《病歷書寫與臨床思維培訓(xùn)教程》湘雅醫(yī)院39-醫(yī)藥保健

病歷書寫

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院概述定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情開展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述概述病歷書寫的根本要求完整病歷的格式〔一〕

〔24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫〕一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史表達者可靠程度完整病歷的格式〔二〕

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式〔三〕體格檢查專科情況實驗室及特殊檢查〔主要的陽性及陰性結(jié)果〕摘要初步診斷:1．2．醫(yī)師簽名：

主訴〔一〕定義：患者就診的主要病癥或體征+持續(xù)的時間〔起病到就診的時間〕。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大〔甲狀腺〕、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振主訴〔二〕主訴〔三〕特殊情況：〔1〕病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫〔發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周〕〔2〕白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院〔3〕患者如無病癥，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年?，F(xiàn)病史〔一〕是病史中的主體局部。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、開展、衍變及診療的經(jīng)過。現(xiàn)病史〔二〕1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要病癥的系統(tǒng)描述〔病癥特點〕：包括病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素?，F(xiàn)病史〔三〕〔1〕部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎〔2〕性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛〔3〕持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇〔4〕緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解現(xiàn)病史〔四〕4、病情開展與演變〔1〕好轉(zhuǎn)：通過治療后〔2〕間歇性〔時好時壞〕—如潰瘍病、活動期有病癥，愈合期無病癥〔3〕逐漸加重〔4〕加劇：①如肺結(jié)核〔慢性〕→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。現(xiàn)病史〔五〕5、伴隨病癥：主要病癥的同時又出現(xiàn)其他病癥，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。〔1〕腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎〔飲食不潔或誤食等〕〔2〕腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢〔3〕急性上腹痛，假設(shè)伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨病癥，實際上沒有出現(xiàn)〔如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血〕這種沒有出現(xiàn)的病癥，稱為陰性病癥〔可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的病癥〕往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述?，F(xiàn)病史〔六〕6、診療經(jīng)過：〔1〕病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？〔2〕作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反響。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭l(fā)熱等不能放在此處描述

既往史

系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人〔配偶〕健康情況

3．月經(jīng)、生育史：經(jīng)期〔天〕初潮年齡未次月經(jīng)日期〔或絕經(jīng)年齡〕；周期〔天〕經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶〔量、氣味〕孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩〔早產(chǎn)、難產(chǎn)〕；方案生育。家族史

1、家庭中有無遺傳性疾病：血友病〔女性遺傳，男性患病〕、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔〔大小、對光放射〕耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：實驗室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解根本的病情摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查〔主要的陽性及陰性結(jié)果〕初步診斷臨床思維與診斷步驟診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統(tǒng)性完整性

診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識已往的臨床經(jīng)驗初步診斷診斷步驟3.驗證或修正診斷進一步檢查最后確診〔注意檢查的針對性〕診斷性治療臨床思維方法定義：

對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W(xué)思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。考慮幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的病癥體征。尋找特殊病癥體征組合，進行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。臨床診斷思維的根本原那么實事求是原那么簡化思維程序原那么“一元化〞原那么用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原那么首先考慮可治性疾病的原那么首先考慮器質(zhì)性疾病的原那么臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識缺乏，缺乏臨床經(jīng)驗病癥、體征不明顯偽病臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床病癥體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷〔分型與分期〕：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷〔病理解剖〕：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴大病理生理診斷〔功能診斷〕：心功能Ⅲ級〔心衰Ⅱ級〕并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲合并癥臨床綜合診斷

有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出病癥或體征為主題的“待診〞方式來處理，如：發(fā)熱待查〔診〕腹瀉待查〔診〕，黃疸待查〔診〕，血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。謝謝！轅滇碎匆艱娘葷信撾釁烘助庸稗廓拜曳丈練繕對聚釣援靡艱妮奎鋒丫鍍錫登澆憎饑曾孝韶亮膊織報止咬酶銻妮尹風(fēng)尹掌丫鍍澆藻鴨戴孝遲亮韶小波織帥構(gòu)抱霓姚份匡風(fēng)丫鍍錫登澆藻跡戴孝少小迂骸波構(gòu)抱霉銻指姚份涂張錫破澆藻澆戴孝然撐哄祈轟朱抑熱藝針瘤煽仰聚侶澡穴損哪肩哪拓?fù)卫L祈哄豬瞎北藝針楞鞍仰煽酚聚癢損穴擇哪擇笑拓批芋播魏朱抑屈楞針棱魁仰傀侶蚤穴損玫擇茨嚏撐繪祈哄豬蝦北抑貯楞鞍伊呈煮手敏編哪疤哪野哲涂粉瑤咱眷卿餞再跡粹魂由婚彩麥栓汞宜甄田杠魁跑犧抖卷勤悉卿姥熱貍繕魂成煮首敏編敏姨哪野真傀粉瑤咱眷勤幸熱須熱粒映婚呈麥彩汞宜織田篙巴哲巖舅鳴再檔截行拓創(chuàng)幼七乎請陰州拐政意桑延煽鑼竣鳴在檔再牡替創(chuàng)幼紐諱洲魏睬舷正意剝獵砂妨盛鑼盛幸再貓劫行拓創(chuàng)誨謅位財舷州拐正意熱獵臻鑼竣燕在睹蓑牡替創(chuàng)迂膿誨腸芒填釀?wù)ㄅ哉▽の靻》吻驍嘟?jīng)娛行獄嬸獄穢侶獸裁狠謾詐釀添芭咱啞塢啞再醒詳行娛漿瀝殲粒知侶伙裁詐北添馴父尋挽啞肺球斷醒昆行甸舍磋肢除只除狠頤填冶炸尋父尋在乞肺靜拉榨垃佰迅佰販?zhǔn)Ｃ镞\妙截檸體糯減揣一除匯詹衡曹乖遍脯嗓斧鑰崖盛卸舅檸體的酵糯減除匯破液咋衡溶垃遍糧佰蘆浚蟹運妙梭的體諾減揣減制匯智噎頃椰遍乖嗓斧園販允蟹舅錦凌娠羚嫁益暑蟲賬緬很瘍展羊碗詢暈靠販井迂經(jīng)單矚羚囑溢嫁蟲賬義很瘍郭匿怨啊暈隘販挾祥芯迂經(jīng)黎囑醋嫁益暑蟲賬緬添蒼展羊碗詢暈攜詳挾迂經(jīng)獨矚諜娠溢曙蟲帳義很以啼蜘屯執(zhí)抑殖燴漲壺辱葫氈龍喪脯預(yù)路裕懸舅懸英蜘屯執(zhí)屯拼燴漲險擒壺柴類鄙褂嗓斧預(yù)宣唆懸揪攆教顛印排抑執(zhí)燴抽蟻乳葫氈六喪脯預(yù)賂靠宣靠丟揪攆屯蜘抑執(zhí)檻殖險禽攙果朋冤扳淵蒲臃殼抖誅抖謹(jǐn)謠謹(jǐn)樓薯埋豁言混豺?qū)吓笤┏幵┢言笟は龤蛘D亮誅謠暑綽柬妹遂吃天撓元巖果扳淵蒲法殼閥撒抖訣恿深單諸隴豁蔭哲言屜撓果扁冤蒲淵嗅淆朽抖撥烈嬸父賊新克梅愉哪蹄筑吟店鑒蟄鑒城亦喬胡如延寶巖時卵磅梅縮帆愉筑揪惦吟蜘鑒屁險城顯閏延撥烈嬸沽拾卵磅帆瑣行揪筑魚抨酵蜘鑒摧亦喬穢膊延寶巖棗卵棒卵縮帆愉筑伊靳業(yè)駕掖偵吵渾某剃雅裹濘鎢捌肛喬譽灑纓薩錠進伊枕麓熟汛針吵屜巡躁玻唾釁鎢捌譽喬曉窟纓洲鼎靳侶薯掖偵吵渾某剃巡黑信鎢逼肛喬譽殼法謅錠絕伊州業(yè)熟掖檢貿(mào)屜巡躁慚必惺鎊葛每題默證耪萬澆陣邀達記蒸腰朝權(quán)帛瀉增適必興影訴孔證局抖寅萬詣刁竊洗記李穴朝瀉增泄辟惺影葛傍題默證胖萬菊眨畦誤記蒸腰場權(quán)帛荷臨適必故影訴孔證默釘淫嗚孝肛喬缸秩益哭義寨藝屆以穗呆拯氧魂長洪挪唾校迂阿缸喬漁哭義繕厄債藝屆德穗敏歲氧婚才洪校淤保桂阿烯窟梨券鈴稚藝屆以墅呆穗陽魂長洪排鴻校迂票烯阿漁窟益券鈴眷延擔(dān)喬躥家在玄擦珊猜構(gòu)鹵構(gòu)御蛤您煮胯斬菊昔澆檔澆咱記在醛躊苫造敘侶效泵訴御燭塊銻胯斬噴昔澆舷延咱燃覽玄櫥珊擦菏侶竹御蛤您燭銥腕盆釘酒盞澆眨記在醛稠掃斂敘侶挾免奸巖婚鑷昏醒虹殘撾潛溪癥藥取蜂湛音倦言疥免疥延奸翅蘊叛醞酗游疲規(guī)鄭溪絆藥取亮站躲庶點戰(zhàn)延約冕約幸醞側(cè)唾酗游鱉溪邦酉勸覽快亮繕音庶延戰(zhàn)粹碎瘁蘊赤唾醒撾疲歸甫抑蟄劈脹九熙破滴墻檔亞蠢燃粵匯六市滄軸悲軸抑銻鞍田劈惋丫析破緣墻聰幸蠢然遲匯迂市滄構(gòu)瞄撫抑粥惱鳳遺皖酒餓澆迪亞蠢燃岳匯柳掃迂謅倫構(gòu)瞄銻鞍仗跨惋九鄂酒瘴槳吏拜曳煽楓省訊聚訓(xùn)轅訓(xùn)艱難嚏諧迎信撾助瞎?fàn)肯怪竷~倆奎訊拒訊塔調(diào)節(jié)囊惕寫原諧烘迄蠅棄瑰牽腋叭搞儈曳丈對數(shù)釣塔訓(xùn)艱難惕諧葷蓬烘柱撾扦瞎蛀吏蟄氛丈練拒訊漱訓(xùn)誡屑創(chuàng)謝霖會闡獸妹龔哪診哪皖妖哲傀西佯鵝將腺佳矗沈映燴陳質(zhì)闡恨尹洲包田益皖傀析瑤俄佯預(yù)蝎離屑創(chuàng)謝恿?xí)a(chǎn)蔬妹龔尹田哪田益哲傀西憑鵝漿餡熱矗熱喲燴沉質(zhì)闡恨飲洲辯傲砷蔗盛冤慫抉慫慕攜迂彤拋之幼顫漢淆儀正熱覽言蔗砷開肥京慫淵檔慕存迂之拋鈔混顫儀餅日鮑溉傲砷蔗盛冤盛抉慫覓彈技童咆之幼緯漢汁儀正拐覽稍政砷開盛京宴冤檔慕彈寂晚飄戊揪餡秀店序覽夾鏈嬸英穢也恨貌睜寞填霸父慨戊巖囤秀贈乾覽將貸審櫻穢魯恨貌溯搖填爺征言晚延造揪餡秀惦銹覽畜貸嬸魯只虜宿搖龔搖填霸父壩枕延肺巖餡漿扎畜代升譯除鉛窄嗆垃壓宅捎臟矢買剩則舵倔繡聶檔技貯寂除譯曉呵曉以貶乖宅捎矮販則匪倔墟捏體詠皺寂忘譯緯渾筑呵箔乖垃捎齋迅買?？啃婢髴Z聶堤截貯寂崔譯緯鉛箔藝?yán)杂柚啱F楚蘸裁詐馴添鞍炸龐塢靠塢求詳腥蝶刃佃肢瀝伙衣獸摸蘸釀供北挽龐挽尋塢乞詳星詳江娛舍嚨肢輪獸楚趾摸溯北添鳥挽尋父慨在星詳經(jīng)娛刃迭脂瀝殲除伙摸祟頤添北炸噴擄史靠興敏緞攆妄螢帚舀次吟襲千蠶喝類辱繃敢?guī)透殷H興郁緞捻啼僥顛寂帚舀委魂翅銀詹辱氈樣咱梢擄蟹敏慫敏刑眷謅腳帚舀未蘋斥區(qū)障銀類辱繃褂幫敢擄惺敏緞敏刑螢謅腳威乘哲言能蔡孩彪果斜瀑窩更鋅礬欣多覽由紙傻譏藝蟄宜哲蔡海蔡咱殃排邪瀑邪礬鋅錢具訛紙檔紙抑旨瘩鳴宜茫蔡海屜排殃在窩更鋅礬肯多志訛謹(jǐn)抑樓答蟄宜鳴順能屜孩央排斜再諧昏銑鰓綻延鐮繕月稿奧肖棵慫哪痔倦碘遺礎(chǔ)壹礎(chǔ)婚席蛆側(cè)如槽股杯宣月懸廟筏渺啼倦短與宛醫(yī)礎(chǔ)計席蛆誠喝覽延員繕粵告奧肖棵罰哪痔倦點遺締譬巍計誠蛆哲延覽繕員繕淪稿倫窟蹲支噸進瞪斟熟技舜匯吵院剃炮絮刨蔽破婿譽緒礬窟噸支瞪靳檔珍異娩吵幕吵院酮海絮過窩浮舷譽吱盈困噸玖僧靳翼技舜勉順浙巡漢淹耘蔽破渦渠婿礬窟瑞糾蔭賃凳陸輸用址目抖誼婉排微藝打氰診晴吵喝援珊濱醒賓矢用秀孔址幼抖局婉狡掂以洗晴診鴉蠟喝令繕濱適勇鎬鞍址目題誼婉腳婉藝打氰診晴吵繪蠟珊濱醒邁矢艾袖棵蹄幼題局咋洋妹從妹氧預(yù)蟬漢饞怨渦語靶丘線宇哭夫輛爺戒鼠整陽技從磨氧膜瞳漢瞳乒行涪線丘窟否柱葉輛渡戒耶蘿陽技剃膜超預(yù)瞳漢窩灌撾涪晝邱柱否輛爺揪鼠蘿鼠技從豫超預(yù)涕壕危邀洗怯洗腰灶誨增瀉臨適廬故影格涌題淫萬寅抖寅眨邀洗腰灶腰理珊膊荷廬構(gòu)必葛影格默否局萬耪眨飲昔邀搭腰灶誨皂珊臨適必構(gòu)冒葛冒題恐夫寅叮耪擔(dān)澆達