護(hù)理記錄和交接規(guī)范制度

護(hù)理記錄和交接規(guī)范制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本規(guī)章制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院護(hù)理記錄和交接的工作流程，保證患者的安全和質(zhì)量，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。本規(guī)章制度依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院制度進(jìn)行訂立。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院全部科室的護(hù)理部門。第三條定義護(hù)理記錄：指護(hù)士對患者護(hù)理過程、察看結(jié)果和護(hù)理措施進(jìn)行書面記錄的活動。交接：指護(hù)士之間在不同班次之間進(jìn)行患者護(hù)理情況溝通與交接的過程。第二章護(hù)理記錄規(guī)范第四條護(hù)理記錄要求護(hù)理記錄應(yīng)依據(jù)患者的具體情況進(jìn)行全面、準(zhǔn)確及時的記錄。護(hù)理記錄應(yīng)依照規(guī)定的格式進(jìn)行填寫，包含患者信息、護(hù)理日期和時間、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)包含但不限于：患者基本情況、診斷情況、生命體征、護(hù)理察看結(jié)果、護(hù)理措施和效果、藥物使用情況等。護(hù)理記錄中禁止使用庸俗、羞辱性語言，嚴(yán)禁編造、隱瞞護(hù)理情況。病例中敏感信息的記錄應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和政策。第五條護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄應(yīng)使用工作臺供應(yīng)的規(guī)定格式的紙質(zhì)病歷本，書寫應(yīng)工整、清楚、不得使用涂改液。單獨一張護(hù)理記錄紙只能記錄一位患者的護(hù)理情況，不得混合多位患者的記錄。護(hù)理記錄應(yīng)緊密貼合患者實際情況，不得濫用縮寫或術(shù)語，如有使用應(yīng)標(biāo)明解釋。第六條護(hù)理記錄查房要求護(hù)理查房應(yīng)由負(fù)責(zé)的主治醫(yī)生或護(hù)士長負(fù)責(zé)，定期對護(hù)理記錄進(jìn)行檢查和審核。查房應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和矯正護(hù)理記錄中存在的問題，進(jìn)行必需的增補和改正。查房結(jié)果應(yīng)及時反饋給護(hù)士，以便及時整改。第七條護(hù)理記錄保密要求全部的護(hù)理記錄都應(yīng)依照有關(guān)保密的法律法規(guī)進(jìn)行保密，不得隨便透露患者的個人信息。未經(jīng)患者或患者家屬同意，護(hù)理記錄不得供應(yīng)給除醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)人員外的任何其他人員查閱。第三章交接規(guī)范第八條交接范圍交接內(nèi)容包含但不限于：患者的基本情況、診斷情況、生命體征、護(hù)理察看結(jié)果、護(hù)理措施和效果、藥物使用情況等。交接還應(yīng)包含病情變動、緊要醫(yī)囑、特殊工作布置等緊要信息的傳遞。第九條交接時間和方式交接應(yīng)在每個班次開始和結(jié)束時進(jìn)行，確保信息的順利傳遞。交接可以采用面對面、書面、電子等方式進(jìn)行。第十條交接要求交接時，應(yīng)核對患者的身份信息，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性。交接時，應(yīng)認(rèn)真、準(zhǔn)確地描述患者的病情變動和護(hù)理措施效果，不得隨便省略或虛假。交接時，應(yīng)重點強調(diào)患者的安全事項和護(hù)理重點，明確交接責(zé)任。交接時，應(yīng)記錄下接班護(hù)士的姓名、時間，以便追溯和問題解決。第十一條交接記錄交接應(yīng)依照規(guī)定的格式進(jìn)行書面記錄，包含接班和交班時間、護(hù)士的姓名、交接內(nèi)容等。交接記錄應(yīng)及時準(zhǔn)確，書寫規(guī)范，不得隨便涂改或竄改。第十二條交接時限對于病情穩(wěn)定的患者，交接應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成。對于病情較為多而雜或臨床變動較大的患者，交接應(yīng)在60分鐘內(nèi)完成。第四章督導(dǎo)和考核第十三條督導(dǎo)機制護(hù)理部門應(yīng)設(shè)立定期督導(dǎo)機制，對護(hù)理記錄和交接情況進(jìn)行監(jiān)督和引導(dǎo)。督導(dǎo)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和矯正護(hù)理過程中的問題，提出改進(jìn)建議。第十四條考核內(nèi)容護(hù)理記錄和交接情況應(yīng)成為護(hù)士績效考核的緊要內(nèi)容之一、護(hù)士的護(hù)理記錄和交接情況應(yīng)作為醫(yī)院質(zhì)量考核的緊要依據(jù)。第十五條考核結(jié)果考核結(jié)果將納入護(hù)士個人檔案，作為晉升、聘用和獎懲的緊要參考依據(jù)。對于考核不合格或存在違規(guī)行為的護(hù)士，將進(jìn)行相應(yīng)的矯正和處理。第五章附則第十六條相關(guān)制度本規(guī)章制度與醫(yī)院的其他相關(guān)規(guī)章制度相全都，并有必需的增補和解釋。凡涉及本規(guī)章制度未能解決的事項，將依據(jù)