腫瘤放射物理學-物理師資料-7.4-腔內照射劑量學

婦科宮頸癌的治療（療效顯著）

腔內照射宮頸癌的范圍應包括宮頸、宮體及宮旁組織，而盆壁兩側用外照射。

宮頸癌腔內照射方法采用兩組放射源施源器：一是直接植入宮腔內，稱為宮腔管；另一是植入陰道內，緊貼在宮頸部，稱為陰道容器。

第四節(jié)腔內照射劑量學

從治療方式和施源器的不同物理特點(包括源的強度、幾何分布和劑量計算方法等)，腔內照射的經典方法基本分為三大劑量學系統:

斯德哥爾摩系統(Stockholmsystem)

巴黎系統(Parissystem)

曼徹斯特系統(Manchestersystem)。一、腔內照射的經典方法宮頸管

內為串接的鐳-226放射源，強度約為53-88mgRa。陰道容器

為平的或彎曲的源盒，總強度約為60～80mgRa。

典型的治療模式

共照射2-3次，間隔約3周，每次治療時間27～30h。經改進，使用更高強度的放射源，每次治療時間縮短為10-18h。斯德哥爾摩系統的特點:

使用較高強度的放射源，分次照射。通常所用的鐳源活性長度為1.6cm,強度為6～10mgRa/cm。所有源的總強度約為40～70mgRa，且宮腔與陰道源的強度之比平均為1(變化范圍0.66～1.5之間)。治療模式總治療時間延續(xù)6～8d。經改進，治療持續(xù)時間約為3d。巴黎系統的特點:低強度放射源連續(xù)照射。宮腔管內同樣為串接的鐳-226放射源陰道源為3個獨立的容器，其中兩側陰道源緊貼在兩側的穹窿，中間的正對著宮頸口。典型的應用方式為：宮腔管的強度為20-35mgRa，陰道卵形容器的強度為15-25mgRa。該系統強調：①陰道源的分布要盡量寬；②宮腔及陰道源強度為不同的比例；③對某些特定點的劑量要準確。曼徹斯特系統:基于巴黎系統發(fā)展起來的。根據宮腔的不同深度和陰道的大小，分為長、中、短三種宮腔管和大、中、小三種尺寸的陰道卵形容器。特定點

(A點和B點)A點宮頸口上2cm，宮腔軸線旁2cm的位置，B點過A點橫截面并距宮腔軸線旁5cm的位置。治療方式為分兩次照射，每次約72h，間隔一星期，總的照射時間約140h，A點“劑量”(照射量)為8000R。至今A、B點的概念仍然被廣泛應用。

“點”劑量(即A、B點)計算方法對于綜合評價某一技術的特點是有益而方便的，但對于具體患者，要了解其體內的劑量分布，僅用個別點劑量數據來去示是不夠的。隨著后裝技術的發(fā)展和計算機在腔內照射領域的應用，使得快速而準確了解每個患者腔內照射的劑量分布成為可能，正是基于這些考慮，ICRU發(fā)布了第38號報告，對婦科腔內照射劑量學的有關概念，作了詳細的論述和介紹。二、腔內照射的ICRU方法

上述宮頸癌治療的各個系統，為眾多放療中心采用，并根據各自的特點，不斷有所改進和發(fā)展。但長期以來還是限于點劑量計算方法。

外照射要求整個靶區(qū)內的劑量變化不超過±5％，靶區(qū)外的劑量迅速跌落。腔內照射鄰近放射源附近的劑量最大，而隨離放射源距離的增加劑量持續(xù)下降。(一)腔內照射的劑量模式

顯示60Coγ射線4野照射盆腔，靶區(qū)的邊界由重密線表示。整個治療區(qū)域內劑量分布均勻，邊緣劑量跌落較快。圖7－14（a）外照射劑量分布

劑量梯度變化較大，治療區(qū)域的大小不能簡單地由某一條等劑量曲線來規(guī)定。因此臨床醫(yī)生必須以特定的劑量水平，來判斷治療區(qū)所應該接受的劑量。圖7－14（b）典型的腔內照射劑量分布兩種劑量模式比較：（都以宮旁2cm處劑量歸一化。）

在治療區(qū)邊緣的劑量梯度，兩種方式相似；

在治療區(qū)以內以及正常組織所接受的劑量，兩種劑量模式有很大不同。因此，腔內照射的劑量學模式與外照射有區(qū)別。圖7－14（c）橫向劑量分布實線為圖（a）沿3，4照射野中心軸的劑量分布，虛線為腔內照射劑量分布，斜線部分（2cm寬）為高劑量梯度變化區(qū)。腔內照射的劑量學模式，除像外照射那樣定義靶區(qū)、治療區(qū)等以外，ICRU建議還需根據臨床治療要求，定義參考區(qū)(referencevolume)由參考等劑量線面所包括的范圍。處方劑量所在的等劑量線面。

根據經典低劑量率的治療經驗，宮頸癌治療參考劑量值為60Gy。在內外照射合并治療時，腔內照射的參考劑量值，不應包括外照射的貢獻。

如：全盆腔外照射20Gy，則腔內照射參考劑量值應為60Gy減去20Gy，等于40Gy。

如果采用中、高劑量率治療，對該值應考慮不同時間－劑量因子的影響。另外治療區(qū)的劑量值，可與參考劑量值相等，也可能有區(qū)別。腔內照射宮頸癌的參考區(qū)包括宮體的大部分、整個宮頸、宮旁組織和陰道上三分之一部分。具體大小，視患者情況確定。參考區(qū)的提出和定義是現代腔內照射劑量學的進展。曼徹斯特系統的“點”劑量模式與參考等劑量區(qū)模式的比較按照“點”劑量模式的A點確定治療劑量，圖(a)中較大體積的宮體，劑量不足，圖(b)中較小體積的宮體，劑量過高。說明僅以個別點的劑量來描述宮頸癌的腔內照射顯得粗糙，不能實施個體化治療。既要滿足臨床治療的需要，也要利于資料的積累以及不同治療中心之間的交流。(二)腔內照射的劑量學描述

治療技術的描述

放射源的強度

參考區(qū)的定義

參考點劑量按ICRU系統，劑量學的描述包括：如宮腔源的曲率(或無)、與陰道源的連結方式(固定或分離)、陰道源的排列方式、源的形狀以及屏蔽材料(或無)。1、治療技術的描述放射源如使用步進源，需說明源的運動類型、間距、駐留時間、總長度等。施源器強度、形狀及濾過材料等類型該值正比于患者所接受的積分劑量。同時也可以作為工作人員的輻射防護指數，特別是對接受低劑量率長時間照射患者的護理人員，尤為重要。2、總參考空氣比釋動能所有放射源(包括宮腔和陰道源)的參考空氣比釋動能率與照射時間的乘積之和。宮頸癌患者的腔內照射，在宮腔源和陰道源合并使用、或宮腔源在宮頸處有較大的劑量份額時，宮頸的劑量一般約為2倍的參考劑量值（如圖）參考區(qū)是一沿宮腔源長軸分布的梨形體，對其描述往往從三個方向考慮。3、參考區(qū)的描述高度(dh):過宮腔源縱軸線的冠狀面，沿其長軸方向的最大長度；寬度(dw)：與上相同平面，垂直于宮腔源方向的最大長度厚度(dt)：過宮腔縱軸線的矢狀面，垂直于宮腔源方向的最大長度

宮頸癌腔內照射，參考點是指相關的重要器官和盆腔淋巴引流區(qū)。相對重要器官的參考點劑量主要為膀胱和直腸的劑量。4、參考點劑量

如圖，沿膀胱中心與陰道容器連線、過膀胱后表面一點為膀胱受量的參考點。宮腔源后端點(或陰道源中心)與陰道后壁的垂直線、距陰道后壁5mm的位置為直腸受量參考點。淋巴引流區(qū)的劑量參考點：左右腹主動脈旁(L.PR,R.PR)、骶髂聯合旁(L.COM,R.COM)、骶骨外(L.EXT,R.EXT)

盆壁劑量參考點，如圖所示。其中的符號表示左右盆