常見急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范

常見急危重傷病重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范

（一）休克

1、低容量性休克。

（1）盡快明確和糾正引起容量丟失的病因。如對于出血部位明

確的失血性休克患者，早期借助內(nèi)鏡、介入或手術(shù)進(jìn)行止血。

（2）立刻開始液體復(fù)蘇，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失

液體，以維持組織灌注。

（3）對于失血性休克的患者，及時輸血治療，糾正凝血功能障

礙。

1）濃縮紅細(xì)胞：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時應(yīng)

輸血。對于有心血管高風(fēng)險的患者，使血紅蛋白保持在100g/L以上。

2）血小板：血小板輸注主要用于患者血小板數(shù)量減少或功能異

常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)〈50X107L時，應(yīng)考慮輸注。

3）新鮮冰凍血漿：早期復(fù)蘇時紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比

例應(yīng)為1：lo

（4）低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥，僅在

足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患

者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。

（5）對未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復(fù)

蘇,收縮壓維持在80~90加強(qiáng)，保證重要臟器的灌注，并及時止血。

出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老

年患者及高血壓患者應(yīng)避免延遲復(fù)蘇。

2、感染性休克。

（1）在感染性休克引起組織低灌注時，應(yīng)進(jìn)行早期復(fù)蘇。即在

復(fù)蘇最初6小時內(nèi)，達(dá)到以下目標(biāo)：

1）中心靜脈壓（CVP）保持8?12mmHg；

2）平均動脈壓（MAP）265mmHg；

3）尿量20.5ml?kg-1?hr-1；

4）中心靜脈（上腔靜脈，Scv02）或者混合靜脈氧飽和度（Sv02）

分別270%或者265%。

若經(jīng)過液體復(fù)蘇后，Scv02與Sv02沒有達(dá)到目標(biāo)，可輸注濃縮

紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積230%,和（或）輸入多巴酚丁胺。

（2）在應(yīng)用抗生素之前留取病原學(xué)標(biāo)本，可通過影像學(xué)檢查早

期確定潛在的感染病灶。

（3）入院1小時內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性靜脈使用抗生素治療。一旦明確病原,

則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為敏感的抗生素。

（4）若存在膿腫等局部感染灶，或可疑引起感染的體內(nèi)醫(yī)療工

具，應(yīng)及時去除感染灶。

（5）積極進(jìn)行液體復(fù)蘇。若單純液體復(fù)蘇無效，應(yīng)盡早加用血

管活性藥物。

（6）液體復(fù)蘇和血管活性藥治療效果不佳時可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,

推薦氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過200mg,最好持續(xù)靜脈輸注。

3、心源性休克。

（1）積極進(jìn)行病因治療。如冠心病、急性心肌梗死合并心源性

休克，可行溶栓、PTCA、外科治療。

(2)建立靜脈通路，密切心電監(jiān)護(hù)。絕對臥床休息，吸氧，止

痛。

(3)進(jìn)行容量復(fù)蘇，使用血管活性藥物維持組織灌注；糾正酸

中毒；抗心律失常治療。

(4)對嚴(yán)重的、難治的、其他方法無效的心源性休克，可采用

主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，體外膜氧合等輔助裝置。

(5)防治ARDS、急性腎衰竭、DIC等并發(fā)癥。

4、梗阻性休克。

(1)立即緩解致使血流通道受阻的病囚。

(2)根據(jù)不同梗阻原因所表現(xiàn)出的血流動力學(xué)特點(diǎn)，調(diào)整容量

狀態(tài)，使用血管活性藥物維持組織灌注。

(二)循環(huán)系統(tǒng)

1、心臟驟停。

(1)立即持續(xù)性胸外按壓。

(2)開放氣道，包括徒手仰頭舉須法、托頜法(頸椎損傷者)。

也可使用口咽通氣管、喉罩、氣囊面罩或氣管插管。

(3)人工輔助通氣或機(jī)械通氣。

(4)如為室顫或無脈室速，電除顫。如為無脈搏電活動(PEA)

和心臟停搏，繼續(xù)心肺復(fù)蘇。

(5)持續(xù)監(jiān)測生命體征。

(6)開放靜脈通道。

(7)應(yīng)用復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物。

(8)復(fù)蘇成功后如仍昏迷，進(jìn)行亞低溫治療。

2、急性冠脈綜合征、急性心肌梗塞。

(1)適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

(2)吸氧。

(3)持續(xù)監(jiān)測生命體征。

(4)監(jiān)測心肌酶及心電圖有無動態(tài)變化。

(5)建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通。

(6)給予硝酸酯類、抗凝、抗血小板、他汀類等藥物治療。

(7)及時處理各種并發(fā)癥。

(8)立即評估是否需要進(jìn)行血管重建。

3、急性左心衰竭。

(1)體位為坐位或半坐位，腿下垂。

(2)持續(xù)監(jiān)測生命體征。

(3)保持呼吸道通暢，吸氧，必要時可行無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣。

(4)開放靜脈通道。

(5)給予利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張劑等藥物治療。

(6)篩查病因，并對應(yīng)處理。

4、惡性心律失常。

(1)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。

(2)吸氧。

(3)判斷有無血流動力學(xué)障礙(如意識改變、低血壓、休克、

嚴(yán)重心肌缺血癥狀、嚴(yán)重心衰癥狀等)，如存在，立即給予電復(fù)律(快

速型心律失常)或臨時體外起搏(緩慢型心律失常)治療。

(4)開放靜脈通道，糾正病因，選用針對性抗心律失常藥物治

療。

(5)如為心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇。

5、高血壓危象。

(1)持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

(2)了解基礎(chǔ)血壓情況，評估心腦腎眼底等臟器功能情況，適

當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

(3)開放靜脈通道，規(guī)范給予降壓藥物治療，逐漸達(dá)到病人所

需要的目標(biāo)血壓。

(4)及時處理各種并發(fā)癥。

(5)必要時氣管插管、機(jī)械通氣。

(三)呼吸系統(tǒng)

1、重癥哮喘。

(1)氧療。

(2)使用支氣管擴(kuò)張藥物治療。如：B受體激動劑、M受體拮抗

劑、茶堿。

(3)使用吸入及靜脈激素治療。

(4)可行無創(chuàng)或行氣管插管機(jī)械通氣治療。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時

適當(dāng)減慢呼吸頻率、延長呼氣時間，必要時可進(jìn)行控制性低通氣。

(5)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，必要時肌松。

(6)去除誘因。

2、AECOPDo

(1)及時去除誘因，如感染誘發(fā)哮喘加重，及時控制感染。

(2)氧療。

(3)通過霧化吸入或靜脈輸注方式使用支氣管擴(kuò)張藥物，如B

受體激動劑、M受體拮抗劑、茶堿。

(4)如擴(kuò)張效果不佳，可以使用吸入及靜脈激素治療。

(5)當(dāng)出現(xiàn)神志改變，呼吸肌疲勞，二氧化碳潴留時可考慮行

無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

(6)若插管上機(jī)后出現(xiàn)人機(jī)對抗，可充分鎮(zhèn)靜肌松，保證通氣。

3、急性呼吸窘迫綜合征ARDS。

(1)持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

(2)有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。

(3)采用肺保護(hù)性通氣策略，包括使用呼氣末正壓、肺復(fù)張等

維持氧合、根據(jù)體重采用小潮氣量通氣等。

(4)俯臥位通氣。

(5)采用預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎措施。

(6)營養(yǎng)支持。

(7)限制性液體管理。

(四)消化系統(tǒng)

1、消化道出血。

(1)斷及鑒別診斷，查明出血部位。

(2)保持呼吸道通暢，吸氧。

(3)持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

(4)建立靜脈通路，積極配血，補(bǔ)充血容量。

(5)持續(xù)監(jiān)測出血情況，定時復(fù)查血色素水平。

(6)對上消化道出血應(yīng)用止血、制酸等對癥處理。

（7）必要時外科、介入科、消化科手術(shù)止血。

2、急性肝臟衰竭。

（1）斷及鑒別診斷，查明肝功能衰竭原因。

（2）去除病因，停用可導(dǎo)致肝損傷的藥物。

（3）持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

（4）建立靜脈通路，補(bǔ)充新鮮血漿、冷沉淀等血制品，糾正凝

血功能。

（5）持續(xù)監(jiān)測出血情況，定時復(fù)查血色素水平。

（6）應(yīng)用保肝、預(yù)防及治療肝昏迷等處理。

3、急性重癥胰腺炎。

（1）診斷及鑒別診斷，查明病因。

（2）去除病因。如膽源性胰腺炎應(yīng)去除梗阻因素。

（3）持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

（4）評估容量狀態(tài)，積極糾正低容量狀態(tài)；建立靜脈通路，根

據(jù)患者情況給予營養(yǎng)支持。

（5）應(yīng)用抑酶、制酸等對癥處理。如出現(xiàn)氧合障礙或合并ARDS,

盡早呼吸支持。

（6）必要時給予抗生素治療。

（7）防治并發(fā)癥。

（8）必要時手術(shù)治療。

（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)

1、糖尿病酮癥酸中毒。

（1）監(jiān)測血糖、腎功、離子、血?dú)夥治觥?/p>

（2）保持呼吸道通暢，吸氧。

（3）建立靜脈通道，盡早開始充足的補(bǔ)液，酌情給予堿性藥物。

（4）調(diào)整輸入的熱量，維持血糖穩(wěn)定。

（5）合理應(yīng)用小劑量胰島素。

2、低血糖昏迷。

（1）立即停用胰島素。

（2）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

（3）靜脈注射?50%葡萄糖溶液，而后靜脈滴注10%葡萄糖溶液，

每半小時復(fù)查血糖，直至血糖穩(wěn)定。

（4）調(diào)整控制血糖的目標(biāo)，避免再次出現(xiàn)低血糖。

（5）調(diào)整每日熱量供給，維持血糖穩(wěn)定。

（6）防治腦水腫。

3、高滲性昏迷。

（1）監(jiān)測生命體征及血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?/p>

（2）保持呼吸道通暢，吸氧。若不能維護(hù)氣道，盡早氣管插管。

（3）建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，輸液量按體重的12%估算。老

人，心腎功能不全者，需監(jiān)測中心靜脈壓。

（4）合理應(yīng)用小劑量胰島素。

（5）適當(dāng)補(bǔ)鉀，酌情給予堿性藥物。

（6）注意防治動靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腦水腫。

4、甲亢危象。

（1）持續(xù)監(jiān)測生命體征，開通靜脈，適當(dāng)補(bǔ)液。

（2）積極去除誘因，若合并感染，予抗感染治療。

(3)積極退熱，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

(4)慎用腎上腺皮質(zhì)激素。

(5)口服抗甲狀腺藥物抑制中狀腺素合成，復(fù)方碘溶液抑制甲

狀腺素釋放。應(yīng)用普奈洛爾、利舍平、胭乙呢等抗交感神經(jīng)藥物減輕

周圍組織對兒茶酚胺的作用

(6)病情嚴(yán)重者還可用使用血漿置換清除血中過量的甲狀腺激

素。

(六)急性腎損傷和血液凈化

1、急性腎功能衰竭的早期診斷。

(1)了解病史，進(jìn)行體格檢查。

(2)導(dǎo)尿，分析尿液化驗(yàn)結(jié)果。

(3)評價尿路情況，排除尿路梗阻。

(4)評價患者容量狀態(tài)和心臟功能狀態(tài)。

(5)如考慮腎小球、腎血管疾病，做相應(yīng)的血液學(xué)或超聲等檢

查。

(6)根據(jù)急性腎衰竭病因，確定初步治療方案。

2、腎臟替代的指征。

(1)高血容量性心功能不全，急性肺水腫。

(2)嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂(嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥、

高鈉血癥、低鈉血癥等)。

(3)尿毒癥性腦病、心包炎。

(4)藥物中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒。

(七)婦產(chǎn)科急癥

1、妊高癥。

（1）持續(xù)心電、呼吸、血壓監(jiān)測。

（2）及時終止妊娠。

（3）適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

（4）硫酸鎂靜脈輸注。

（5）應(yīng)用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定。

（6）必要時機(jī)械通氣支持。

（7）利尿、脫水治療。

（8）防治并發(fā)癥。

2、產(chǎn)后大出血。

（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通路，快速補(bǔ)液，維持組織灌注。

（2）積極輸血，糾正凝血功能障礙。

（3）按摩子宮，應(yīng)用縮宮素、米索前列醇等刺激和加強(qiáng)子宮收

縮。

（4）若仍有活動性出血，可采取宮腔填塞、結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈

及骼內(nèi)動脈、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)、子宮切除等手段止血。

3、羊水栓塞。

（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈，吸氧。

（2）出現(xiàn)過敏性休克時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

（3）解除肺血管痙攣，降低肺動脈壓。

（4）適當(dāng)補(bǔ)液，必要時應(yīng)用血管活性藥物，維持組織灌注，糾

正酸中毒。

（5）預(yù)防DIC。

(八)出凝血功能障礙

1、肺栓塞的診斷和治療。

(1)根據(jù)臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查判斷患者是否為肺栓塞可疑患

者。

(2)判斷危險程度，是否影響血流動力學(xué)。

(3)血流動力學(xué)及呼吸支持治療。

(4)溶栓治療。

(5)抗凝治療。

(6)必要時介入等手術(shù)治療。

2、DTCo

(1)監(jiān)測血小板、纖維蛋白原、PT、APTT水平。

(2)積極去除引起DIC的病因。

(3)積極輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、

凝血酶原復(fù)合物糾正凝血功能。

(4)持續(xù)出血、經(jīng)替代治療血小板和凝血因子不上升或證實(shí)有

纖維蛋白的沉積的DIC患者可考慮肝素抗凝治療。

(5)注意監(jiān)測有無新發(fā)消化道出血、腦出血等，及時予針對性

治療。

(九)急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

1、重度顱腦創(chuàng)傷。

(1)監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣

管切開。

(2)觀察神志、GCS評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必

要時進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

（3）維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時可予血管活性藥物。

（4）脫水降顱壓治療、防止腦疝。

（5）脫水治療過程中要定期評估液體出入量，避免出現(xiàn)低血容

量狀態(tài)，監(jiān)測電解質(zhì)。

（6）警惕尿崩癥、腦耗鹽綜合征等并發(fā)癥。

2、急性腦血管病。

（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道暢通，必要時行氣管插管或氣

管切開。

（2）觀察神志、GCS評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必

要時進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

（3）維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時可予血管活性藥物。

（4）脫水降顱壓治療、防止腦疝。

（5）控制體溫。

（6）促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，防止癱瘓肢體攣縮和畸形。

（7）腦出血患者可行鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù)、開顱血腫清除術(shù)清

除積血。

（8）蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免刺激及過度用力，尼莫

地平防止腦血管痙攣，早期行DSA,發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤或腦血管畸形者爭

取及早手術(shù)治療。

（9）腦梗死可予適當(dāng)補(bǔ)液，維持合適腦灌注壓。給予抗凝治療,

對超早期病例可溶栓治療。

3、癲癇持續(xù)狀態(tài)。

(1)左側(cè)臥位后推注葡萄糖。

(2)治療原則為30分鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作，首選咪噠嗖侖。

(3)處理30分鐘不見緩