醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化

醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化目錄循證醫(yī)學(xué)/護理的發(fā)展證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化實例分析01循證醫(yī)學(xué)/護理的發(fā)展全世界每年有1000多萬醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在25000多種生物醫(yī)學(xué)雜志上全球護理專業(yè)期刊近500冊，國內(nèi)30冊以上論文數(shù)量巨大，但質(zhì)量卻參差不齊“面對知識饑荒，我們卻淹沒于信息海洋，用現(xiàn)有手段顯然不可能應(yīng)對當(dāng)前的信息。在信息社會，失去控制和沒有組織的信息不再是一種資源，而是一種嚴(yán)重的威脅”——美國著名未來學(xué)家約翰·奈斯比特（JoheNaisbitt）《大趨勢》，198220世紀(jì)90年代中期，循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine，EBM)在發(fā)達(dá)國家得到了高度重視，并在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展。循證護理（evidencebasednursing，EBN）是伴隨循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的護理概念。是對公開報道的研究結(jié)果的組織、整理、評價、整合、分類、遴選、有效利用是科學(xué)的思維方法是有效地解決臨床實踐中問題的科學(xué)程序促進護理實踐的科學(xué)性和有效性循證護理的意義20世紀(jì)70年代20世紀(jì)80年代1992年1997年90年代初英國內(nèi)科流行病學(xué)家Cochrane提出醫(yī)護工作實踐應(yīng)建立在合理的證據(jù)之上，而不是主觀經(jīng)驗之上加拿大學(xué)者最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語，對循證醫(yī)學(xué)的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人做出決策英國成立世界上第一個Cochrane中心，1993年又正式成立了協(xié)作網(wǎng)，制作、保存和更新EBM研究中的系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助醫(yī)護人員作出決策華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院加入國際Cochrane中心，是亞洲第一個循證醫(yī)學(xué)中心；目前是Cochrane中國中心。EBM理論開始引入護理領(lǐng)域，旨在提高護理實踐科學(xué)性和有效性的方法EBN的歷史背景循證護理（evidencebasednursing，EBN）是指護士慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床觀察經(jīng)驗，考慮病人的價值觀、愿望和實際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護理方案。PatientpreferencesandvaluesBestcurrentevidenceNursesexpertise循證護理的概念急診臨床護理中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性010203循證醫(yī)學(xué)強調(diào)基于最佳證據(jù)進行決策，有助于提高急診護理的準(zhǔn)確性和有效性通過系統(tǒng)評價、薈萃分析等方法，循證醫(yī)學(xué)可以整合多項研究，未急診醫(yī)護人員提供更全面的信息支持循證醫(yī)學(xué)注重實踐效果的評價和反饋，有助于持續(xù)改進急診護理質(zhì)量和服務(wù)水平02證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化科學(xué)證據(jù)臨床決策×科學(xué)證據(jù)臨床決策經(jīng)驗習(xí)慣資源…證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化原始研究系統(tǒng)評價原始研究臨床實踐6.5年17年實施科學(xué)改善科學(xué)ImplementationScienceImprovementScience第一步：界定循證問題

第二步：查詢證據(jù)資源第三步：檢索文獻(xiàn)，并對質(zhì)量做嚴(yán)格評價第四步：文獻(xiàn)綜合（開展系統(tǒng)評價）第五步：將系統(tǒng)評價簡約化，使證據(jù)易于傳播第六步：證據(jù)應(yīng)用①制作證據(jù)②應(yīng)用證據(jù)循證實踐的步驟以“基于證據(jù)，團隊協(xié)作，項目管理，持續(xù)改進”為核心概念突出證據(jù)轉(zhuǎn)化的起點是科學(xué)證據(jù)強調(diào)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵是建立多學(xué)科協(xié)作的團隊提出實現(xiàn)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的方式是開展項目管理注重證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的渠道是開展持續(xù)質(zhì)量改進證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式（EvidenceImplementationModel）——復(fù)旦大學(xué)循證護理中心準(zhǔn)備階段實施階段評價階段維持階段胡雁,周英鳳,邢唯杰,朱政,顧鶯,張曉菊,陳瑜.推動證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化(一)促進健康照護領(lǐng)域科學(xué)決策[J].護士進修雜志,2020,35(07):606-610.

證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式圖胡雁,周英鳳,邢唯杰,朱政,顧鶯,張曉菊,陳瑜.推動證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化(一)促進健康照護領(lǐng)域科學(xué)決策[J].護士進修雜志,2020,35(07):606-610.證據(jù)總結(jié)：是圍繞一個或一組特定主題，對關(guān)于衛(wèi)生保健干預(yù)、活動相關(guān)證據(jù)（主要是指南、系統(tǒng)評價及高質(zhì)量原始研究等）的概要提煉與匯總。證據(jù)總結(jié)因其主題聚焦、來源可靠、檢索全面、內(nèi)容精煉、易于傳播，可幫助讀者高效理解所需證據(jù)，尤其適合于證據(jù)轉(zhuǎn)化前的證據(jù)資源準(zhǔn)備。如何獲取證據(jù)？DicensoA,BayleyL,HaynesRB.Accessingpre-appraisedevidence:fine-tuningthe5Smodelintoa6Smodel.EvidBasedNurs.2009Oct;12(4):99-101SystemSummariesSynopsesofsynthesesSynthesesSynopsesofstudiesStudies計算機輔助決策系統(tǒng)專題證據(jù)匯總：指南系統(tǒng)評價總結(jié)Cochrane,JBI中的系統(tǒng)評價期刊證據(jù)摘要期刊發(fā)表的研究RCT類實驗研究隊列研究，病例對照研究描述性研究，質(zhì)性研究，基礎(chǔ)研究、案例報告、專業(yè)共識、專家意見證據(jù)的層次結(jié)構(gòu)圖如何獲取證據(jù)？02證據(jù)在急診護理中的轉(zhuǎn)化——實例分析

證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式圖周雪梅,錢紅繼,吳娟,等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者規(guī)范化飲水的審查指標(biāo)及障礙因素分析[J].中華護理雜志,2021,56(7):1031-1037.名稱釋義Population指證據(jù)轉(zhuǎn)化和臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群Intervention系列干預(yù)措施Professional指證據(jù)轉(zhuǎn)化過程涉及的多學(xué)科相關(guān)專業(yè)人員Outcome指證據(jù)轉(zhuǎn)化所期待產(chǎn)生的變化的結(jié)局指標(biāo)(包括系統(tǒng)、實踐者、患者結(jié)局)Setting指對證據(jù)應(yīng)用場所的情景分析和與證據(jù)之間的差距分析Typeofevidence證據(jù)類型一、準(zhǔn)備階段理論準(zhǔn)備PIPOST檢索證據(jù)評價證據(jù)證據(jù)總結(jié)情景分析周雪梅,錢紅繼,吳娟,等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者規(guī)范化飲水的審查指標(biāo)及障礙因素分析[J].中華護理雜志,2021,56(7):1031-1037.名稱定義Population

PCI術(shù)后患者Intervention“口服水化、口服補液、補液治療、飲水”“Professional急診醫(yī)護人員Outcome“對比劑腎病、造影劑腎病、急性腎損傷”。Setting急診的場景分析Typeofevidence指南、最佳實踐報告、系統(tǒng)評價、原始研究等經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者規(guī)范化飲水的審查指標(biāo)及障礙因素分析一、準(zhǔn)備階段理論準(zhǔn)備PIPOST檢索證據(jù)評價證據(jù)證據(jù)總結(jié)情景分析周雪梅,錢紅繼,吳娟,等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者規(guī)范化飲水的審查指標(biāo)及障礙因素分析[J].中華護理雜志,2021,56(7):1031-1037.名稱釋義Population指證據(jù)轉(zhuǎn)化和臨床應(yīng)用的目標(biāo)人群Intervention系列干預(yù)措施Professional指證據(jù)轉(zhuǎn)化過程涉及的多學(xué)科相關(guān)專業(yè)人員Outcome指證據(jù)轉(zhuǎn)化所期待產(chǎn)生的變化的結(jié)局指標(biāo)(包括系統(tǒng)、實踐者、患者結(jié)局)Setting指對證據(jù)應(yīng)用場所的情景分析和與證據(jù)之間的差距分析Typeofevidence證據(jù)類型一、準(zhǔn)備階段理論準(zhǔn)備PIPOST檢索證據(jù)評價證據(jù)證據(jù)總結(jié)情景分析專題證據(jù)匯總-BMJClinicalEvidence-世界衛(wèi)生組織（WHO）-國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）-英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）-美國國立指南庫（NGC）-加拿大安大略醫(yī)學(xué)會（RNAO）-蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(SIGN)-新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)專業(yè)協(xié)會（學(xué)會）網(wǎng)站等計算機決策支持系統(tǒng)-BMJBestPractice-UpToDate系統(tǒng)評價摘要-美國醫(yī)師學(xué)會俱樂部ACPClub-Cochrane療效評價摘要文獻(xiàn)庫（DARE）-JBI循證衛(wèi)生保健知識庫系統(tǒng)評價-Cochrane系統(tǒng)評價-JBI系統(tǒng)評價研究摘要-Cochrane臨床對照試驗中心注冊數(shù)據(jù)庫原始研究-PubMed-EMbase-CINAHL-中國知網(wǎng)-萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者規(guī)范化飲水的審查指標(biāo)及障礙因素分析一、準(zhǔn)備階段理論準(zhǔn)備PIPOST檢索證據(jù)評價證據(jù)證據(jù)總結(jié)情景分析類型質(zhì)量評價工具指南AGREEII系統(tǒng)綜述AMSTARII證據(jù)總結(jié)根據(jù)納入證據(jù)的原始研究選擇工具原始研究Cochrane、JBI、CASP經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者規(guī)范化飲水的審查指標(biāo)及障礙因素分析一、準(zhǔn)備階段理論準(zhǔn)備PIPOST檢索證據(jù)評價證據(jù)證據(jù)總結(jié)情景分析證據(jù)匯總1PCI術(shù)前和術(shù)后采用Mehran風(fēng)險評分系統(tǒng)評估患者CIN發(fā)生的風(fēng)險2水化是目前公認(rèn)的可有效預(yù)防CIN發(fā)生的方法，中高?；颊遊腎小球濾過率<60ml/(min·1.73m2)]應(yīng)充分水化3糖尿病患者規(guī)范化飲水效果較好4在保證充足的液體和鹽攝入的前提下，采用口服補水，若患者不耐受，可通過靜脈途徑進行水合作用5發(fā)放水化健康教育單，階段式強化教育可提高患者術(shù)后飲水的依從性6護士應(yīng)說明飲水目的、藥物代謝的途徑及時間、告知飲水的具體方法7根據(jù)患者血壓、心功能、腎功能、造影劑用量及口服耐受情況，由醫(yī)護人員共同決定術(shù)后24h內(nèi)的水化方案，對于腎功能、心功能正常及輕度異常的患者，術(shù)后24h飲水至少2000ml8PCI術(shù)后患者3h內(nèi)強化飲水，每小時400~500ml，特殊人群如老年人，由醫(yī)護人員共同決定預(yù)定量，術(shù)后3h內(nèi)飲水800~1000ml9PCI術(shù)后患者可依據(jù)術(shù)中造影劑用量飲水，使用造影劑30~100ml者術(shù)后3h內(nèi)飲水1000ml，使用101~200ml者術(shù)后3h內(nèi)飲水1500ml10根據(jù)患者胃腸道的耐受情況確定每次飲水量及相隔時間11血清肌酐濃度和(或)尿量的變化可作為腎功能急性變化的替代指標(biāo)，建議使用血清肌酐和尿量監(jiān)測急性腎損傷風(fēng)險增加的患者，以便早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷12發(fā)放PCI術(shù)后飲水記錄表及帶刻度的量杯，并且每1h巡視1次病房，記錄患者的飲水量及尿量，保證術(shù)后4h尿量達(dá)到800ml以上一、準(zhǔn)備階段理論準(zhǔn)備PIPOST檢索證據(jù)評價證據(jù)證據(jù)總結(jié)情景分析推薦意見-證據(jù)等級證據(jù)級別描述A-高1a基于RCTs的SR（有同質(zhì)性）1b單個RCT研究1c“全或無”證據(jù)（有治療以前，所有患者都死亡；有治療之后，有患者能存活?；蛘咴谟兄委熤?，一些患者死亡；有治療之后，無患者死亡）B-中2a基于隊列研究的SR（有同質(zhì)性）2b單個隊列研究（包括低質(zhì)量的RCT；如＜80%隨訪）3a基于病例對照研究的SR3b單個病例對照研究C-低4病例報道（低質(zhì)量隊列研究）D-較低5未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見或評論GRADE證據(jù)等級系統(tǒng)一、準(zhǔn)備階段理論準(zhǔn)備PIPOST檢索證據(jù)評價證據(jù)證據(jù)總結(jié)情景分析靳英輝,韓斐,王明輝,等.臨床實踐指南制訂方法——證據(jù)向推薦意見轉(zhuǎn)化[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2018,10(9):1031-1038.不同證據(jù)等級、推薦強度等級間的關(guān)系及含義2019年2023年成人腦卒中患者吞咽障礙管理的證據(jù)總結(jié)ICU經(jīng)口氣管插管患者口渴管理的證據(jù)總結(jié)系統(tǒng)實踐者患者知識態(tài)度需求偏好經(jīng)濟狀況領(lǐng)導(dǎo)力組織結(jié)構(gòu)組織文化資源配置制度/規(guī)范工作負(fù)擔(dān)知識/能力接受度偏好習(xí)慣一、準(zhǔn)備階段理論準(zhǔn)備PIPOST檢索證據(jù)評價證據(jù)證據(jù)總結(jié)情景分析

證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式圖根據(jù)科學(xué)證據(jù)（總結(jié)）制定審查指標(biāo)，以決定臨床實踐及質(zhì)量改進要達(dá)到的目標(biāo)。審查指標(biāo)三點要求：依據(jù)證據(jù)、簡潔明了、可測量。確定后的審查指標(biāo)應(yīng)以一種恰當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)布，以促進利益相關(guān)群體，包括決策者、管理者、實踐者、甚至患者，明確證據(jù)變革擬達(dá)到的效果。在實踐現(xiàn)場選擇一定的樣本量開展基線審查，可明確變革前質(zhì)量現(xiàn)況，明確存在問題。審查指標(biāo)：評價臨床實踐現(xiàn)狀/最佳實踐實施狀況二、實施階段審查指標(biāo)障礙分析變革策略領(lǐng)導(dǎo)力激勵促進因素有效性（Effectiveness）證據(jù)的FAME評價可行性（Feasibility）適宜性（Appropriateness）臨床意義（Meaningfulness）二、實施階段審查指標(biāo)障礙分析變革策略領(lǐng)導(dǎo)力激勵促進因素二、實施階段審查指標(biāo)障礙分析變革策略領(lǐng)導(dǎo)力激勵促進因素證據(jù)內(nèi)容審查指標(biāo)審查方法1.使用單獨血管通路輸注血管活性藥物盡量單獨通路輸注血管活性藥物，不能與CVP測量、靜脈輸液同一通路現(xiàn)場觀察2.血管通路內(nèi)有回血時，應(yīng)先抽吸回血，確認(rèn)血管通路通暢，可用0.9%氯化鈉溶液5-10ml沖管，輸注管路中有回血時應(yīng)及時更換血管通路內(nèi)有回血時，先抽吸回血，確認(rèn)血管通路通暢，可用0.9%氯化鈉溶液5-10ml沖管，輸注管路中有回血時應(yīng)及時更換現(xiàn)場觀察/質(zhì)性訪談/操作考核3.血管活性藥物需稀釋后再輸注、注意配伍禁忌同一通路同時使用多種藥物時，無藥物配伍禁忌現(xiàn)場觀察/問答4.初始使用或劑量調(diào)整時，應(yīng)每5~15min測量一次血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度；穩(wěn)定后每60min監(jiān)測初始使用或劑量調(diào)整時，每5~15min測量一次血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度；穩(wěn)定后每60min監(jiān)測現(xiàn)場觀察5.輸注過程中應(yīng)觀察微量泵的給藥速度和剩余藥量應(yīng)提前30分鐘配置需要更換的藥物現(xiàn)場觀察周雪梅,錢紅繼,吳娟,等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者規(guī)范化飲水的審查指標(biāo)及障礙因素分析[J].中華護理雜志,2021,56(7):1031-1037.二、實施階段審查指標(biāo)障礙分析變革策略領(lǐng)導(dǎo)力激勵促進因素二、實施階段審查指標(biāo)障礙分析變革策略領(lǐng)導(dǎo)力激勵促進因素

血管活性藥物應(yīng)用審指標(biāo)依從性基線審查結(jié)果證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化作為一個系統(tǒng)變革過程，針對問題開展變革必然會遇到系統(tǒng)層面和個體層面的阻力，變革可能會導(dǎo)致原有的工作模式被打破、工作流程需要重造、利益相關(guān)人群的習(xí)慣被改變等。因此，需要評估證據(jù)應(yīng)用過程可能遇到的障礙因素?？刹捎敏~骨圖分析、SWOT分析或柏拉圖等方法對障礙因素進行分析。明確障礙因素有助于構(gòu)建行動策略，促進變革成功。系統(tǒng)實踐者患者二、實施階段審查指標(biāo)障礙分析變革策略領(lǐng)導(dǎo)力激勵促進因素二、實施階段審查指標(biāo)障礙分析變革策略領(lǐng)導(dǎo)力激勵促進因素周英鳳,朱政,胡雁,等.推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化(二)如何選擇知識轉(zhuǎn)化理論模式[J].護士進修雜志,2020,35(8):707-712.評估障礙和促進因素監(jiān)控干預(yù)措施及應(yīng)用程度結(jié)果評價基于證據(jù)的變革變革的過程變革的屬性潛在采納者意識態(tài)度知識/技能顧慮目前實踐現(xiàn)狀實踐環(huán)境患者文化/社會組織結(jié)構(gòu)經(jīng)濟狀況不可控事件實施干預(yù)策略障礙因素管理證據(jù)轉(zhuǎn)化隨訪采納意向應(yīng)用結(jié)果患者實踐者系統(tǒng)渥太華研究應(yīng)用模式連續(xù)性腎臟替代治療患者中心靜脈導(dǎo)管維護審查指標(biāo)的制定及障礙因素分析姜艷華,沈燕,邢唯杰,等.連續(xù)性腎臟替代治療患者中心靜脈導(dǎo)管維護審查指標(biāo)的制定及障礙因素分析[J].護士進修雜志,2022,37(2):102-109,123.組織層面：構(gòu)建自上而下的支持體系、組建多學(xué)科團隊、優(yōu)化溝通渠道、完善管理規(guī)范，進行流程再造、領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)等，為證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化提供良好的頂層設(shè)計;實踐者層面：優(yōu)化操作規(guī)范、提供教育培訓(xùn)、技能指導(dǎo)、應(yīng)用信息化技術(shù)優(yōu)化程序、提供簡便有效的操作性工具等，促進護士專業(yè)知識的提高和態(tài)度、行為的轉(zhuǎn)變,提升護士的專業(yè)勝任力;患者/照護者層面：鼓勵患者參與、提供多種形式的健康指導(dǎo)、制定生動、多樣化的教育資料。二、實施階段審查指標(biāo)障礙分析變革策略領(lǐng)導(dǎo)力激勵促進因素二、實施階段審查指標(biāo)障礙分析變革策略領(lǐng)導(dǎo)力激勵促進因素

證據(jù)臨床