創(chuàng)傷性休克的急救護理

創(chuàng)傷性休克的急救護理創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關，急診時必須根據傷情迅速得出初步判斷，對重危傷員初診時切不可只注意開放傷而忽略極有價值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等。因而，早期診斷休克，及時處理，同時積極查找病因，對于挽救患者的生命有十分重要的意義。休克休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情、精神緊張明顯開始蒼白正?；虬l(fā)涼100次/分以下、尚有力收縮壓正?；蛏陨摺⑹鎻垑涸龈?、脈壓縮小正常正常小于20%（約800ML）休克中度神志尚清楚、表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg、脈壓小表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩尿少20%～40%（約800-1600ml）休克抑制期重度意識模糊、神志不清、昏迷非常明顯（可能無主訴）顯著蒼白、肢端青紫濕冷，肢端更明顯速而細弱、或摸不清收縮壓小于70mmHg或測不到毛細血管充盈更加遲緩、表淺靜脈塌陷尿少或無尿大于40%（大于1600ml）此外，毒素直接損害組織及增加毛細血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴重時紅細胞凝集，血流不均，最后血管內微血栓形成。創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產生大量的內、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應，并通過血管舒縮中樞或內分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動脈壓下降，導致中毒性休克。組織細胞壞死后，釋放大量酸性代謝產物和鉀、磷等物質，引起電解質的紊亂。大于40%（大于1600ml）呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現(xiàn)嚴重呼吸困難．其中某些血管活性物質被吸收后，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內，有效循環(huán)量進一步下降，亦可引起休克。根據實驗分析報告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診斷為休克。手術是一種救命性復蘇措施，對出血性休克病員的搶救性外科手術是起決定性的治療措施，是休克復蘇不可分割的一部分。（血管活性藥物及止痛藥物的運用）皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。1、盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。并注重準確記錄上止血時間，每間隔30min開放止血帶3~5min以防肢體壞死。休克診斷標準是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識障礙。③脈搏細速，超過100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2秒鐘），皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診斷為休克。因此，對嚴重創(chuàng)傷要有全面認識，尤其對失血量，必須有充分的估計。兩處大骨折，失血量可達總血量的20％～40％。成人股骨干一處骨折可失血500～1500ml，嚴重骨盆骨折失血量可達2500～4000ml。此外，大量血漿和細胞間液外滲，對循環(huán)功能同樣有不良影響，如嚴重擠壓傷。一般來說，失血量超過總量的1／4時就可能導致休克，但傷員對急性失血的耐受能力差異頗大。對一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險，而給予及時的治療。嚴重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經麻痹等，都可對中樞神經產生不良刺激。如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。嚴重的擠壓傷可導致局部組織缺血和組織細胞壞死。當壓力解除后，由于局部毛細血管破裂和通透性增高，可導致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；組織細胞壞死后，釋放大量酸性代謝產物和鉀、磷等物質，引起電解質的紊亂。其中某些血管活性物質被吸收后，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內，有效循環(huán)量進一步下降，亦可引起休克。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復蘇效果。根據實驗分析報告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等。（右旋糖酐40、林格、生理鹽水）創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。中心靜脈壓：正常值是0.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴重時紅細胞凝集，血流不均，最后血管內微血栓形成。表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩創(chuàng)傷性休克應遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時發(fā)現(xiàn)休克早期的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動性出血等情況，防止和避免增加損傷。大于40%（大于1600ml）如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。盡快入手術室進行清創(chuàng)術和止血。成人股骨干一處骨折可失血500～1500ml，嚴重骨盆骨折失血量可達2500～4000ml。1、盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時，脈搏變慢而且微細。創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產生大量的內、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應，并通過血管舒縮中樞或內分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動脈壓下降，導致中毒性休克。手術治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復合性損傷等，必須進行手術治療，因此，在抗休克治療的同時，做好各項檢查、藥物皮試、備皮備血等術前預備。創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產生大量的內、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應，并通過血管舒縮中樞或內分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動脈壓下降，導致中毒性休克。此外，毒素直接損害組織及增加毛細血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。1.意識神志與表情：休克早期，患者表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動．當休克加重時，患者表現(xiàn)為表情淡漠或意識模糊，甚則出現(xiàn)昏迷．但亦有少數(shù)患者休克初期神志清醒，僅反應遲鈍、淡漠、神志恍惚，應引起高度重視。2.皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。膚溫低于正常。3.脈搏：虛細而數(shù)，按壓稍重則消失，脈率為100～120次／分，有時寸口位橈動脈不能明顯感觸，需在頸動脈或股動脈處測定。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時，脈搏變慢而且微細。4.血壓：一般來說，若血壓下降超過基礎血壓的30％，而脈壓差又低于4kPa，則應考慮休克。5.中心靜脈壓：正常值是0.588～1.176kPa，在創(chuàng)傷休克時，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。6.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現(xiàn)嚴重呼吸困難．7.尿量：若每小時尿量少于25ml，說明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。8.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴重時紅細胞凝集，血流不均，最后血管內微血栓形成。臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性休克應遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時發(fā)現(xiàn)休克早期的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動性出血等情況，防止和避免增加損傷。治療原則患者在充分補充血容量，糾正酸中毒的基礎上應用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應，隨時觀察血壓，一般將血壓維持在12.嚴重的擠壓傷可導致局部組織缺血和組織細胞壞死。表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩休克是導致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。深部較大動脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點。對一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險，而給予及時的治療。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達40%—50%，流量4L/min—6L/min，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內插管或用人工呼吸相輔助呼吸。③脈搏細速，超過100次/分鐘或不能觸知。手術治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復合性損傷等，必須進行手術治療，因此，在抗休克治療的同時，做好各項檢查、藥物皮試、備皮備血等術前預備。當壓力解除后，由于局部毛細血管破裂和通透性增高，可導致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；骨折部位應妥善固定、制動，若為四肢長管骨干骨折應用夾板固定并制動患肢；20%～40%（約800-1600ml）創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產生大量的內、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應，并通過血管舒縮中樞或內分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動脈壓下降，導致中毒性休克。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時，脈搏變慢而且微細。一.保持呼吸道通暢二.立刻止血包扎三.建立靜脈通路四.導尿監(jiān)測尿量五.正確使用藥物

（血管活性藥物及止痛藥物的運用）六.做好各管道的護理七.手術是一種救命性復蘇措施，對出血性休克病員的搶救性外科手術是起決定性的治療措施，是休克復蘇不可分割的一部分。

徹底清除口腔、呼吸道內的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達40%—50%，流量4L/min—6L/min，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內插管或用人工呼吸相輔助呼吸。呼吸支持1、盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。應分秒必爭，迅速建立2條—3條靜脈通道，使用16G—18G靜脈留置針選擇健側上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。（右旋糖酐40、林格、生理鹽水）創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復蘇效果。迅速擴充血容量

2、嚴重休克者宜早期作靜脈切開，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測量中心靜脈壓，指導輸液的量和速度。擴容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1—3∶1。早期輸液速度可達2000ml/h—3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測下進行，可有效防止急性肺水腫。迅速擴充血容量

護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，便于及時做交叉配血試驗及一系列化驗檢查。嚴密觀察病情變化 ①血壓變化是診斷和治療休克的重要指標，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過程中，每隔15min—30min測量血壓1次，并進行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測量次數(shù)。嚴密觀察病情變化②注意脈搏的快慢、強弱，以對休克的轉歸做出判斷。③呼吸變化：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進行了有效的對癥處理。急救護理1、盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現(xiàn)嚴重呼吸困難．患者在充分補充血容量，糾正酸中毒的基礎上應用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應，隨時觀察血壓，一般將血壓維持在12.（血管活性藥物及止痛藥物的運用）組織細胞壞死后，釋放大量酸性代謝產物和鉀、磷等物質，引起電解質的紊亂。如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時，脈搏變慢而且微細。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診斷為休克。（右旋糖酐40、林格、生理鹽水）創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。劇烈疼痛可反射性引起血管擴張、血壓下降，加重休克，劇烈疼痛時給予適當肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥。非常明顯（可能無主訴）擴容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1—3∶1。嚴重的擠壓傷可導致局部組織缺血和組織細胞壞死。腹部及其以下的損傷，應選用上肢或頸部靜脈；創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產生大量的內、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應，并通過血管舒縮中樞或內分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動力學上發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動脈壓下降，導致中毒性休克。嚴密觀察病情變化 對于休克病員除嚴密監(jiān)測生命體征外，還隨時觀察意識表情，意識表情?？煞从衬X組織血液灌流情況。嚴密觀察病情變化

隨時檢查并保證病人輸液、輸血，導尿等各種管道通暢。急救護理嚴密觀察病情變化 ①血壓變化是診斷和治療休克的重要指標，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過程中，每隔15min～30min測量血壓1次，并進行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測量次數(shù)。②注意脈搏的快慢、強弱，以對休克的轉歸做出判斷。③呼吸變化：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進行了有效的對癥處理。消除引起休克的因素 急診醫(yī)生應迅速制止外出血，首先迅速控制活動性出血。對于小動脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時，可用無菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點。四肢的血管出血可用止血帶暫時止血。并注重準確記錄上止血時間，每間隔30min開放止血帶3~5min以防肢體壞死。盡快入手術室進行清創(chuàng)術和止血。對于胸腹腔內大出血，應在積極抗休克的同時立即進行手術探查止血。消除引起休克的因素例如開放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原