疾病預防教育-肺結(jié)核

...wd......wd......wd...疾病預防教育河北科技大學電氣學院鄭毅琳講師第3章結(jié)核病的情況與預防一、結(jié)核殺手卷土重來結(jié)核病是世界上最古老的、分布最廣、由呼吸道傳播的一種慢性傳染病，幾乎有人類就有結(jié)核病的存在結(jié)核病曾經(jīng)蔓延全球、造成數(shù)百萬人死亡，二十世紀在醫(yī)藥進步和衛(wèi)生條件改善下而消退，已被大多數(shù)人“遺忘〞近年來在世界范圍內(nèi)又“死灰復燃〞，如今已成為所有傳染病中的最大死亡原因結(jié)核病不僅再次卷土重來，并且?guī)е患碌闹旅淦鳎耗退幮宰詮男律鷥浩毡榻臃N卡介苗后，大多數(shù)人都認為結(jié)核病不會再對人體造成危害其實但凡安康人都有感染結(jié)核病的可能，兒童及青少年更容易受到侵襲并非每一個人感染結(jié)核桿菌后都會發(fā)病，這與感染細菌的多少、毒性大小以及人體抵抗力的強弱等都有密切關(guān)系實際上，結(jié)核感染也并未消失上世紀80年代，曾經(jīng)銷聲匿跡的結(jié)核病在不知不覺間卷土重來，對人們的身體安康與生命安全造成了潛在的巨大威脅據(jù)世界衛(wèi)生組織〔WHO〕報道，目前全球有近1/3的人感染了結(jié)核菌全球有活動性肺結(jié)核病人約2000萬，每年新發(fā)結(jié)核病人約800萬-1000萬，每年約有300萬人死于結(jié)核病艾滋病患者中有三分之一死于結(jié)核病，雙重感染使結(jié)核病更難控制結(jié)核病再次成為數(shù)一數(shù)二的人類殺手結(jié)核病在全球呈現(xiàn)重新蔓延的趨勢，其原因是多方面的首先是人口流動不斷增加，造成結(jié)核菌的廣泛傳播，這使得低結(jié)核病疫情地區(qū)出現(xiàn)了結(jié)核病上升其次是艾滋病的發(fā)病率迅猛增長，由于感染了艾滋病病毒的人免疫力明顯下降，令結(jié)核病的發(fā)病數(shù)量急劇上升另外，由于缺乏管理，病人不能堅持規(guī)律治療，導致結(jié)核菌出現(xiàn)了耐藥性，也使結(jié)核病又變回到從前的“不治之癥〞最后，還有一個重要的原因是近些年來人們已經(jīng)開場無視結(jié)核病，沒有及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核，更缺乏及時的診斷和治療針對全球結(jié)核病疫情惡化情況，世衛(wèi)組織于1993年在英國倫敦召開的第46屆世界衛(wèi)生大會提出“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)〞2009年4月初，由中國衛(wèi)生部、世衛(wèi)組織、比爾及梅琳達·蓋茨基金會聯(lián)合舉辦的“耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔國家部長級會議〞在北京召開會議喚起了人們對耐藥結(jié)核病的注意在“耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔國家部長級會議〞上蓋茨做了“緊迫性和創(chuàng)新性〞的發(fā)言發(fā)病原因結(jié)核病是一個貧窮病，可為什么在生活水平日益提高的今天，結(jié)核病仍舊困擾著人們呢?這與存在壓力日益加劇及不良習慣的增多有著密切的關(guān)系，由于工作節(jié)奏加快，壓力加重，不少人對一些小病無暇顧及，而當他們的身體免疫力下降時，就會導致潛伏在體內(nèi)的結(jié)核桿菌生長，從而發(fā)病發(fā)病原因另一方面，人們的夜生活日益豐富，這也為結(jié)核病的發(fā)病提供了一定的溫床像打麻將、上網(wǎng)、蹦的等活動，都是在封閉的場所進展的，假設里面有傳染性結(jié)核病患者，就會導致安康市民感染上結(jié)核病病菌發(fā)病原因流動人口的增多，也是結(jié)核病發(fā)病率增加的一個原因一些進城務工人員，大多數(shù)年齡在20-35歲之間，正處于結(jié)核病高發(fā)的年齡，他們絕大多數(shù)來自結(jié)核病流行比較嚴重的農(nóng)村地區(qū)，進城之后大多居住的環(huán)境比較擁擠，加之因環(huán)境改變、勞累、精神壓力大等因素影響，易導致結(jié)核病的發(fā)生治療難題：治治停停導致耐藥由于肺結(jié)核是一種傳染性較強的慢性疾病，病人治療時間較長，必須采用幾種抗結(jié)核藥物聯(lián)合、規(guī)律、全療程治療，如果只服用一種藥物或吃吃停停，很容易使結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性，治療起來就很困難了一些患者治療一段時間后病情好轉(zhuǎn)即停頓治療，結(jié)果病情又加重治療難題：治治停停導致耐藥如此因病變遷延不愈或反復發(fā)作，肺組織構(gòu)造會破壞得越來越多“耐藥性〞病人不僅要付高昂的藥費，且斷根很難；同時，對于一個地區(qū)而言，耐藥結(jié)核病流行開來，結(jié)核病就會更難以控制千里追蹤一對美國夫婦的全球旅行和一對中國臺灣夫婦的全國旅行，引起了衛(wèi)生防疫部門的高度恐慌不過，這兩起事件終于將公眾的目光拉回到被忽略很久的結(jié)核病上千里追蹤07年7月21日7月25日千里追蹤據(jù)臺灣衛(wèi)生部門規(guī)定，從07年7月1日，罹患傳染性肺結(jié)核的病人不應搭乘航程8小時以上的國際航班，而這位患有“耐多藥肺結(jié)核〞千里追蹤這是時隔兩月再次發(fā)生的耐多藥結(jié)核病人長途旅行事件，疾病預防控制部門不得不進入緊張狀態(tài)衛(wèi)生部得到通報后立即要求江蘇省衛(wèi)生部門迅速查找患者7月千里追蹤臺灣對結(jié)核病人限制搭乘飛機的規(guī)定，與同年5月一對美國夫婦歐洲蜜月旅行引發(fā)的恐慌有關(guān)與臺灣夫婦相比，盡管美國律師安德魯·斯比克的結(jié)核病耐藥程度更高，但他的旅行方案卻更加龐大千里追蹤5月千里追蹤安德魯·斯比克患有廣泛耐藥肺結(jié)核，這種結(jié)核病又被叫做“超級耐藥結(jié)核〞，因為患者感染的結(jié)核菌對多數(shù)抗結(jié)核藥物都產(chǎn)生了抗藥性還好，當這對美國夫妻到達羅馬時，他們接到美國疾病預防控制部門(CDC)的，CDC警告他們不適宜搭乘商用客機千里追蹤但因為害怕“在陌生的國家承受無期限的隔離治療〞，他們不顧勸阻，繼續(xù)搭乘飛機旅行當他們到達紐約，美國CDC終于找到他們并派專機將他們轉(zhuǎn)移到亞特蘭大的隔離醫(yī)院承受專門治療千里追蹤對傳染病充滿恐懼的歐洲人和美國人經(jīng)歷了一次不小的驚慌歐洲和北美的衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)對與患者搭乘同一架航班的旅客進展了檢查，不過由于患者沒有出現(xiàn)咳嗽能病癥，醫(yī)生表示他傳播結(jié)核菌的可能性比較小千里追蹤這名31歲的律師再三向他乘坐過的客機乘客和機組人員抱歉?！皩τ谖医o任何人造成的困擾和痛苦，我感到非常抱歉，〞他說，“我希望他們能夠原諒我，理解我，我曾真的認為自己不會給別人帶來不安全。〞無藥可救臺灣病人和美國病人罹患的結(jié)核病，看上去有些相似，但醫(yī)學上卻有明確的劃分。耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥肺結(jié)核都是耐藥性結(jié)核病中的一種，只是耐藥的程度不同在治療肺結(jié)核時，如果病人感染的是敏感結(jié)核菌，用異煙肼、利福平、鏈霉素、二已胺丁醇、吡嗪酰胺這些一線藥物就能夠控制無藥可救如果結(jié)核菌同時對異煙肼和利福平產(chǎn)生抗藥性，就被認為是耐多藥結(jié)核而廣泛耐藥結(jié)核菌能夠“抵抗〞的藥物要多很多。根據(jù)世衛(wèi)組織2006年10月的定義，同時耐異煙肼和利福平之外，還對任何氟喹喏酮類藥物和三種二線注射藥物〔硫酸卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星〕中至少一種耐藥的結(jié)核，就是廣泛耐藥結(jié)核無藥可救這個深奧的定義可以簡單地歸納為，目前醫(yī)療使用的大多數(shù)抗結(jié)核藥物對廣泛耐藥結(jié)核病人幾乎沒有效果廣泛耐藥結(jié)核病患者的治愈率不高，死亡不安全度是耐多藥結(jié)核病人的5.45倍無藥可救美國患者四處旅行之所以引起恐慌，是因為如果一個人被廣泛耐藥患者傳染，被傳染的人很可能直接就變成了一個新的廣泛耐藥病人，而不是普通的結(jié)核病人，也就是說，從他第一天得病開場，多數(shù)藥物就對他毫無效果了無藥可救上世紀50年代抗結(jié)核藥物創(chuàng)造之前，結(jié)核病與今天的癌癥一樣是不治之癥，隨著治療藥物的創(chuàng)造和進步，普通結(jié)核病已經(jīng)可以治愈，但一旦廣泛耐藥結(jié)核病蔓延，我們又將退回到黑暗的世紀——這就是疾病控制部門因一次旅行而驚慌的原因束手無策高謙，復旦大學病原微生物研究所教授，結(jié)核病分子流行病學研究專家，他告訴記者新中國成立以來，由于生活和醫(yī)療條件的改善，我國的肺結(jié)核病得到了很好的控制，發(fā)病率大幅度下降，但下降到一定數(shù)量以后，結(jié)核病就好似到了一個“平臺〞，患者數(shù)再難大幅度地降低束手無策類似的情況也發(fā)生在美國。美國曾經(jīng)在上世紀80年代以為即將“消滅〞結(jié)核病，但事實是，移民涌入、HIV感染者增加和耐藥結(jié)核病人的出現(xiàn)，讓他們的夢想破滅，到90年代中期，結(jié)核病在美國卷土重來，到達新的頂峰束手無策結(jié)核病存在潛伏感染的特性，感染結(jié)核桿菌的人群里有90%終生不會發(fā)病，另外10%可能馬上發(fā)病，也可能在一生中的某一個階段發(fā)病因此，感染結(jié)核桿菌不等于結(jié)核發(fā)病同時，結(jié)核桿菌是一種寄生在細胞內(nèi)的病菌，給病菌檢測、疫苗研發(fā)和藥物開發(fā)制造了重重困難束手無策直到今天，在大多數(shù)開展中國家還在使用1882年科赫創(chuàng)造的結(jié)核菌痰涂片檢測方法，這種技術(shù)只能檢出30%-40%的結(jié)核病人卡介苗預防接種，只能對兒童重癥結(jié)核有一定預防作用，對成人無直接保護作用，而新的疫苗還沒有誕生“大國〞憂慮中國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，結(jié)核病人數(shù)位于第二位〔僅次于印度〕，其中80％的患者在農(nóng)村不管是從結(jié)核患者數(shù)還是耐藥結(jié)核病的人數(shù)看，中國都是一個“結(jié)核大國〞我國結(jié)核病流行特征：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐藥率、低遞降率“大國〞憂慮有報告估計，全球每年新出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病人約30萬，世衛(wèi)組織估算，中國耐多藥結(jié)核病病人數(shù)占全球的1/4到1/2生活在“結(jié)核大國〞中，但群眾對結(jié)核病的了解卻讓人失望；艾滋病、乙肝常常被人們談起，但傳染時機更大的結(jié)核病，卻常被當作無關(guān)痛癢的常見病“大國〞憂慮全國現(xiàn)有450萬肺結(jié)核病人，占全球結(jié)核病人總數(shù)的四分之一，其中傳染性肺結(jié)核病人200萬大家的疏忽，很可能助長結(jié)核病的傳播結(jié)核病是一種社會病，最終能夠控制結(jié)核病蔓延的，也許不僅僅是藥物二、世界防治結(jié)核病日3月1882年德國科學家Robert·Koch在病人的痰液中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，從而為千百年來威脅人類安康的結(jié)核病的診斷、治療揭開了嶄新的一頁為了紀念Robert·Koch對人類征服這一疾病作出的奉獻，世界衛(wèi)生組織從1996年起將這一天定為“世界結(jié)核病日〞歷屆主題1996：我們面臨結(jié)核感染的不安全1997：防治結(jié)核病人人保安康1998：結(jié)核病--嚴重危脅人類安康的傳染??；實行歸口管理，有效控制結(jié)核1999：依法控制結(jié)核病防止結(jié)核病蔓延歷屆主題2000：發(fā)動全社會共同關(guān)注結(jié)核病2001：積極發(fā)現(xiàn)、治愈肺結(jié)核病人2002：遏制結(jié)核，消除貧困2003：人類與結(jié)核病，DOTS治愈我的病，也能治好你的病2004：控制結(jié)核病讓每一次呼吸更安康歷屆主題2005：防治結(jié)核，早診早治，強化基層2006：防治結(jié)核，堅持不懈。2007：結(jié)核流行廣泛，控制從我做起2008：控制結(jié)核，人人有責三、臨床病癥特點結(jié)核病的病狀比較隱匿，不典型，歸納起來全身結(jié)核病中毒病癥有低熱、盜汗、疲勞、顏面潮紅、身體瘦弱、食欲不振、體重減輕、女性月經(jīng)不調(diào)肺結(jié)核的局部病癥如：干咳或痰中帶血絲、胸痛、氣短、咯血其他肺外結(jié)核依其侵犯器官、系統(tǒng)的不同而各有不同的局部病癥，個別病人無任何病癥、偶爾體檢時才發(fā)現(xiàn)如不及時徹底的治療，會使病情轉(zhuǎn)為慢性，甚至造成病人死亡結(jié)核菌素試驗PPD是人型結(jié)核菌素純蛋白衍生物的簡稱PPD試驗是用PPD注射到人體前臂皮內(nèi)，觀察72小時反響是檢查機體是否已受過結(jié)核菌的感染而產(chǎn)生免疫力判斷結(jié)核病的一種早期輔助診斷方法結(jié)核菌素試驗判斷標準PPD試驗48～72小時后，以局部硬結(jié)的毫米數(shù)表示，取橫徑和縱徑的平均值來判斷反響強度硬結(jié)平均直徑缺乏5mm為“-〞硬結(jié)平均直徑5～9mm為“＋〞判斷標準硬結(jié)平均直徑10～20mm為“++〞硬結(jié)平均直徑20mm以上為“+++〞除硬結(jié)外還出現(xiàn)水泡、潰瘍、淋巴管炎為“++++后兩者為強陽性反響臨床意義——陽性反響曾接種過卡介苗，人工免疫所致兒童無明顯臨床病癥而呈陽性反響，表示受過結(jié)核感染，但不一定有活動病灶3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反響多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大臨床意義——陽性反響強陽性反響，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病兩年之內(nèi)由陰轉(zhuǎn)陽，或反響強度從原<10mm增至>10mm，且增加的幅度為6mm以上者，表示新近有感染臨床意義——陰性反響未受過結(jié)核感染初次感染后4～8周內(nèi)機體免疫反響受抑制呈假陰性反響，如重癥結(jié)核病、麻疹等技術(shù)誤差或結(jié)核菌素效價缺乏四、結(jié)核菌病理特性1882年Koch首先由肺結(jié)核病人痰中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌并且證實為結(jié)核病的病原引起人結(jié)核病的主要病原體是人型和牛型結(jié)核桿菌飲用未經(jīng)消毒的帶有牛型結(jié)核菌的牛奶，可能引起腸道結(jié)核感染所以，結(jié)核病也是一種人畜共患的疾病結(jié)核菌的抵抗力較強在陰暗潮濕的環(huán)境中可存活數(shù)月60℃需10-30分鐘才可殺死，100℃時陽光〔主要是紫外線〕對其有較強的殺滅作用酒精、甲酚皂溶液對結(jié)核菌有殺滅作用，但需2-12小時當患有活動期肺結(jié)核的病人吐痰后，結(jié)核菌就可隨枯燥的痰跡飛散到四周，隨時都可以感染安康人人體除毛發(fā)外幾乎全身所有組織都可以感染結(jié)核病，由于結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道進展傳播，因此肺結(jié)核的感染率比其他器官高，占所有臟器結(jié)核的80%以上一般來說，結(jié)核病菌都會首先通過呼吸道到達肺泡里，在這里它們進展繁殖它們首先感染下肺葉的上部或者上肺葉的下部結(jié)核病菌會順著血液流到別的組織中去周圍的淋巴結(jié)也在劫難逃，然后是腎、大腦和骨骼全身所有部位都可能被結(jié)核感染結(jié)核桿菌會和人體免疫系統(tǒng)相互作用，在感染結(jié)核病的地方形成小小的致密白色組織結(jié)核病菌會隨著血液旅行，在全身留下多處病灶，每一處都會出現(xiàn)結(jié)節(jié)組織，這種情況已非常嚴重，死亡率高達20%被感染的組織會壞死或者結(jié)疤，有的時候會形成縮孔，里面充滿了像奶酪一樣的物質(zhì)，有時候這些物質(zhì)也會隨著噴嚏飛出去，也是一種感染源如果最終痊愈，被感染組織會被纖維狀的疤痕組織代替五、結(jié)核桿菌傳播途徑1.空氣—呼吸道傳播結(jié)核病最可怕的地方，是它可以通過空氣傳播一個結(jié)核病患者的咳嗽、噴嚏、說話或者吐痰會在直徑0.5到5米病人一次咳嗽就可以釋放3千多個飛沫，而一個噴嚏可以噴出4萬個飛沫1.空氣—呼吸道傳播結(jié)核病菌有個重要的特點:一個細菌就可能引起感染，所以沾上任何一個飛沫的人都可能被傳染上結(jié)核病如果頻繁接觸結(jié)核病患者，那么被感染的概率就會高達22%，一個表現(xiàn)出結(jié)核病病癥，而未得到治療的人一年會傳染10到15個人2.食物傳染結(jié)核病人用過的餐具、吃剩的食物都有可能感染結(jié)核桿菌飲用未經(jīng)消毒的牛奶或乳制品也可以感染牛型結(jié)核桿菌3.垂直傳播也就是我們通常所說的母嬰傳播靜悄悄感染結(jié)核菌肺結(jié)核病人主要通過咳嗽或打噴嚏等把含有結(jié)核菌的微沫散播于空氣中，安康人完全可能在毫無知覺的情況下，吸入微沫，受到結(jié)核菌感染當安康人感染結(jié)核菌以后，不一定會發(fā)生結(jié)核病感染結(jié)核病后會發(fā)生什么情形呢靜悄悄感染結(jié)核菌第一種是病菌處在長期抑制、休眠狀態(tài)第二種是人體抵抗力強，把病菌全殺死第三種是人體抵抗力弱，經(jīng)過幾十天之后發(fā)病第四種是病菌長期休眠，突然有一天因為人體抵抗力降低，比方感冒了，病菌大量繁殖，結(jié)核病發(fā)病靜悄悄感染結(jié)核菌結(jié)核菌毒力強而身體抵抗力低時易發(fā)病人類對結(jié)核病普遍易感，人體初次受到結(jié)核菌感染后，通常沒有任何病癥，也不發(fā)病，但當?shù)挚沽档蜁r，就可能發(fā)病，概率大約在10%左右已感染結(jié)核菌者對再感染有一定的防御能力結(jié)核病的易感易發(fā)因素1.遺傳因素：研究說明，同卵雙胞胎患結(jié)核病時其經(jīng)過一致性比例遠高于異卵雙胞胎者，證明遺傳因素對結(jié)核病患者有肯定的影響2.年齡：我國三次流調(diào)結(jié)果顯示20歲以下患病率隨年齡快速增長，以后為平緩增長至70歲達頂峰，再后又下降結(jié)核病的易感易發(fā)因素3.性別：20歲前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，顯示年齡性別都對結(jié)核病發(fā)病、患病有肯定的影響產(chǎn)后婦女易發(fā)結(jié)核尤其是血源性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎，并易受產(chǎn)褥熱病癥混淆而延誤診斷結(jié)核病的易感易發(fā)因素4.藥物與結(jié)核?。浩べ|(zhì)激素類、免疫抑制劑常造成隱性結(jié)核，如：哮喘長期用激素者、臟器移植長期應用激素與免疫抑制劑者、惡性腫瘤行手術(shù)及化療者即為此類，近年這些情況更有增多惡性腫瘤影響淋巴細胞免疫者，如白血病、愛滋病等均易患結(jié)核病結(jié)核病的易感易發(fā)因素5.營養(yǎng)不良、過度勞累使抵抗力下降也易患結(jié)核病6.流動人口、難民、移民：因生活不安定、營養(yǎng)差、疲勞、居住擁擠而易于感染、患結(jié)核病7.惡劣的社會環(huán)境因素：如貧窮、戰(zhàn)亂、饑荒、自然災害等六、結(jié)核病的預防1.接種卡介苗卡介苗是活的無毒力牛型結(jié)核菌疫苗，接種后可使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的獲得性免疫力卡介苗的主要接種對象是新生兒，被稱為“出生第一針〞1.接種卡介苗兒童及青少年已受結(jié)核菌感染者〔結(jié)素試驗陽性〕已無必要接種接種卡介苗就如同承受了一次人為的結(jié)核菌感染，但因為毒性低，所以安康兒童接種是安全的卡介苗進入身體后會刺激機體的免疫系統(tǒng)，使機體產(chǎn)生對結(jié)核菌的免疫力1.接種卡介苗一旦再次受到自然界結(jié)核菌的侵犯，機體可以調(diào)動其免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，使入侵的結(jié)核菌不能肆虐橫行卡介苗不能預防感染但能減輕感染后的發(fā)病與病情，新生兒及嬰兒接種卡介苗后，較未接種過的同齡人群結(jié)核病發(fā)病率減少80％其保護力可維持5～10年卡介苗保護并非盡善盡美接種卡介苗并不表示今后一生中不會再患結(jié)核病，因為卡介苗的保護能力是有限的接種卡介苗只能預防那些嚴重類型的結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎和血性播散型結(jié)核病，所以它的保護絕非盡善盡美2.控制傳染肺結(jié)核的主要傳播途徑是飛沫傳染開放性肺結(jié)核病人在咳嗽、噴嚏、大聲談笑時噴射出帶菌的飛沫而傳給安康人病人如隨地吐痰，待痰液枯燥后痰菌隨灰塵在空氣中飛播而傳染2.控制傳染凡痰中找到結(jié)核桿菌的病人外出應戴口罩，不要對著別人面部講話，