北京中醫(yī)藥活態(tài)傳承數(shù)字醫(yī)案信息采集知情同意書（患者參考模板）

-PAGE2-附件2北京中醫(yī)藥活態(tài)傳承數(shù)字醫(yī)案信息采集知情同意書（患者參考模板）尊敬的患者：您好！為充分挖掘北京中醫(yī)藥專家學術經驗，您將作為___________傳承室站___________學術經驗活態(tài)傳承數(shù)字醫(yī)案的采集對象參與本次信息采集。為了確保工作的順利進行并充分保障您的權益，在您同意參加之前，需要您清楚知道以下相關信息：1.信息采集的主要目的和用途：通過全面記錄您診療全過程獲得的文字、圖片、音頻、影像等資料，總結中醫(yī)藥專家的診療思路、用藥特點、學術特色、文化底蘊，形成中醫(yī)藥專家學術經驗活態(tài)傳承數(shù)字醫(yī)案，用于中醫(yī)藥學術傳承、教學、交流等活動。2.信息采集的內容：診療全過程獲得的文字、圖片、音頻、影像等資料，包括您的基本信息、主要癥狀或體征、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、中醫(yī)四診結果、體格檢查結果、輔助檢查結果、?？魄闆r、診斷結果和治療方案等。3.隱私保護：采集到的信息資料將受到嚴格保護，會確保視頻數(shù)字在存儲、傳輸、使用、加工、傳播等各環(huán)節(jié)的安全，維護您的肖像權，不泄露您的個人隱私。在未經您明確同意的情況下，我們不會將您的信息資料用于任何非醫(yī)學目的。您的信息資料在加工處理后僅用于數(shù)字醫(yī)案。數(shù)字醫(yī)案僅用于中醫(yī)藥專家學術經驗的整理、總結和傳承，醫(yī)學生或醫(yī)生的學習，中醫(yī)藥學術交流，提升中醫(yī)學術水平。（3）在數(shù)字醫(yī)案中只顯示您的姓氏，不顯示名字。在數(shù)字醫(yī)案視頻或圖片中如需要顯示您的全身，則將面部做“馬賽克”處理；如需要近距離顯示特定部位的特征時，在特定部位以外的其他區(qū)域將被剪掉或做“馬賽克”處理，例如需要顯示舌苔時，將拍攝到的面部做“馬賽克”處理，如需要顯示面部時，將拍攝到的眼部做“馬賽克”處理，如需診察患者眼部時，則對拍攝到的眼部以外的區(qū)域做“馬賽克”處理或修剪。4.患者權利與義務：（1）有權隨時了解信息采集的用途、存儲及處理方式。（2）如對采集方式或內容有任何疑慮，可以隨時向醫(yī)務人員咨詢或提出意見。（3）信息采集過程中有權隨時撤回同意，并要求刪除或銷毀相關資料；信息采集完成后不得撤回。（4）診療過程中應保持自然狀態(tài)，不刻意改變正常的治療行為。5.患者聲明與簽名本人已充分了解并同意上述內容，自愿接受拍照、錄音、錄像等信息資料的采集。我明白信息采集過程中我可以隨時撤回同意，并要求刪除或銷毀相關資料，但信息采集完成后不得撤回。我同意數(shù)字醫(yī)案的知識產權所有人按照本知情同意書確定的目的、方式、用途使用我的信息資料。使用期限是長期?；颊吆灻篲_______日期：______