PCI／多支血管PCI／CABG)；(6)對(duì)于造影后即刻PCI處理罪犯血管后仍有殘余心絞痛、惡性心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在CABG技術(shù)成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極進(jìn)行外科血運(yùn)重建干預(yù)，高?；颊弑M可能推遲至PCI后48h，再考慮CABG；(7)推薦置人新一代DES，尤其冠狀動(dòng)脈存在顯著狹窄病變者；五、急性ST段抬高心肌梗死患者血運(yùn)重建策略STEMI是冠心病中最嚴(yán)重的疾病之一，其主要病理、生理機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂形成血栓，導(dǎo)致管腔急性閉塞，血流受阻?；颊叱：喜⑿牧λソ摺盒孕穆墒С５葒?yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳。STEMI行早期(尤其是發(fā)病后2～3h內(nèi))血運(yùn)重建，盡早恢復(fù)心肌血供至關(guān)重要。臨床約50％的STEMI患者合并有多支血管病變，彌漫多支病變會(huì)降低再灌注成功率，并增加PCI不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。多支病變且無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，需行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，并由心內(nèi)、外科討論、決定治療方案。在PCI策略選擇方面，支架置人與單純球囊擴(kuò)張相比，可降低斑塊破裂、再發(fā)心肌梗死及再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血栓負(fù)荷重的患者，可選擇性地進(jìn)行血栓抽吸，防止無(wú)復(fù)流及發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，改善心肌灌注。在PCI路徑方面，對(duì)橈動(dòng)脈途徑操作經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者優(yōu)選橈動(dòng)脈路徑。對(duì)于直接PCI而言，建議只處理罪犯血管，特殊情況下同時(shí)處理非罪犯血管。臨床推薦：(1)直接PCI只處理罪犯病變(心源性休克和罪犯病變PCI后仍持續(xù)缺血除外)；(2)多支血管病變的STEMI患者，直接PCI后仍出現(xiàn)缺血癥狀時(shí)，考慮擇期非罪犯血管血運(yùn)重建治療，治療方式應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等進(jìn)行綜合評(píng)估，權(quán)衡PCI或CABG對(duì)患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)；(3)直接PCI過(guò)程中，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且罪犯血管開(kāi)通后血流達(dá)到TIMI3級(jí)，可考慮對(duì)非罪犯血管?chē)?yán)重的病變同時(shí)進(jìn)行PCI；(4)發(fā)病時(shí)間較早，存在持續(xù)缺血但梗死相關(guān)動(dòng)脈不能行PCI的患者，應(yīng)考慮急診CABG。治療時(shí)機(jī)盡可能在心肌梗死后6h以內(nèi)，否則應(yīng)盡可能推遲至心肌梗死后3～7天后，以降低圍手術(shù)期病死率；左主干、多支病變以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，等待期間可根據(jù)病情置人IABP、ECMO、左心室輔助裝置等；(5)直接PCI推薦支架置入優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張，推薦置入新一代DES優(yōu)于金屬裸支架(BMS)；(6)對(duì)于橈動(dòng)脈途徑操作經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，橈動(dòng)脈徑路優(yōu)于股動(dòng)脈徑路；(7)高血栓負(fù)荷病變患者，可考慮使用血栓抽吸治療，盡可能保證罪犯血管血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)。六、STEMI機(jī)械并發(fā)癥的外科干預(yù)策略1．STEMI急性機(jī)械并發(fā)癥的外科干預(yù)經(jīng)典的STEMI急性機(jī)械并發(fā)癥包括：心室游離壁破裂、室問(wèn)隔穿孔和乳頭肌斷裂。病理生理上，心室游離壁破裂造成急性心包壓塞；室間隔穿孔造成急性左向右分流，引起急性右心衰；乳頭肌斷裂造成急性二尖瓣反流，引起急性左心衰。臨床推薦：(1)盡管ESC／EACTS和ACC／AHA／AATS／PCNA／SCAI／STS指南均推薦對(duì)STEMI急性機(jī)械并發(fā)癥盡早實(shí)施外科手術(shù)。但并發(fā)癥發(fā)生早期急診手術(shù)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均很高。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和全身狀態(tài)權(quán)衡。左心室游離壁破裂心包壓塞的患者應(yīng)緊急手術(shù)。室問(wèn)隔穿孔和乳頭肌斷裂急性二尖瓣反流的患者，如內(nèi)科治療(包括應(yīng)用IABP、ECMO支持下)組織灌注不好、循環(huán)難維持，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)應(yīng)在心源性休克發(fā)生之前做，發(fā)生心源性休克患者的病死率明顯增加。建議患者循環(huán)狀況較穩(wěn)定的情況下，盡可能將手術(shù)延長(zhǎng)至4～6周以后。(2)手術(shù)方式建議在體外循環(huán)下完成，注意心肌保護(hù)。除了必要而可行的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建外，心室游離壁破裂需修補(bǔ)破口；室間隔穿孔STEMI急性期介入封堵的復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)大多提倡心內(nèi)補(bǔ)片技術(shù)曠置梗死區(qū)域；乳頭肌斷裂直接行二尖瓣置換，而非二尖瓣成形術(shù)。2．STEMI遠(yuǎn)期機(jī)械并發(fā)癥的外科干預(yù)STEMI遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括：缺血性二尖瓣反流(IMR)、室壁瘤(LVA)和缺血性心肌病(ICM)。臨床推薦：IMR對(duì)于重度IMR，目前的循證依據(jù)認(rèn)為必須進(jìn)行外科干預(yù)，采取二尖瓣成形或置換術(shù)同樣有效。對(duì)于合并心室基底段明顯變薄或形成室壁瘤，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>65mm的患者，優(yōu)先考慮保留腱索結(jié)構(gòu)的瓣膜置換術(shù)；反之優(yōu)先考慮限制性二尖瓣成形術(shù)。中度IMR手術(shù)指征目前尚有爭(zhēng)議，根據(jù)患者病情采取個(gè)體化治療方案。對(duì)IMR而言，經(jīng)皮導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)技術(shù)(如Mitra—Clip)尚未成熟。IMR干預(yù)同時(shí)行CABG是必要的。(2)LVA經(jīng)典定義為梗死區(qū)域纖維瘢痕化的心室壁向外膨出，呈現(xiàn)收縮期矛盾或反常運(yùn)動(dòng)。室壁瘤的手術(shù)指征：巨大室壁瘤(>50mm)、室壁瘤(<50mm)合并EF下降、室性心律失常、左心室附壁血栓、需同期行CABG血運(yùn)重建。外科技術(shù)包括：經(jīng)典的心室內(nèi)補(bǔ)片術(shù)(Dor法)、線性切除術(shù)縫閉術(shù)。經(jīng)皮導(dǎo)管左心室重建技術(shù)(如Parachute)目前發(fā)展中，病例數(shù)量較少，有待進(jìn)一步的循證依據(jù)驗(yàn)證。(3)ICM定義為心室擴(kuò)張、心室壁收縮活動(dòng)減弱或消失，導(dǎo)致LVEF<0.35。目前的循證依據(jù)提示，無(wú)論是否存在存活心肌，CABG對(duì)此類(lèi)患者都有生存獲益。外科左心室重建術(shù)(SVR)理念是恢復(fù)左心室的形態(tài)和容積，盡管尚存一定爭(zhēng)議，目前推薦的手術(shù)指征包括：心室節(jié)段運(yùn)動(dòng)異?；蛳娣e>35％，左心室收縮末容積指數(shù)(LVESVI)>60ml／m2。既往研究推薦的SVR理想的手術(shù)效果標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后LVESVI<70ml／m2或減少30％以上。七、再次血運(yùn)重建治療策略1．CABG術(shù)后早期缺血和移植血管失敗CABG早期心肌梗死發(fā)生比例約4．5％，主要原因?yàn)殪o脈移植血管血栓、動(dòng)脈移植血管痙攣以及未行血運(yùn)重建的自然冠狀動(dòng)脈閉塞。臨床可表現(xiàn)為新發(fā)Q波、室性心律失常、心肌損傷標(biāo)志物的異常升高、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，甚至血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，推薦心臟團(tuán)隊(duì)討論決定是否盡快行冠狀動(dòng)脈造影檢查或直接開(kāi)胸探查，明確缺血原因并指導(dǎo)治療。臨床推薦：(1)CABG術(shù)后發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，推薦行冠狀動(dòng)脈造影檢查或直接開(kāi)胸探查；(2)建議心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會(huì)診，依據(jù)血運(yùn)重建的可行性、缺血面積、伴發(fā)疾病和臨床情況，綜合評(píng)估，制定決策；(3)CABG后出現(xiàn)早期缺血的患者，如技術(shù)可行應(yīng)考慮PCI，優(yōu)于再次CABG；(4)進(jìn)行PCI應(yīng)考慮優(yōu)先開(kāi)通自身冠狀動(dòng)脈血管或乳內(nèi)動(dòng)脈移植血管，而非干預(yù)閉塞或病變嚴(yán)重的大隱靜脈移植血管病變。2．CABG術(shù)后原位血管病變進(jìn)展和晚期移植血管功能障礙CABG術(shù)后再次出現(xiàn)缺血表現(xiàn)主要由原位血管病變進(jìn)展或移植血管新生病變所致。只有藥物治療后仍有明顯心肌缺血的患者才考慮再次血運(yùn)重建。有CABG史的患者行PCI，其早、晚期預(yù)后均劣于無(wú)CABG史的患者。再次CABG患者的病死率是首次CABG的2～4倍。在血運(yùn)重建選擇上，推薦優(yōu)先考慮PCI，其次為CABG。臨床推薦：藥物治療后仍出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或廣泛心肌缺血的患者，如技術(shù)可行，可再次進(jìn)行血運(yùn)重建治療；(2)再次血運(yùn)重建首選PCI；(3)首選CABG的原位血管進(jìn)行PCI；(4)病變和解剖結(jié)構(gòu)不適合進(jìn)行PCI的患者，可考慮再次CABG；(5)再次CABG適用于嚴(yán)重左主干、類(lèi)似左主干病變、嚴(yán)重三支血管病變(尤其是多支自身血管完全閉塞)、閉塞的移植血管(尤其是乳內(nèi)動(dòng)脈閉塞)、左心室功能減退等情況；(6)再次行CABG者，首次CABG未使用乳內(nèi)動(dòng)脈者，移植血管首選乳內(nèi)動(dòng)脈；(7)乳內(nèi)動(dòng)脈移植血管通暢，其它部位冠狀動(dòng)脈解剖合適且有缺血表現(xiàn)者，可考慮PCI；(8)大隱靜脈移植血管行PCI者，推薦使用DES及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。3．支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄伴有心絞痛或缺血證據(jù)的患者應(yīng)再次血運(yùn)重建。根據(jù)再狹窄支架的類(lèi)型(金屬裸支架／藥物涂層支架)、病變性質(zhì)(局部再狹窄／彌漫再狹窄)與再狹窄血管解剖特點(diǎn)，進(jìn)行綜合評(píng)估。臨床推薦：(1)綜合評(píng)估再狹窄病變，如技術(shù)可行，可首先考慮再次行PCI，但前降支再狹窄者應(yīng)慎重；(2)再次PCI推薦使用DES(BMS或DES內(nèi)再狹窄)或藥物洗脫球囊；(3)狹窄部位已覆蓋兩層或以上支架時(shí)，再次PCI推薦藥物洗脫球囊(BMS或DES內(nèi)再狹窄)，不推薦再次置人支架；(4)為明確發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的病因，可行血管內(nèi)超聲(IVUS)和或光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查；(5)反復(fù)發(fā)生的彌漫性支架內(nèi)再狹窄，尤其合并多支血管病變、閉塞病變或前降支反復(fù)再狹窄時(shí)，應(yīng)考慮直接行CABG。4．支架血栓發(fā)生支架血栓往往會(huì)導(dǎo)致大面積的心肌梗死，病死率高達(dá)45％。臨床推薦：(1)發(fā)生支架血栓后，立即行冠狀動(dòng)脈造影檢查；(2)推薦急診PCI再通血管，恢復(fù)心肌灌注，球囊擴(kuò)張或重新置入支架，必要時(shí)給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療；(3)為查明血栓的發(fā)生機(jī)制，推薦進(jìn)行IVUS和或OCT檢查；(4)推薦檢測(cè)血小板功能、了解有無(wú)高殘余血小板反應(yīng)性，調(diào)整抗血小板治療；(5)推薦使用強(qiáng)效的P2Y12抑制劑(普拉格雷或替格瑞洛)；(6)高血栓負(fù)荷患者可考慮應(yīng)用血栓抽吸和或靜脈持續(xù)輸注GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑48h；(7)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。5．PCI不成功包括(1)PCI未能順利完成，常見(jiàn)于CTO病變介入失敗，此時(shí)應(yīng)由心內(nèi)、外科團(tuán)隊(duì)綜合考慮下一步治療；(2)PCI出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度對(duì)癥處理。臨床推薦：(1)PCI未能順利完成時(shí)(如CTO病變介入失敗)，應(yīng)由心內(nèi)、外科團(tuán)隊(duì)綜合考慮下一步治療策略，選擇CABG、藥物治療或轉(zhuǎn)診有經(jīng)驗(yàn)的中心再次介入治療；(2)PCI出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，介入可及時(shí)處理的并發(fā)癥(如冠狀動(dòng)脈穿孔、心包壓塞等)應(yīng)及時(shí)介入處理；介入處理困難時(shí)立即行心外科手術(shù)，保證患者生命安全；(3)PCI不成功導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征、生命體征不穩(wěn)定或PCI相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥者，推薦心外科醫(yī)師立即介入，由心臟團(tuán)隊(duì)制定治療方案。八、其他復(fù)雜病變血運(yùn)重建策略1．雜交手術(shù)是將PCI和CABG聯(lián)合起來(lái)的一種新的治療方式，使用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)前降支行CABG，其余血管行PCI，兩種手術(shù)可在擁有介入設(shè)備的手術(shù)室同期進(jìn)行，也可分期、獨(dú)立進(jìn)行。臨床推薦：(1)特定患者可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行雜交手術(shù)；(2)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選一站式雜交手術(shù)治療；(3)內(nèi)、外科治療順序，穩(wěn)定型冠心病患者先CABG后PCI，ACS患者先PCI后CABG；(4)建議PCI使用新一代DES，CABG使用左乳內(nèi)動(dòng)脈。2．冠狀動(dòng)脈鈣化病變CTA、IVUS、OCT等檢查對(duì)鈣化病變均具較好的敏感性和特異性。臨床推薦：(1)冠狀動(dòng)脈造影后行IVUS評(píng)價(jià)鈣化病變，決定治療策略；(2)輕、中度鈣化病變的介入治療，推薦常規(guī)PCI，必要時(shí)使用切割球囊；(3)重度鈣化病變的介入治療，推薦使用斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合DES置人；(4)嚴(yán)重鈣化病變，常規(guī)PCI困難或IVUS顯示為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的鈣化病變(鈣化范圍大于180。)，同時(shí)合并下列情況時(shí)，應(yīng)選擇CABG：①血栓性或潰瘍性病變；②嚴(yán)重的成角病變>60。，尤其成角>90。；③有明顯內(nèi)膜撕裂的病變；④彌漫性病變，長(zhǎng)度>25mm；⑤嚴(yán)重左心功能降低者；⑥導(dǎo)絲不能通過(guò)的慢性完全閉塞性嚴(yán)重鈣化病變。3．慢性完全閉塞病變CTO為大于3個(gè)月的血管完全閉塞。疑診冠心病的患者約1／3造影時(shí)可見(jiàn)≥1條冠狀動(dòng)脈發(fā)生CTO病變。CTO血運(yùn)重建策略應(yīng)綜合考慮：(1)CTO病變的功能學(xué)意義；(2)CTO病變J-score評(píng)分，即介入方法開(kāi)通的難易程度；(3)是否合并其他支血管的病變，以及心功能情況；(4)STS評(píng)分，患者是否存在外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)。臨床推薦：(1)單純的末梢血管、小的分支血管無(wú)需行血運(yùn)重建；(2)CTO血管所支配的區(qū)域心肌已壞死者，無(wú)需血運(yùn)重建；(3)J-score評(píng)分≥2分，同時(shí)合并多支血管病變者，優(yōu)先考慮CABG；(4)J-score評(píng)分<2分的孤立性CTO病變優(yōu)先考慮PCI；(5)Syntax評(píng)分>33分，或SYNTAXⅡ評(píng)分PCI風(fēng)險(xiǎn)高于CABG的CTO病變，應(yīng)考慮CABG；(6)支架內(nèi)彌漫性閉塞病變者首選CABG，局限性閉塞病變可考慮PCI；(7)前降支CTO病變長(zhǎng)度≥20mm優(yōu)先考慮CABG；(8)STS評(píng)分>10％者優(yōu)先考慮PCI；(9)既往有開(kāi)胸手術(shù)史、胸部外傷史和放射治療者，即使STS評(píng)分為低中危，也應(yīng)優(yōu)先考慮PCI；(10)CTO病變合并需處理的瓣膜性心臟病者，優(yōu)先考慮CABG；(11)CTO病變的PCI治療應(yīng)在有豐富經(jīng)驗(yàn)且備、器材齊全的中心進(jìn)行；(12)前降支CTO病變難以介入處理，同時(shí)合并其他血管簡(jiǎn)單病變時(shí)，可考慮雜交手術(shù)。九、特殊患者的血運(yùn)重建策略1．糖尿病合并糖尿病的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈病變往往較復(fù)雜，多支血管病變、彌漫性病變、小血管病變等較常見(jiàn)。糖尿病患者無(wú)論選擇哪種血運(yùn)重建方式(PCI或CABG)，其術(shù)后腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于非糖尿病患者。因此對(duì)于合并糖尿病的冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變患者，尤其合并多支血管病變的患者，建議心臟內(nèi)、外科聯(lián)合制定血運(yùn)重建策略。對(duì)于糖尿病合并多支血管病變的患者(三支病變、兩支病變合并前降支近端病變)，推薦CABG(尤其是乳內(nèi)動(dòng)脈可用于前降支時(shí))。合并左主干病變的擇期患者，PCI和CABG的1～2年預(yù)后相似，但PCI患者再次血運(yùn)重建比例高。臨床推薦：(1)合并糖尿病的STEMI患者，推薦在時(shí)問(wèn)窗內(nèi)直接行PCI，優(yōu)于溶栓治療；(2)合并糖尿病的NSTE—ACS患者，推薦早期有創(chuàng)性治療，優(yōu)于藥物保守治療；(3)合并糖尿病的SCAD患者，若存在多支冠狀動(dòng)脈血管病變和或證據(jù)顯示的缺血，則推薦進(jìn)行血運(yùn)重建治療，優(yōu)于藥物保守治療；(4)合并糖尿病的SCAD患者，若存在多支血管病變且預(yù)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受，推薦CABG，優(yōu)于PCI；(5)合并糖尿病的SCAD患者，若存在多支血管病且SYNTAX評(píng)分≤22分或SYNTAXⅡ評(píng)分CABG風(fēng)險(xiǎn)高于PCI，推薦PCI；(6)糖尿病患者的PCI，推薦使用新一代DES，優(yōu)于BMS；(7)糖尿病年輕患者的CABG，若考慮雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈為移植血管，推薦采用骨骼化游離技術(shù)，降低胸骨愈合不良并發(fā)癥。2．中度或重度慢性腎臟病(CKD)合并CKD的復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，尤其合并多支血管病變，進(jìn)行血運(yùn)重建患者的生存率高于藥物治療。合并CKD的ACS患者，早期血運(yùn)重建的近、遠(yuǎn)期生存率均優(yōu)于藥物治療。臨床推薦：(1)多支血管病變以及有癥狀和或缺血，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受且預(yù)期壽命>1年者，推薦CABG，優(yōu)于PCI；(2)多支血管病變以及有癥狀和或缺血，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)期壽命不足1年，推薦PCI，優(yōu)于CABG；(3)冠狀動(dòng)脈造影后CABG時(shí)間的選擇，應(yīng)延遲至造影劑對(duì)腎功能影響消失后進(jìn)行；(4)推薦心臟不停跳CABG(OPCABG)，而非經(jīng)典的停跳CABG；(5)推薦新一代DES，優(yōu)于BMS。3．慢性心力衰竭缺血性心臟病是導(dǎo)致慢性心力衰竭的首位病因。在最佳藥物治療基礎(chǔ)上，血運(yùn)重建是緩解該類(lèi)患者癥狀或延長(zhǎng)生存的重要手段。對(duì)于冠狀動(dòng)脈解剖合適且有存活心肌的患者，推薦心肌血運(yùn)重建治療。缺血性心力衰竭的血運(yùn)重建首選CABG，有利于通過(guò)完全再血管化恢復(fù)缺血或冬眠的心肌功能。臨床推薦：(1)臨床有心絞痛癥狀，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)轱@著的左主干、類(lèi)左主干或累及左前降支近端的三支病變，遠(yuǎn)端靶血管條件許可，推薦CABG；(2)臨床無(wú)心絞痛癥狀，但有慢性心力衰竭表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)轱@著的左主干、類(lèi)左主干或累及左前降支近端的三支病變，遠(yuǎn)端靶血管條件許可，若有存活心肌存在，推薦CABG；(3)以上兩種條件下，若患者存在外科手術(shù)禁忌或STS等評(píng)分為外科手術(shù)高危，或患者拒絕外科手術(shù)，且冠狀動(dòng)脈解剖適合，可考慮PCI；(4)缺血性心力衰竭合并左心室擴(kuò)張的患者(LVESVI>60ml／m2)，如存在破裂風(fēng)險(xiǎn)、左心室血栓或惡性室性心律失常等情況，推薦CABG同期行左心室成形術(shù)；(5)臨床有心絞痛或心力衰竭癥狀，但冠狀動(dòng)脈解剖無(wú)法行CABG或PCI治療，無(wú)論是否存在存活心肌，推薦最佳內(nèi)科藥物治療；(6)終末期缺血性心力衰竭患者(心衰臨床分期為D段，LVEF≤0．30)，冠狀動(dòng)脈解剖無(wú)法行血運(yùn)重建，全身狀況無(wú)法耐受最佳藥物治療，推薦心臟移植治療。4．腦血管病泛指腦部血管的各種疾病引起腦組織缺血或出血性意外，包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動(dòng)脈炎、腦動(dòng)脈損傷、腦動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦動(dòng)靜脈瘺等。多項(xiàng)研究顯示，CABG患者圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著高于PCI，累及顱內(nèi)及顱外血管的動(dòng)脈粥樣硬化疾病、既往卒中及主動(dòng)脈粥樣硬化疾病均可顯著增加CABG圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)。合并頸動(dòng)脈狹窄的CABG患者圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)與頸動(dòng)脈狹窄程度及患者6個(gè)月內(nèi)卒中和或短暫性腦缺血發(fā)作病史相關(guān)。臨床推薦：(1)8周內(nèi)腦血管意外患者，無(wú)外科手術(shù)支持情況下，不適合行PCI；(2)腦血管意外患者，CABG應(yīng)推遲6～8周后進(jìn)行，推薦OPCABG；(3)既往發(fā)生卒中短暫性腦缺血發(fā)作或存在頸動(dòng)脈雜音的患者，建議CABG前行多普勒超聲篩查；多支血管病變的冠狀動(dòng)脈疾病、周?chē)芗膊』蚰挲g>70歲的患者應(yīng)考慮行多普勒超聲檢查；超聲顯示頸動(dòng)脈狹窄>70％，且擬行心肌血運(yùn)重建治療的患者，應(yīng)考慮MRI／MRS(磁敏感成像)、CT或數(shù)字減影血管造影；近期無(wú)卒中／短暫性腦缺血發(fā)作需行緊急CABG的不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病的患者，不建議篩查頸動(dòng)脈狹窄；(4)擬行CABG患者的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架術(shù))需由有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)施行：該團(tuán)隊(duì)手術(shù)30天病死／卒中發(fā)生率在既往無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者中<3％，在既往有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者中<6％，推薦多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家)進(jìn)行個(gè)體化討論，手術(shù)時(shí)機(jī)由當(dāng)?shù)貙?zhuān)家結(jié)合患者臨床表現(xiàn)決定，首要解決最重要癥狀；(5)6個(gè)月內(nèi)有卒中／短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者，頸動(dòng)脈狹窄79％～99％建議行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建，頸動(dòng)脈狹窄50％～69％需根據(jù)個(gè)體因素及臨床表現(xiàn)綜合考慮；6個(gè)月內(nèi)無(wú)卒中／短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者，雙側(cè)或單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70％～99％且對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，以及頸動(dòng)脈狹窄70％～99％且既往有同側(cè)無(wú)癥狀性腦梗塞的男性患者，可考慮行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建；(6)擬行CABG患者頸動(dòng)脈血運(yùn)重建方式應(yīng)根據(jù)患者并發(fā)癥、大動(dòng)脈解剖情況、CABG緊急性及當(dāng)?shù)貙?zhuān)家意見(jiàn)綜合決定，術(shù)前、后均需服用阿司匹林，頸動(dòng)脈支架術(shù)后的患者服用阿司匹林和氯吡格雷至少1個(gè)月。以下情況應(yīng)考慮頸動(dòng)脈支架術(shù)：放療后或手術(shù)后狹窄，肥胖、近端瘤頸解剖不良、氣管切開(kāi)術(shù)、喉頭麻痹，頸動(dòng)脈多層面狹窄或頸內(nèi)動(dòng)脈上游狹窄，合并頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)嚴(yán)重禁忌證；(7)CABG與頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的先后順序及技術(shù)應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)和神經(jīng)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的狹窄程度、發(fā)生心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)、以及相應(yīng)治療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)等因素討論決定，CABG同期行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫并不增加手術(shù)死亡和腦卒中發(fā)生比例。瓣膜性心臟病初始表現(xiàn)為冠心病癥狀需要血運(yùn)重建的患者通常合并不同程度的瓣膜疾病，包括二尖瓣關(guān)閉不全(MR)及主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等。其中同時(shí)合并MR者達(dá)50％，即使中度MR也會(huì)降低患者遠(yuǎn)期生存率。合并瓣膜病的血運(yùn)重建建議首選CABG；部分手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮雜交手術(shù)或心臟團(tuán)隊(duì)共同決策。臨床推薦：(1)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(IMI)，若中度以下且左心室內(nèi)徑正常范圍，推薦單純行血運(yùn)重建(根據(jù)指南行PCI或CABG)。中一重度或有瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)病理性改變者(如瓣葉脫垂或腱索、乳頭斷裂等)，推薦行CABG+二尖瓣成形術(shù)(MVP)或二尖瓣置換術(shù)(MVR)。嚴(yán)重左心功能不全(LVEF≤0．35)或合并其他器官嚴(yán)重?fù)p害、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，可考慮雜交手術(shù)；先行PCI對(duì)主要病變血管重建血運(yùn)，部分改善左心功能及乳頭肌功能，之后若IMI持續(xù)存在并損害心功能，則分期行二尖瓣手術(shù)；(2)合并主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的患者，中度以上首選CABG，同時(shí)行主動(dòng)脈瓣置換。左心功能?chē)?yán)重?fù)p害同時(shí)合并輕一中度關(guān)閉不全，血運(yùn)重建(PCI或CABG)圍手術(shù)期需IABP的可能性大，建議CABG+主動(dòng)脈瓣成形術(shù)(AVP)。十、血運(yùn)重建的抗栓治療策略(一)抗血小板治療抗血小板治療是減少冠心病患者再發(fā)事件和死亡的重要措施之一。目前，國(guó)內(nèi)常用的抗血小板藥物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及靜脈注射替羅非班。其中，替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)，其良好的療效及安全性已在中國(guó)人群中得到證實(shí)。推薦根據(jù)患者GRACE缺血評(píng)分及CRUSADE出血評(píng)分進(jìn)行個(gè)體化治療。臨床推薦：1．阿司匹林(1)所有無(wú)阿司匹林禁忌證的患者PCI術(shù)前應(yīng)給予阿司匹林負(fù)荷劑量100～300mg，并以100mg／天長(zhǎng)期維持；(2)推薦PCI術(shù)后由雙聯(lián)改為單藥抗血小板治療的患者，長(zhǎng)期給予阿司匹林100mg／天維持，若患者對(duì)阿司匹林不耐受或過(guò)敏，可給予氯吡格雷75mg／天替代；(3)CABG術(shù)前和術(shù)后6h內(nèi)應(yīng)給予阿司匹林100mg／天，并長(zhǎng)期維持，不需停藥，以減少移植血管閉塞和不良心臟事件，若患者對(duì)阿司匹林不耐受或過(guò)敏，可給予氯吡格雷75mg／天替代；(4)CABG術(shù)后行單藥抗血小板治療時(shí)，若存在阿司匹林抵抗，可考慮長(zhǎng)期給予高劑量的阿司匹林300mg／天，但其相關(guān)獲益尚未明確。2．氯吡格雷(1)ACS患者，無(wú)替格瑞洛或替格瑞洛存在禁忌證的情況下，推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上增加氯吡格雷600mg的負(fù)荷劑量，并以75mg／天維持至少12個(gè)月。(2)ACS患者在阿司匹林的基礎(chǔ)上再加用一種P2Y12受體拮抗劑治療，并至少維持12個(gè)月，除非存在禁忌證(如出血風(fēng)險(xiǎn)較高)；而對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高，出血風(fēng)險(xiǎn)低NSTE—ACS的患者，可考慮雙聯(lián)抗血小板維持時(shí)間>12個(gè)月；(3)對(duì)于已知冠狀動(dòng)脈病變且決定行擇期PCI的SCAD患者，可給予氯吡格雷預(yù)處理，術(shù)前6h以上PCI者給予300～600mg，術(shù)前2～6h者給予600mg；長(zhǎng)期服用氯吡格雷75mg／天的SCAD患者，一旦確定行PCI，可給予新的300～600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量；(4)置人BMS的患者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)至少4周；置入BMS或PTCA的患者，若計(jì)劃行擇期非心外科手術(shù)，術(shù)后給予DAPT4～6周，若因高出血風(fēng)險(xiǎn)，不能耐受12個(gè)月DAPT，或12個(gè)月內(nèi)可能中斷DAPT，術(shù)后給予DAPT4～6周；(5)置入DES的患者術(shù)后至少接受6個(gè)月DAPT。缺血高危、出血低危的患者DAPT可維持6個(gè)月以上，出血高?；颊撸煽s短DAPT時(shí)間(<6個(gè)月)。需接受不能推遲的非心外科手術(shù)或同時(shí)接受口服抗凝劑治療的患者，可給予DAPTl～3個(gè)月；(6)OPCABG術(shù)后患者，可給予阿司匹林100mg／天聯(lián)合氯吡格雷75mg／天，雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月；(7)近期無(wú)ACS的患者，體外循環(huán)CABG術(shù)后可考慮給予阿司匹林100mg／天聯(lián)合氯吡格雷75mg／天，雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月。3．替格瑞洛(1)STEMI患者和中～高危缺血風(fēng)險(xiǎn)(如肌鈣蛋白升高)的NSTE．ACS患者，若無(wú)替格瑞洛禁忌證(包括已給予氯吡格雷的患者)，建議首選給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，并長(zhǎng)期以90mg、2次／天維持；(2)需早期行PCI的NSTE．ACS患者，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷；(3)已知冠狀動(dòng)脈病變且決定行擇期PCI的SACD患者，可考慮給予替格瑞洛180mg預(yù)處理，替代氯吡格雷預(yù)處理；(4)ACS患者，CABG術(shù)后可給予阿司匹林100mg／天聯(lián)合替格瑞洛90mg、2次／天(優(yōu)于氯毗格雷)；(5)接受P2Y12抑制劑治療且需行非急診手術(shù)(包括CABG)的患者，術(shù)前應(yīng)至少停用替格瑞洛或氯吡格雷5天，術(shù)后安全的情況下盡快恢復(fù)替格瑞洛或氯吡格雷治療。GP11b／Ⅲa受體拮抗劑(1)PCI術(shù)中發(fā)生緊急情況(無(wú)復(fù)流或發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥)的患者，可考慮使用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑；(2)行直接PCI的高危STEMI患者，可考慮使用GPlIb／Ⅲa受體拮抗劑；(3)未知冠狀動(dòng)脈病變的NSTE—ACS患者，不推薦術(shù)前使用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。(二)抗凝治療目前國(guó)內(nèi)常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素(依諾肝素、磺達(dá)肝癸鈉)和比伐盧定。PCI術(shù)中均應(yīng)抗凝治療，抗凝治療也是減少冠心病患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一。推薦根據(jù)患者GRACE缺血評(píng)分及CRUSADE出血評(píng)分進(jìn)行個(gè)體化治療。臨床推薦：1．普通肝素(1)ACS患者，PCI術(shù)中在抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用抗凝治療，并根據(jù)缺血、出血風(fēng)險(xiǎn)以及藥物安全有效性選擇抗凝藥物；(2)ACS患者，PCI開(kāi)始時(shí)，未使用其他抗凝劑的患者可一次性靜脈注射普通肝素70～100U／kg，合用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗時(shí)一次性靜脈注射50-70U／kg，其后可在ACT監(jiān)測(cè)下追加肝素(ACT>=225S)；(3)SCAD患者，PCI術(shù)中可應(yīng)用普通肝素70～100U／kg，如有肝素誘導(dǎo)血小板減少，可使用比伐盧定(一次性注射0．75mg／kg，隨后1．75mg/kg/h維持至術(shù)后4h)。2．低分子肝素(1)NSTE—ACS患者，若PCI術(shù)前行皮下依諾肝素預(yù)處理，則PCI術(shù)中應(yīng)考慮繼續(xù)使用依諾肝素；(2)NSTE—ACS患者，若PCI術(shù)前應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉治療(2．5mg／天)，則在PCI術(shù)中一次性注射普通肝素85U／kg或60U／kg(合用GPI時(shí))；(3)SCAD患者，可給予依諾肝素0．5mg／kg靜脈注射。3．比伐盧定推薦STEMI患者、NSTE—ACS患者(作為普通肝素合用GPI的替代治療)及高出血風(fēng)險(xiǎn)的SCAD患者使用比伐盧定(一次性注射0．75mg／kg，