醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 混合痔課件

混合痔

概念

混合痔，也稱里外痔?；旌现桃园l(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)的痔病類疾病?；旌现淌侵蹦c上下靜脈叢共同曲張的靜脈團(tuán)塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔。含義混合痔的癥狀具有內(nèi)、外痔兩者的特征。一般情況下先有內(nèi)痔，而后因靜脈曲張，又伴發(fā)外痔。其多發(fā)于截石位3、7、11點位。故診斷并不困難，在檢查時只要囑患者作排便動作、努掙肛門，內(nèi)痔部分即能很快脫出或充血隆起。病因長期坐立使下部靜脈回流困難，直腸靜脈沒有靜脈瓣以及直腸上、下靜脈叢壁薄是痔形成的基礎(chǔ)，直接的病因有：①習(xí)慣性便秘。②腹內(nèi)壓增高。③直腸下端和肛管的慢性炎癥。④長期的飲酒及刺激性飲食等。分類1、以外痔性質(zhì)來分可將混合痔分為：①炎性混合痔；②血栓性混合痔；③結(jié)締組織性混合痔；④靜脈曲張性混合痔。臨床上以后兩者居多。2、以數(shù)目來分可將混合痔分為：①單純性混合痔；②多發(fā)性混合痔；③環(huán)狀混合痔；④復(fù)雜性混合痔混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)以齒狀線上、下分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。主要癥狀是便血、脫出、疼痛?；旌现痰脑\斷標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)痔：發(fā)生在齒狀線以上，以便鮮血為主要癥狀。根據(jù)痔脫垂情況分為四期：Ⅰ期，無痛苦，主要以便血、分泌物多、癢為主、無脫垂；

Ⅱ期，有便血，痔隨排便脫垂，但能自行還納；

Ⅲ期(又稱為晚期)，內(nèi)痔脫垂于肛門口外，或每次排便脫出肛門口外，不能自行還納，必須用手托回；

Ⅳ期，內(nèi)痔脫出肛門無法回納到肛門的里面。這種是內(nèi)痔中最嚴(yán)重的病癥。

混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、外痔：發(fā)生在齒狀線以下的肛管及肛門緣。發(fā)作時腫脹疼痛，臨床分為四型：（1）炎性外痔：常有肛緣皮膚損傷和感染引起。肛緣皮膚皺壁突起如水泡樣。腫脹疼痛明顯。（2）血栓性外痔：肛門靜脈叢破裂，血液漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。特點為起病突然，局部腫脹、疼痛劇烈。（3）結(jié)締組織性外痔：因慢性炎癥刺激，反復(fù)發(fā)炎、腫脹，致使肛門緣皮膚皺襞變大，結(jié)締組織增生，形成大小不等的皮垂。（4）靜脈曲張性外痔：肛緣周圍皮下曲張的靜脈團(tuán)，下蹲腹壓增加，排便時增大，恢復(fù)正常體位后癥狀可不同程度的減輕。

混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)3、混合痔：同一部位齒狀線上、下均有。臨床兼有內(nèi)、外痔的癥狀。

混合痔的五大臨床表現(xiàn)早期兩大癥狀

1.便血:便血內(nèi)痔早期主要癥狀，噴射狀或點滴出血，血色鮮紅，可發(fā)生在便前或便后。2.黏液外溢：直腸黏膜長期受痔核的刺激，產(chǎn)生炎性滲出，使分泌物增多。肛門括約肌松弛時可隨時流出，使肛門皮膚經(jīng)常受刺激而發(fā)生濕疹、瘙癢。3：

痔塊脫垂混合痔的晚期癥狀表現(xiàn)為痔塊脫垂，大多數(shù)會先有便血后有脫垂，由于晚期痔體逐漸增大，漸漸的與肌層分離，排糞時被推出肛門外。癥狀輕者只在大便時才脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍稍增大時，痔塊便能脫出，回復(fù)比較困難，無法參加體力勞動。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。3：

痔塊脫垂混合痔的晚期癥狀表現(xiàn)為痔塊脫垂，大多數(shù)會先有便血后有脫垂，由于晚期痔體逐漸增大，漸漸的與肌層分離，排糞時被推出肛門外。癥狀輕者只在大便時才脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍稍增大時，痔塊便能脫出，回復(fù)比較困難，無法參加體力勞動。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。混合痔的五大臨床表現(xiàn)4.疼痛:單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，則有不同程度的疼痛。5.瘙癢:晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。

外痔+內(nèi)痔≠混合痔混合痔瘡患者兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀，其出血和脫垂可能都比較明顯。也可以其中一個癥狀為主。另外有些混合痔不發(fā)生出血，但發(fā)生嵌頓、絞窄的情況比單純內(nèi)痔多?；旌现虒儆谥摊徶斜容^嚴(yán)重的一種，瘙癢、疼痛、便血、痔塊脫垂等是混合痔的典型癥狀。所以說，混合痔并不是內(nèi)痔和外痔的簡單組合，既有內(nèi)痔又有外痔而兩者并不相通時是內(nèi)外痔，不應(yīng)稱作混合痔，因此外痔+內(nèi)痔=混合痔，這個公式是不成立的。外痔+內(nèi)痔≠混合痔

混合痔俗稱里外痔，發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)的痔病類疾病?；旌现虒儆谥摊徶斜容^嚴(yán)重的一種，瘙癢、疼痛、便血、痔塊脫垂等是混合痔的典型癥狀。

混合痔的危害一：混合痔瘡的危害之感染痔核嵌頓后，多有不同程度的感染，病人出現(xiàn)里急后重、肛門墜脹感明顯等癥狀，此時感染多局限在肛門局部，如果強(qiáng)力復(fù)位，容易使感染擴(kuò)散，引起粘膜下，肛周或坐骨窩神經(jīng)膿腫，若脫落的帶菌栓子沿靜脈上行，加上抗生素使用不當(dāng)或未用任何抗菌藥物，則會形成門靜脈菌血癥甚至膿毒血癥，亦可形成肝膿腫。

二：混合痔瘡的危害之壞死

痔核嵌頓于肛門外，由于一系列的病理改變，使局部代謝產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步加重了肛門局部水腫，加重了痔核的嵌頓，這是以一種惡性循環(huán)。所以內(nèi)痔嵌頓日久，必然出現(xiàn)壞死。此時的壞死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人體其它部分的情況。國外曾有報道：痔核內(nèi)的血栓向上擴(kuò)散，壞死區(qū)擴(kuò)展到直腸壁，結(jié)果在盆腔內(nèi)引起嚴(yán)重的膿血癥。此種情況雖屬少見，但必須引起臨床醫(yī)生的高度重視。二：混合痔瘡的危害之壞死

痔核嵌頓于肛門外，由于一系列的病理改變，使局部代謝產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步加重了肛門局部水腫，加重了痔核的嵌頓，這是以一種惡性循環(huán)。所以內(nèi)痔嵌頓日久，必然出現(xiàn)壞死。此時的壞死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人體其它部分的情況。國外曾有報道：痔核內(nèi)的血栓向上擴(kuò)散，壞死區(qū)擴(kuò)展到直腸壁，結(jié)果在盆腔內(nèi)引起嚴(yán)重的膿血癥。此種情況雖屬少見，但必須引起臨床醫(yī)生的高度重視。三：混合痔的危害之貧血

因混合痔失血而導(dǎo)致的缺鐵性貧血，一般發(fā)展緩慢，早期可沒有癥狀或癥狀輕微，貧血較重或進(jìn)展較快時，則會出現(xiàn)面色蒼白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和體力活動后氣促、浮腫等。一些患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如易激動、興奮、煩躁等，有人認(rèn)為是細(xì)胞內(nèi)含鐵酶缺乏所致。以上這些癥狀均可通過糾正貧血、治療混合痔后消失。因此若發(fā)現(xiàn)患有混合痔，應(yīng)盡早治療，以免出現(xiàn)上述癥狀，使治療復(fù)雜化。

四：混合痔對女性的危害

混合痔也是陰道炎和宮頸糜爛最重要的導(dǎo)火線，因為肛門距離女性陰道及3厘米不到，從肛門流出的分泌物含有大量的細(xì)菌和大腸桿菌等。無限的繁殖滋生直接侵蝕到陰道，形成女性常見的婦科疾病。因此這樣的非性關(guān)系處理不當(dāng)所導(dǎo)引發(fā)的婦科炎癥是危害女性健康最致命的一種。因為分泌物是由直腸流出，分泌物是人身體里經(jīng)過消化道排泄出來的廢物，這樣通過人體排出的有毒物質(zhì)流入陰道產(chǎn)生的女性疾病是非?？膳碌模谀撤N意義上講，這樣的直接感染極有可能造成子宮瘤的產(chǎn)生。治療一：保守治療（非手術(shù)治療）1.藥物外敷或塞肛。通常選用對痔粘膜有保護(hù)作用，減輕局部炎癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物；外部中藥熏蒸。2.藥物口服。通常選用具有清熱涼血、潤腸通便，消炎愈創(chuàng)的藥物。二：手術(shù)治療1.內(nèi)痔注射，外痔切除術(shù)，適用于外痔為結(jié)締組織的混合痔。2.外剝內(nèi)扎術(shù)治療，適用于外痔為靜脈曲張的混合痔。物療法也可以分為很多種的?；旌现讨委煼椒ㄖ械耐饪剖中g(shù)療法，切除痔核，仍是目前最常用的治療方法，其特點中隨著手術(shù)方法的改進(jìn)，手術(shù)中及后痛苦較輕，創(chuàng)面愈合快，療效肯定，但要求手術(shù)條件較高，是目前治療痔瘡最可靠的方法。三：切除痔核

這是最常用的治療方法。其特點是隨著混合痔手術(shù)療法的改進(jìn)，手術(shù)中及手術(shù)后痛苦較輕，創(chuàng)面愈合快，療效肯定。但要求手術(shù)條件較高。手術(shù)時可切除有炎癥的肛竇，直腸下部多余的粘膜，肛門多余皮膚；切除肛門內(nèi)外的全部曲張之靜脈，并截斷動脈；同時切除伴發(fā)的外痔、肛裂、肛瘺及肥大乳頭，并保持肛管和肛門功能。手術(shù)切除痔核有其相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌。譬如，有脫出、出血、感染、肛門周圍不潔和瘙癢等顯著癥狀的內(nèi)痔，應(yīng)擇期手術(shù)。有膿腫、急性炎癥的患者應(yīng)控制感染后再行手術(shù)治療。另外，門靜脈高壓引起的肛門靜脈曲張以及有血液系統(tǒng)疾患的患者、妊娠婦女，均不宜行手術(shù)治療。三：PPH治療混合痔

采用傳統(tǒng)手法會比較疼痛，因為疼痛程度是與創(chuàng)面大小成正比的。微創(chuàng)手術(shù)療法，采用小創(chuàng)口潛行剝離，創(chuàng)面小，傷口恢復(fù)快，患者術(shù)中到術(shù)后痛苦小。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，PPH

新術(shù)式采用的是“保護(hù)肛墊”的治療方式，在保留肛墊組織情況下，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環(huán)形切除約3-4cm，同時瞬間完成吻合，即達(dá)到了阻斷痔上血管供應(yīng)的目的，又將滑脫的多余的粘膜組織切除，達(dá)到向上懸吊固定肛墊的目的。

PPH手術(shù)即痔上黏膜環(huán)狀切除肛墊懸吊固定術(shù)。是用一種叫“PPH吻合器”的特殊器械，將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環(huán)形切除，手術(shù)過程約需20-30分鐘，術(shù)后24小時就能正常排便，無疼痛，不影響日常生活質(zhì)量。作為一種新的手術(shù)治療方式，通過對痔上黏膜可控的、有效的切除，使下移的肛墊恢復(fù)到正常位置，得以保護(hù)其特有的“精細(xì)控制”腸內(nèi)容物的功能?；旌现绦g(shù)后護(hù)理一：痔核壞死期術(shù)后1～7天臨床表現(xiàn)：術(shù)后便后肛門灼熱疼痛，肛門滴鮮血，少腹脹滿，小便不暢或點滴不通，飲食無味或不敢進(jìn)食，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，脈濡滑。此期多屬刀傷血瘀、濕熱未盡?！糇o(hù)理原則（1）指導(dǎo)患者正確飲食：術(shù)后1～3天進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)飲食，如藕粉、稀飯、粥等。3天后開始進(jìn)軟食，忌食辛辣、肥厚、油膩、香燥之品及牛奶、豆類產(chǎn)氣多的食物，以免加重濕熱。對于因懼怕解便而不敢進(jìn)食者，應(yīng)耐心解釋飲食對身體康復(fù)的重要性。（2）觀察小便通暢情況：若小便不暢，行膀胱區(qū)熱敷或聽流水聲誘導(dǎo)排尿，新斯的明0.5mg雙足三里穴位注射。無效時給予導(dǎo)尿。（3）向患者講解排便的重要性：指導(dǎo)術(shù)后正確的排便姿勢，切忌臨廁努掙，久坐、久蹲，以免氣血阻滯，肛緣水腫，根據(jù)病情給予潤腸通便之麻仁膠囊口服及外塞開塞露等。（4）指導(dǎo)患者正確坐?。好看未蟊愫笥酶咤i酸鉀或中藥坐浴15-20min.（5）保持肛門衛(wèi)生：局部用馬應(yīng)龍痔瘡膏換藥。二：痔核脫落期

術(shù)后7～15天臨床表現(xiàn)：肛門疼痛，大便干結(jié)難解，滴少許鮮血，甚則如噴射狀，肛門潮濕、瘙癢或見肛緣水腫。◆護(hù)理原則：

（1）預(yù)防繼發(fā)性出血，囑患者注意臥床休息，不可劇烈運動。（2）多食清淡易消化食物，多吃蔬菜水果，口服麻仁膠囊，不可屏氣用力解便三：傷口愈合期術(shù)后15～20天臨床表現(xiàn)：便時肛門微痛或刺痛，或見少許鮮血，神疲乏力，肉芽紅嫩，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。◆護(hù)理原則（1）促進(jìn)傷口愈合，囑患者生活起居要有規(guī)律，每日定時排便，保持大便通暢。（2）多吃新鮮水果蔬菜，多食瘦肉雞湯等營養(yǎng)豐富的食物，忌辛辣、香燥、肥厚等刺激（3）局部用燒傷膏換藥，促進(jìn)局部生肌。（4）預(yù)防肛門狹窄，指導(dǎo)患者每日堅持做提肛運動，每日3～4次，每次15～20min.在以上描述中，不同時期的恢復(fù)情況，都有相應(yīng)的護(hù)理措施，這也是根據(jù)患者的術(shù)后表現(xiàn)變化來決定的。

混合痔的保健預(yù)防（一)混合痔的預(yù)防--日常生活防治

1.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，少吃辛辣食品。2.日常生活中要注意變換體位。3.保持大便通暢，多食含纖維豐富的食物，如地瓜、玉米、海帶、竹筍、綠葉菜等。4.對能引起腹壓增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等應(yīng)及早治療。5.常用溫水高錳酸鉀1：50000坐浴

(二)提肛功法提肛功法是預(yù)防混合痔的一個有效功法。

1.練功時間早晨醒后，晚上入睡前各練一次。2.練功預(yù)備仰臥、閉目、舌頂上級、雙臂自然置于體例，調(diào)勻呼吸，全身放松，意守肛門。3.練功動作

(l)吸氣、緊胯、提肛。吸氣控制在2-3秒內(nèi)。

(2)呼氣、松胯、松肛。呼氣亦控制在2-3秒內(nèi)。4.練功次數(shù)：一提一松為一次，每次練功30一50下。如遇混合痔發(fā)炎、重度痔核脫垂、腫痛或出血時，可暫停備用工具&資料混合痔的保健預(yù)防（一)混合痔的預(yù)防--日常生活防治

1.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，少吃辛辣食品。2.日常生活中要注意變換體位。3.保持大便通暢，多食含纖維豐富的食物，如地瓜、玉米、海帶、竹筍、綠葉菜等。4.對能引起腹壓增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等應(yīng)及早治療。5.常用溫水高錳酸鉀1：50000坐浴

三：傷口愈合期術(shù)后15～20天臨床表現(xiàn)：便時肛門微痛或刺痛，或見少許鮮血，神疲乏力，肉芽紅嫩，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱?！糇o(hù)理原則（1）促進(jìn)傷口愈合，囑患者生活起居要有規(guī)律，每日定時排便，保