臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)課件

臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)概述哪些營養(yǎng)素與腎臟病關(guān)系密切？

水蛋白質(zhì)脂類碳水化合物鉀鈉磷鈣

能量蛋白質(zhì)腎小球?yàn)V過率(GFR)腎血流量

營養(yǎng)素與腎臟的關(guān)系高蛋白飲食...

腎小球高灌注、高濾過和高壓力腎小球的硬化高蛋白飲食促進(jìn)腎組織內(nèi)多種細(xì)胞生長因子的表達(dá)，加速腎小球硬化（轉(zhuǎn)化生長因子β和血小板來源生長因子的基因表達(dá)）

腎小球硬化腎間質(zhì)損傷間質(zhì)纖維化高蛋白飲食脂類

高脂血癥

腎小球硬化(高膽固醇血癥)腎小球脂質(zhì)沉積(氧化型

LDL

)鈉99.5%的鈉由腎小管重吸收調(diào)節(jié)體內(nèi)水分與滲透壓鉀

攝入的鉀90%經(jīng)腎臟排出腎臟是維持鉀平衡的主要調(diào)節(jié)器官水鈉潴留高鉀血癥鈣攝入量的10~20%由腎臟排泄腎小球?yàn)V過鈣量10g/d，99%重吸收磷

攝入量的70%由腎臟排泄腎小球?yàn)V過磷量5g/d，85~90%重吸收腎功能減退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血鈣血磷——膳食纖維

不能被機(jī)體消化吸收的碳水化合物

降脂改善餐后血糖和胰島素水平改善大腸功能

掌握總能量和蛋白質(zhì)的攝入量

水分的控制

調(diào)節(jié)膳食中常量元素的含量

掌握食物的酸堿性

腎臟病營養(yǎng)治療主要內(nèi)容慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF)各種原因?qū)е履I功能進(jìn)行性減退，以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能異常為特征的一組綜合征。終末期稱為尿毒癥（uremia)

腎功能不全分期分期

描述

GFR

(ml/min)臨床表現(xiàn)1腎損傷GFR正?；颉R90

無癥狀2腎損傷GFR正?；蜉p度↓

60-89

輕度貧血、夜尿增多等3GFR中度↓4GFR嚴(yán)重↓15-29

30-59明顯消化道癥狀、貧血…5腎衰竭<15尿毒癥癥狀臨床表現(xiàn)

胃腸道心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)、肌肉異常表現(xiàn)

皮膚、骨骼內(nèi)分泌代謝紊亂感染代謝性酸中毒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)代謝特點(diǎn)

碳水化合物代謝異常

胰島素抵抗糖耐量降低脂代謝異常

TG、VLDL、LDL、HDL

高尿酸血癥CRF

EAA/NEAA

肌肉消耗蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換不伴酸中毒：合成速率、分解速率、亮氨酸氧化速率不一伴酸中毒：分解速率、BCAA氧化蛋白質(zhì)和氨基酸缺乏CRF蛋白質(zhì)代謝激素變化代謝性酸中毒

蛋白質(zhì)分解代謝

BCAA、EAA機(jī)理：支鏈酮酸脫氫酶（BCKAD）

激活

ATP依賴的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途徑

維生素代謝

原因：攝入/合成不足維生素結(jié)合蛋白水平升高尿、透析液丟失降解或清除藥物干擾結(jié)果：水溶性維生素不足（B族、C、葉酸）

VitA、VitD、VitK電解質(zhì)紊亂

代謝特點(diǎn)尿毒癥病人MIA

syndrome(20-50%)?維持性血透：40%

Ikizler1995

10%~70%

Bergstr?m1993

18%~51%

Qureshi1998?持續(xù)腹透>維持性血透

42%vs30%

Cianciaruso1995營養(yǎng)不良特征各異

最常表現(xiàn)于體脂儲(chǔ)備和臟器蛋白的改變蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良原因攝入不足尿毒癥毒性全身炎癥反應(yīng)（SIRS）

代謝性酸中毒內(nèi)分泌因素（胰島素抵抗、瘦素）透析影響消化道因素CRF飲食攝入人體測(cè)量學(xué)：體重、BMI、TSF、AMC內(nèi)臟蛋白：Alb、TRF、PA生化指標(biāo)：Cr、BUN、K+、P3+、膽固醇總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、補(bǔ)體、CD3、CD4、CD8等估計(jì)氮的攝入：

nPNA、PCR

綜合評(píng)估:SGA慢性腎衰竭病人的營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（nPNA）

nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)

UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+DUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)

UUN(g)=尿尿素氮濃度(g/L)×24小時(shí)內(nèi)透析液量(L)

DUN(透析液g)=透析液尿素氮濃度(g/L)×24小時(shí)內(nèi)透析液量(L)

△BUN(血尿素氮變化g24h)=(BUNf－BUNi)÷間隔天數(shù)

蛋白質(zhì)分解代謝率(PCR):

PCR(g/d)=9.35GU+11

其中：

GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi）

Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml)×尿量(ml)

BUN(mg/ml)時(shí)間(min)(從透析液吸收葡萄糖時(shí)耗能占總能量的25~30%)持續(xù)腹透病人營養(yǎng)不良原因GFR=25~70ml/min：5~0.低蛋白飲食+α-酮酸(ml/min)28g/kg?d+EAAorKA+EAA?維持性血透：40%Ikizler1995分期描述VitB6：10~20mg/dVitC：100mg/d攝入的鉀90%經(jīng)腎臟排出對(duì)食物中EAA含量的選擇要求放寬維生素結(jié)合蛋白水平升高限制簡單糖發(fā)揮低蛋白飲食療效，避免營養(yǎng)不良低蛋白飲食是慢性腎臟病非透析液體攝入量：500~800+尿量（ml）早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麥淀粉土豆泥需求量與瘦體群改變相關(guān)調(diào)節(jié)膳食中常量元素的含量P3+:17mg/kg理想體重（800~1000mg/d）VitC：100mg/d分期描述形式：口服或靜脈攝入量的10~20%由腎臟排泄VitC：30~50mg/d(ml/min)蛋白質(zhì)分解代謝2g/kg?d營養(yǎng)不良危險(xiǎn)性腎小球脂質(zhì)沉積腎小球脂質(zhì)沉積碳水化合物代謝異常本身不含氮，不會(huì)造成氮潴留，有延緩水、電解質(zhì)平衡失調(diào)其中：

GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi）

Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml)×尿量(ml)

BUN(mg/ml)時(shí)間(min)不伴酸中毒：合成速率、分解速率、氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（nPNA）35kcal/kg·d估計(jì)氮的攝入：nPNA、PCR高生物效價(jià)蛋白質(zhì)≥50%②有助于控制甲旁亢，改善營養(yǎng)不良0(g/24h)

UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+DUN（g/24h）TG、VLDL、LDL、HDL42%vs30% Cianciaruso199510%~70% Bergstr?m1993CRF營養(yǎng)治療的目的保持或維持機(jī)體良好的營養(yǎng)狀態(tài)減少尿毒癥毒素積聚減輕代謝紊亂延緩腎功能惡化的進(jìn)展ESPEN2000持續(xù)腹透病人營養(yǎng)不良原因

午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡蘿卜50克)，液體攝入量：500~800+尿量（ml）GFR=25~70ml/min：5~0.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)1,25-(OH)2D3限制簡單糖腎小球?yàn)V過磷量5g/d，85~90%重吸收ATP依賴的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途徑(ml/min)氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（nPNA）形式：口服或靜脈葉酸：1mg/d蛋白質(zhì)丟失↑（5~15g/d）慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療

—保守治療時(shí)

（透析前）營養(yǎng)治療要點(diǎn)低蛋白飲食

低磷

低鉀保證能量充足!低蛋白飲食減少蛋白質(zhì)分解代謝物的生成和蓄積減輕殘余腎單位的高負(fù)荷工作延緩腎小球硬化低蛋白飲食是慢性腎臟病非透析治療的重要手段LPD改善蛋白質(zhì)代謝機(jī)制食欲改善糾正代謝性酸中毒減少引起惡病質(zhì)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生其它蛋白質(zhì)傳統(tǒng)低蛋白飲食：0.55~0.6g/kg?d（最低攝入量，2/3來自高生物效價(jià)蛋白）極低蛋白飲食：0.28g/kg?d+EAA或EAA/KA混合

益處：①控制尿素和尿毒癥毒性②有助于控制甲旁亢，改善營養(yǎng)不良③增強(qiáng)胰島素活性和Na+-K+

泵活性④可能改善病人順應(yīng)性（食物多樣性）⑤能量足夠時(shí)可維持氮平衡和營養(yǎng)狀況蛋白質(zhì)GFR>70ml/min：0.8~1.0g/kg?dGFR=25~70ml/min：5~0.6g/kg?d（2/3來自高生物效價(jià)蛋白質(zhì)）GFR<25

ml/min：0.55~0.6g/kg?dor0.28g/kg?d+EAAorKA+EAA（保證能量攝入）ESPEN2000慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療能量理想體重者：≥35kcal/kg?d

其中：碳水化合物：50~60%膽固醇：<300mg/dSFA：<10%MUFA：>10%營養(yǎng)不良伴厭食者：需商品化產(chǎn)品—蛋白質(zhì)：酪蛋白來源—熱氮比：318~427：1礦物質(zhì)鉀：（）

鈉：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d)鈣:1.5~2.0g/d(總攝入量)磷：600~1000mg/d鐵:極低蛋白飲食+EAA或KA/EAA （長期素食者需補(bǔ)充）微量元素:不推薦常規(guī)補(bǔ)充

CRF時(shí):Zn、Se、高尿銅、鋁中毒慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療維生素水溶性：

VitB6：5mg/d（透析前）10mg/d（透析）

VitB12和葉酸：無需補(bǔ)充

VitC：30~50mg/d(不宜

60mg/d)脂溶性：

VitA、E、K：無需補(bǔ)充

VitD：μgqd或qod,逐漸增量慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療

低蛋白飲食+

EAA

療法

滿足機(jī)體對(duì)EAA的需要利用尿素氮合成NEAA

糾正

EAA/NEAA比例失衡防止?fàn)I養(yǎng)不良形式：口服或靜脈α-酮酸

本身不含氮，不會(huì)造成氮潴留，有延緩病程發(fā)展的可能

與氨生成EAA，增加尿素氮的再利用含鈣鹽，有助于糾正鈣磷代謝紊亂可與透析療法相結(jié)合對(duì)食物中EAA含量的選擇要求放寬低蛋白飲食+α-酮酸①減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒；②補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝；③減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；④提高脂酶活性，改善脂代謝；⑤降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；⑥減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展。

合理的低蛋白飲食治療方案：g/kg/d)足量熱卡(30-35kcal/kg/d）各種必需營養(yǎng)素(如維生素、葉酸和鐵)

發(fā)揮低蛋白飲食療效，避免營養(yǎng)不良防止病人營養(yǎng)不良食譜舉例（蛋白質(zhì)40克）

早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麥淀粉土豆泥餅(麥淀粉50克，土豆50克)。

午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡蘿卜50克)，炒菠菜(菠菜100克)，蒸飯(大米100克)。

加餐：蘋果200克。

晚餐：燜麥淀粉面條(麥淀粉150克)，雞蛋炒西紅柿(雞蛋1個(gè)，西紅柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜萵筍絲(萵筍100克)，黃瓜片湯(黃瓜50克)。

全日烹調(diào)油25-30克，鹽低于3克。

熱能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白質(zhì)46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克。

維持性血透病人的營養(yǎng)治療血透病人營養(yǎng)不良原因㈠：厭食：尿毒癥毒性、心理及經(jīng)濟(jì)因素、食物不可口、胃腸功能紊亂等基礎(chǔ)疾?。焊蓴_蛋白質(zhì)/能量代謝、高分解代謝透析：促進(jìn)凈蛋白分解、蛋白合成及濾器的經(jīng)常反復(fù)使用加重AA

和Alb丟失（每次HD丟失氨基酸10-12g,蛋白質(zhì)1-3g）血透病人營養(yǎng)不良原因㈡：血-透析膜相互作用（肌肉釋放AA）

透析膜的生物相容性透析不充分：

與蛋白分解率、蛋白質(zhì)攝入、厭食、內(nèi)源性分解代謝、營養(yǎng)狀況相互影響，與并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)其他分解代謝因素：

透析液的組成、內(nèi)毒素污染、失血、葡萄糖和其他營養(yǎng)素（水溶性Vit、肉毒堿）的丟失蛋白質(zhì)

1.2~1.4g/kg?d（按理想體重計(jì)）高生物效價(jià)蛋白質(zhì)≥50%

<1.2g/kg?d營養(yǎng)不良危險(xiǎn)性

血透病人的營養(yǎng)ESPEN2000能量隨體育活動(dòng)而需求量與瘦體群改變相關(guān)

高代謝狀況（感染、手術(shù)）需求量≥35kcal/kg?d（非蛋白）血透病人的營養(yǎng)ESPEN2000水、電解質(zhì)液體攝入量：500~800+尿量（ml）

Na+:<60~100mEq/d(3.56gNaCl)

K+:≤1mEq(0.026g)/kg?d（2~2.5g/d）

干擾因素：代謝性酸中毒、高代謝

應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等

Ca2+:1000~1500mg/d

P3+:17m