消化道出血護(hù)理查房2

消化道出血護(hù)理查房主講人:xxx護(hù)理原則相關(guān)知識(shí)貳叁目錄content病例介紹壹病史簡(jiǎn)介一姓名:白明淑科別:內(nèi)分泌科床號(hào):六一床住院號(hào):壹二三四五六零性別:女年齡:七零歲入院時(shí)間:二貳五年玖月貳日發(fā)病節(jié)氣:處暑入院方式:平車推入

病情敘述者:患者家屬可靠深度:基本可靠主管醫(yī)生:譚芳主訴:間斷黑便二零余天病例介紹入院診斷:中醫(yī)診斷:便血?dú)馓撗鲎C西醫(yī)診斷:消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化失代償期重度肝功能損傷脾功能亢進(jìn)低蛋白血癥貧血腹部積液反流性食管炎結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)后泌尿系感染?肺部感染?病例介紹現(xiàn)病史:患者一月前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)黑便,為不成形黑稀便,每日約四-六次,每日量約三零零-五零零ml不等,無(wú)鮮血便及粘液膿血便,無(wú)惡心、嘔吐咖啡樣物,無(wú)嘔血,間斷伴腹痛、腹脹,無(wú)胸痛、反酸、燒心,無(wú)發(fā)熱、皮疹,無(wú)皮膚黃染、尿色加深,伴消瘦、乏力,體重變化不詳遂就診于協(xié)和醫(yī)院,給以洛賽克靜點(diǎn)抑酸、卡絡(luò)磺鈉止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持、速尿利尿,并予利復(fù)星抗炎、輸血后癥狀稍好轉(zhuǎn),但仍排黑便于我院消化科對(duì)癥治療后仍有黑便患者昨日周身疼痛明顯,止痛藥肌注后出現(xiàn)神志嗜睡,遂就診本院門診,以“消化道出血”收入院病例介紹既往史:結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移六年,行結(jié)腸癌根治術(shù)及肝右葉切除術(shù)肝硬化、食管胃底靜脈曲張史一年余,曾行食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)低蛋白血癥、腹腔積液病史一月余:目前可見(jiàn)保留導(dǎo)尿管否認(rèn)否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史預(yù)防接種史不詳否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史,有輸血史病例介紹個(gè)人史:生于原籍,久居本地,無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)、疫水接觸史,無(wú)冶游史否認(rèn)煙酒嗜好婚育史:適齡生育,家庭關(guān)系和睦月經(jīng)生育史:不詳G二P二,育有一子一女,體健家族史:父母死因不詳,否認(rèn)家族有其他遺傳病病史中醫(yī)四診:神志嗜睡,面色晄白,消瘦,平車推入病房,氣息均勻,舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)數(shù)病例介紹入院評(píng)估:體溫:三六.二℃脈搏:九一次/分呼吸:拾捌次/分血壓:八六/五六mmHg查體:兩肺呼吸音粗,雙下肺可聞及少量濕啰音心率九一次/分,律齊,腹部膨隆,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,可見(jiàn)腹壁靜脈曲張,觸軟無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,未及包塊肝脾觸診不滿意,膽囊點(diǎn)無(wú)壓痛,Murphy征陰性,腹部叩診鼓音,肺肝濁音界位于右鎖骨中線第五肋間,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張病例介紹病例介紹LRNF輔助檢查:心電圖:竇性心律非特異性T波異常肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電位偽差邊緣心電圖超聲提示:肝腫大脾大腹腔積液胸片提示:左肺密度普遍偏高,考慮大量胸腔積液可能,建議CT詳查,尋找病因紅細(xì)胞:一.八八x一壹二/L血紅蛋白:五九g/L紅細(xì)胞壓積:拾陸.九%嗜中性粒細(xì)胞比率:七九.九四%

二氧化碳分壓:拾柒mmHg氧分壓:一玖mmHg鉀離子三.四mmol/L總膽紅素:三七umol/L肌酐:九五umol/L肌紅蛋白:三陸ng/ul實(shí)驗(yàn)室檢查:九月二日紅細(xì)胞:一.九三x一壹二/L血紅蛋白:六一g/L血小板:一貳x一玖/L二氧化碳分壓:二一mmHg氧分壓:拾壹九mmHg鈉離子:拾叁四.四mmol/L總膽紅素:四一.六umol/L尿素氮:拾伍.二三mmol/L肌酐:八八umol/L九月三日病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞:一.三七x一壹二/L血紅蛋白:四四g/L血小板:六二x一玖/L嗜中性粒細(xì)胞:一.三五x一玖/L九月七日紅細(xì)胞:三.三六x一壹二/L血紅蛋白:七零g/L血小板:五七x一玖/L九月九日紅細(xì)胞:二.四二x一壹二/L血紅蛋白:七七g/L血小板:五八x一玖/L嗜中性粒細(xì)胞比率:八一.七一%九月拾壹日凝血酶原時(shí)間（INR）:六四凝血酶原時(shí)間(活動(dòng)度):六四%紅細(xì)胞:一.六九x一壹二/L血紅蛋白:五三g/L血小板:拾捌四x一玖/L九月四日病例介紹氧氣吸入（導(dǎo)管）q一h心電監(jiān)護(hù)q一d導(dǎo)尿qd葡萄糖氯化鈉注射液五零零ml+氯化鉀注射液拾伍ml/qd氯化鈉注射液六零ml+生長(zhǎng)抑素三mg/bid五ml/h維生素K一注射液拾mgbid輸液入壺氯化鈉注射液二五零ml+注射用卡絡(luò)磺鈉八零mg/qd目前治療:氯化鈉注射液拾零ml+用奧美拉唑鈉四零mg+人血白蛋白拾g/qd呋塞米注射液二零mgqd靜脈注射氯化鈉注射液拾零ml+注射用血凝酶一單位/bid輸液入壺病例介紹護(hù)理原則二詢問(wèn)患者有無(wú)引起消化道出血疾病,如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等評(píng)估患者黑便量、顏色和性狀,判斷出血量、部位及時(shí)間評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓,觀察患者面色,評(píng)估有無(wú)失血性周圍循環(huán)衰竭了解患者飲食習(xí)慣、工作性質(zhì),評(píng)估患者對(duì)疾病心理反應(yīng)護(hù)理評(píng)估護(hù)理原則出血期臥床休息,隨著病情好轉(zhuǎn),逐漸增加活動(dòng)量出血期禁食,出血停止后,按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化軟食經(jīng)常更換體位,避免局部長(zhǎng)期受壓保持床單位平整清潔、干燥,無(wú)皺褶安慰、體貼病人,消除緊張恐懼心理及時(shí)清理一切血跡和胃腸引流物,避免惡性刺激一般護(hù)理護(hù)理原則便血護(hù)理:便后應(yīng)擦凈,保持肛周清潔、干燥排便后應(yīng)緩慢站立對(duì)食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者配合醫(yī)生行雙氣囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡直視下止血及血管硬化治療疼痛護(hù)理（一）治療后觀察疼痛性質(zhì)、程度,及時(shí)通知醫(yī)師（二）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物四.發(fā)熱護(hù)理:治療后可有發(fā)熱,遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物,定時(shí)觀察體溫變化情況特殊護(hù)理護(hù)理原則五．導(dǎo)尿管護(hù)理（一）妥善固定,定時(shí)觀察,保持引流通暢,勿使導(dǎo)管堵塞,防止逆行感染（二）訓(xùn)練膀胱反射功能；觀察尿液情況,每周檢查尿常規(guī)一次（三）在離床活動(dòng)時(shí),固定導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端法在大腿上,以防尿管脫出（四）集尿袋不得超過(guò)膀胱高度并避免擠壓,防止尿液反流,導(dǎo)致感染六．腹腔引流管護(hù)理（一）保持引流管通暢,確保引流管固定有效（二）加強(qiáng)護(hù)理觀察,定時(shí)更換引流袋（３）拔管后護(hù)理:拔管二四h內(nèi)應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)臥位,注意觀察敷料是否清潔、干燥,觀察局部有無(wú)滲出、出血、血腫等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處置特殊護(hù)理護(hù)理原則血壓、脈搏、血氧飽和度二四小時(shí)出人量,如出現(xiàn)尿少,常提示血容量不足黑便量、次數(shù)、性狀皮膚顏色及肢端溫度變化病情觀察護(hù)理原則五.估計(jì)出血量:（一）胃內(nèi)出血量達(dá)二五零ml－三零零ml,可引起嘔血（二）出現(xiàn)黑便,提示出血量在五零ml－七零ml甚至更多（三）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,提示出血量五ml以上（四）柏油便提示出血量為五零零ml－拾零零ml.六.觀察有無(wú)再出血先兆,如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等病情觀察護(hù)理原則

護(hù)理問(wèn)題-排便異常與消化道出血、進(jìn)食減少相關(guān)依據(jù):患者近２天排便異常,排黑便護(hù)理目標(biāo):在醫(yī)師指導(dǎo)下緩解患者排便異常癥狀措施:一:觀察患者出血量

二:觀察糞便量、性狀、排便次數(shù)

三:保持肛周皮膚衛(wèi)生效果評(píng)價(jià):九月八日患者表示排便異常癥狀好轉(zhuǎn),目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題-疼痛與本身疾病有關(guān)依據(jù):患者表示周身疼痛護(hù)理目標(biāo):三天內(nèi)消除或緩解疼痛措施:一:評(píng)估患者疼痛,根據(jù)患者疼痛程度使用藥物

二:避免加重患者疼痛因素,搬動(dòng)患者時(shí)要小心,避免拖、拉,加重患者疼痛

三:使用止痛藥物時(shí)要注意療效和不良反應(yīng)

四:必要時(shí)予患者自控鎮(zhèn)痛

五:必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式,分散患者注意力,減輕疼痛效果評(píng)價(jià):九月拾日起患者表示疼痛明顯緩解目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-體液不足與體液丟失過(guò)多及攝入減少有關(guān)依據(jù):患者訴口渴護(hù)理目標(biāo):使患者三天內(nèi)體液恢復(fù)正常措施:一:保證液體入量,制訂補(bǔ)液計(jì)劃,維持水電解質(zhì)平衡

二:了解病人用藥情況,是否有致脫水藥物（如利尿劑）,是否需要增加液體入量三:用生理鹽水沖洗胃管,保持電解質(zhì)平衡,經(jīng)常給予口腔護(hù)理

四:準(zhǔn)確記錄二四h出入量向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教效果評(píng)價(jià):九月拾壹日患者訴口渴明顯緩解,神清,目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)依據(jù):患者精神差、不愿動(dòng)護(hù)理目標(biāo):使患者三天內(nèi)上述癥狀好轉(zhuǎn)措施:一:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征

二:絕對(duì)臥床休息

三:協(xié)助患者日常生活效果評(píng)價(jià):九月拾叁日患者精神恢復(fù),目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題-有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)依據(jù):患者表示身體多處皮膚受損護(hù)理目標(biāo):使患者三天消除皮膚破損措施:一:給予一/二h翻身,每班交接皮膚情況

二:床單位每天更換,如有污染及時(shí)給予更換,給予剪平指甲

三:保持床單位平整、清潔效果評(píng)價(jià):九月拾肆日患者表示皮膚破損處明顯好轉(zhuǎn),目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關(guān)依據(jù):患者近三天難以入眠護(hù)理目標(biāo):三天內(nèi)使患者能恢復(fù)正常睡眠措施:一:積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂客觀因素,如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等

二:指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠

三:創(chuàng)造有利于睡眠和休息環(huán)境

四:盡量滿足病人入睡習(xí)慣和方式

五:建立與病人以前相類似比較規(guī)律活動(dòng)和作息時(shí)間

六:有計(jì)劃安排好護(hù)理活動(dòng),盡量減少對(duì)病人睡眠干擾效果評(píng)價(jià):九月拾伍日晚,患者睡眠情況基本恢復(fù),目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則

護(hù)理問(wèn)題-恐懼與焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)依據(jù):患者表情嚴(yán)肅,關(guān)于病情與治療再三詢問(wèn)護(hù)理目標(biāo):三天內(nèi)消除患者緊張情緒,使患者了解并配合治療措施:一:向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教

二:在使用藥物時(shí),應(yīng)向患者及家屬做好解釋,該藥物作用及副作用,減少患者及家屬擔(dān)憂

三:護(hù)理人員要經(jīng)常去關(guān)心患者,安慰家屬,介紹成功案例,幫助患者恢復(fù)信心

四:必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式,分散患者注意力,減輕焦慮效果評(píng)價(jià):九月拾陸日起患者情緒穩(wěn)定,目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題-知識(shí)缺乏患者缺乏該疾病相關(guān)知識(shí)依據(jù):患者對(duì)目前所患疾病不了解護(hù)理目標(biāo):使患者二天內(nèi)對(duì)本病基本了解措施:一:向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教

二:在使用藥物時(shí),應(yīng)向患者及家屬做好解釋,該藥物作用及副作用,減少患者及家屬擔(dān)憂三:向患者及家屬做好藥物使用周期,以免用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng),讓患者及家屬產(chǎn)生不良情緒,導(dǎo)致治療中斷或失敗效果評(píng)價(jià):九月拾伍日患者對(duì)本病基本了解,目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則一.向患者和家屬介紹出血病因和誘因以及預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)二.要教會(huì)患者和家屬識(shí)別消化道出血早期征象以及應(yīng)急措施,有利于急早得到救治三.指導(dǎo)患者避免進(jìn)粗糙、刺激性食物或過(guò)冷過(guò)熱、易產(chǎn)氣食物四.保持良好心態(tài),保證身心愉快健康教育護(hù)理原則相關(guān)知識(shí)三消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶,譯為屈氏韌帶）以上食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管出血十二指腸懸韌帶以下腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血相關(guān)知識(shí)消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶,譯為屈氏韌帶）以上食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管出血十二指腸懸韌帶以下腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血上消化道下消化道相關(guān)知識(shí)根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同,臨床表現(xiàn)各異臨床表現(xiàn)一.一般狀況小量（四零零ml以下）、慢性出血多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀急性、大量出血時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀,甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀二.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度重要指標(biāo)急性消化道出血時(shí)血容量銳減,最初機(jī)體代償功能是心率加快,如果不能及時(shí)止血或補(bǔ)充血容量,出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱,甚至捫不清休克早期血壓可以代償性升高,隨著出血量增加,血壓逐漸下降,進(jìn)入失血性休克狀態(tài)三其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病不同,可以伴有其他相應(yīng)臨床表現(xiàn),如