中醫(yī)外科學 瘡瘍及乳房疾病 教案

教案首頁第1次課授課時間：教案完成時間：課程名稱中醫(yī)外科學年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式學時3授課題目（章、節(jié)）第六章瘡瘍瘡瘍概述、第一節(jié)癤、第二節(jié)疔基本教材及主要參考書：1、中醫(yī)外科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：102、中醫(yī)外科學（全國高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：13、外科學（人民衛(wèi)生出版社，第六版）教學目的與要求：了解瘡瘍疾病的基本概念及臨床表現(xiàn)、轉化過程及治療。了解癤的病因病機、臨床特點及治療方法。掌握顏面疔瘡、手足疔瘡及紅絲疔辨證施治及外治；了解疫疔及爛疔的特點和預防方法。大體內容與時間安排，教學方法：大體內容與時間安排：瘡瘍概述：0.5學時癤：0.5學時疔：顏面疔瘡0.5學時、手足疔瘡0.5學時、紅絲疔及疫疔0.5學時、爛疔0.5學時教學方法：多媒體輔助課堂講授教學重點，難點：重點：1、瘡瘍的病因病機、辨證及治療上的規(guī)律；2、癤病的分類及不同的辯證治療方法；3、疔的病因病機、辨證及治療上的規(guī)律；4、疔病的分類及不同的辯證治療方法。難點：瘡瘍的基本概念：瘡瘍與癰疽的關系，病因以熱毒、火毒為主。疔病的辯證施治注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。

（教案續(xù)頁）頁碼居中基本內容輔助手段和時間分配第一節(jié)概論瘡瘍的概念是各種致病因素侵襲人體后引起的體表化膿性疾病。急性慢性陰證陽證廣義狹義癰疽致病因素外感：六淫邪毒、特殊之毒、外來傷害內傷：情志內傷，飲食不節(jié)、勞傷虛損（一）外邪引發(fā)，病因多為火毒、熱毒（二）內傷引起，大多因虛致?。ㄈ槭裁凑f“癰疽皆為火毒生”？1、大多數(shù)瘡瘍都具有紅腫熱痛的炎熱毒為患的臨床癥狀。2、風寒暑濕等引起的瘡瘍，蘊久化熱，中期也會出現(xiàn)紅熱現(xiàn)象。3、內傷情志，氣郁化火也可產(chǎn)生熱毒，外發(fā)而生瘡瘍。4、飲食肥甘厚膩，濕熱火毒內生，常可發(fā)生瘡瘍。5、肝腎虧損、陰血不足，若感染外邪化成熱毒時，因陰虛不能制陽，則火毒更熾。6、腐潰流膿，必由火熱熬煉血肉，才能肉腐成膿。發(fā)病機理經(jīng)絡阻隔，營衛(wèi)不和，氣血凝滯熱勝肉腐成膿臟腑功能失調辨證1、辨局部癥狀2、辨全身癥狀3、辨瘡瘍的轉化過程4、辨特殊體征5、辨損骨透膜治療（一）內治法：消、托、補消法：應用于瘡瘍初起尚未成膿時，目的是使蘊結的邪毒消散。托法：用于中期膿成不潰或膿出不暢階段，使之托毒外出，毒隨膿泄。補法：用于瘡瘍后期，恢復正氣，促其新生。支持療法（二）外治法1、初期－－箍毒消腫草藥：蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、野菊花等箍圍藥：陽證：金黃散、玉露散陰證：回陽玉龍散半陰半陽：沖和散油膏：陽證：金黃膏、玉露膏陰證：回陽玉龍膏膏藥：陽證：太乙膏、千捶膏陰證：陽和解凝膏摻藥：陽證：陽毒內消散、紅靈丹陰證：黑退消、桂麝散、丁桂散2、中期－－透膿祛腐法3、后期－－提膿祛腐與生肌收口洗滌、提膿祛腐、腐蝕、生肌收口、墊棉法4、固定與局部休息第二節(jié)癤概述癤是瘍科的小恙?；鸢X暑癤癤從形態(tài)上分為兩種：有頭癤：多發(fā)生在皮膚毛囊部位，開始即見膿頭。無頭癤：發(fā)生在皮膚較厚或汗毛阻塞部位，開始無頭。相當于西醫(yī)所稱的毛囊及皮脂腺或汗腺的急性化膿性炎癥病因病機1、內郁濕火，外感風邪，蘊阻肌膚2、暑濕熱邪蘊于肌膚，搔抓染毒3、體質虛弱或陰虛內熱，復染毒邪臨床表現(xiàn)有頭癤：紅色結節(jié)，高突焮熱，中央有一黃白色膿頭，根淺局限，范圍在3cm左右，膿出即愈?？砂l(fā)生于任何年齡，以青壯年多見。全身各處均可發(fā)生，而以頭面、四肢多患。一般為單發(fā)，也有同時起數(shù)個乃至幾十個者。初起皮膚上起一粟粒大白色皰疹，繞以紅暈，微癢微痛。二日后逐漸紅腫焮熱疼痛。小者寸余，大者二三寸，一般頂高根束，腫如品字形。三五天后頂端自行潰破，出黃白膿栓和黃白膿血，膿凈口斂即愈。一般無全身癥狀。2、無頭癤皮膚上一紅色腫塊，范圍約3cm大小，無膿頭，表面灼熱，觸之疼痛，2－3天化膿，形成一軟的表淺膿腫，潰后多迅速愈合。暑癤多發(fā)于小兒或未滿月之產(chǎn)婦，好發(fā)于頭面部。常多個散在發(fā)生。此病一般無全身癥狀，重癥可伴有全身癥狀。治療不當，面部的易轉變成疔瘡，頭部的易轉變成螻蛄癤。有頭癤開始局部皮膚微紅，繼之起多個白色膿皰，小如粟粒，大如黃豆、珍珠，內為混濁稀白膿水，逐漸旁串深潰，多散在分布，狀如滿天星面，亦可簇集融合成片，俗稱珠癤。無頭癤多散在發(fā)生，少則幾個，多則幾十或上百個，小若赤豆，大如紅棗，根束高突，色紅焮痛，三五天成膿后多需切開，流稠白黃膿，膿盡即愈。膿成后切開，切口不宜小，擠膿務盡，摻九一丹，貼太乙膏。3、多發(fā)性癤（癤?。┒喟l(fā)性癤是指在身體某處或全身同時發(fā)生多個癤，或反復發(fā)生的癤。好發(fā)于項后、背部及臀部。發(fā)生在項后發(fā)際處者，又稱為發(fā)際瘡；發(fā)生在臀部，又稱為坐板瘡。西醫(yī)學稱為癤病。表現(xiàn)特點：簇集成群樣紅色小結節(jié)，帶有膿頭，約十余枚，色紅焮熱，高突皮表，焮硬癢痛。有的初發(fā)，有的欲潰，此起彼伏，纏綿不愈。最常見于患消渴、習慣性便秘、營養(yǎng)不良者4、螻蛄癤多見于兒童未破如曲蟮拱頭，破后似螻蛄串穴。頭部膿腫性、穿掘性毛囊周圍炎。鑒別診斷1、癰2、顏面疔瘡3、有頭疽4、脂瘤染毒5、囊腫型粉刺、痤瘡6、瀝青皮炎辨證論治1、熱毒蘊結清熱解毒五味消毒飲2、暑熱浸淫清暑化濕解毒清暑湯3、體虛毒戀養(yǎng)陰清熱解毒健脾和胃，清化濕熱防風通圣散外治法：見教材預防調攝1、注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔2、清淡飲食3、避免失治、誤治第三節(jié)疔概述1、定義：疔是指發(fā)病迅速而且危險性較大的急性感染性疾病。此證隨處可生，多發(fā)于顏面及手足等處。顏面疔瘡易于發(fā)生走黃危及生命，手足疔瘡易損筋傷骨，影響功能?？偟膩碚f，包括顏面部、手足部的急性化膿性感染及部分特殊性感染，發(fā)病迅速，危險性較大。2、《素問·生氣通天論》：“高梁之變，足生大丁”，“丁”與“疔”同，是“疔”字的最早記載。代表著體表的一切瘡瘍，并非完全指現(xiàn)代的疔瘡。《外科正宗》：“夫疔瘡者，乃外科迅速之病也。有朝發(fā)夕死，隨發(fā)隨死…”?！锻饪茊⑿罚骸梆垡?，若不急早治之，恐其毒氣歸心，千金莫救?！泵耖g有“走馬看疔瘡”之說。均強調了疔瘡病變迅速發(fā)展的嚴重性。疔的范圍很廣，現(xiàn)在中醫(yī)外科臨床一般根據(jù)疔瘡發(fā)病部位和性質的不同，分顏面疔、手足疔、紅絲疔、爛疔、疫疔等五種。它實際包括了現(xiàn)代醫(yī)學中癤、癰、急性淋巴管炎、壞疽的一部分、皮膚炭疽等。顏面部疔瘡1、本病多發(fā)于額前、顴、頰、鼻、口唇等部位，其特征是瘡形如粟，堅硬根深，狀如釘丁之狀。它包括現(xiàn)代醫(yī)學所稱的顏面部的癤和癰以及蜂窩組織炎，是一種急性化膿性疾病2、面部有豐富的淋巴管和血管網(wǎng)，隨意擠壓和挑刺可使細菌或膿栓進入血液，造成顱內感染。如唇和鼻周圍的癤，感染可經(jīng)眼內角的內眥靜脈、眼靜脈和翼靜脈叢進入顱內海綿竇引起海綿竇血栓形成或經(jīng)顱面靜脈傳入腦膜靜脈引起腦膜炎。病人可出現(xiàn)突然延及眼部的進行性腫脹和硬結、頭痛、眼角壓痛、寒戰(zhàn)、高熱等中醫(yī)認為是本病治療失時或不當易引起毒邪走散—走黃。病因病機1、感受火熱，毒蘊肌膚（外感）常因昆蟲咬傷，抓破染毒，剃拔胡須，感受火熱毒邪，經(jīng)絡阻隔，氣血凝滯。2、臟腑蘊熱，火毒結聚（內傷）七情內傷化火郁熱內生恣食醇酒肥甘蘊蒸肌膚3、傳變：未及時治療妄加擠壓處理不當不慎碰傷過早切開助火長毒，導致正不勝邪，毒邪散入營血（走黃）內傳臟腑內癰流竄肌肉經(jīng)絡流注轉移性膿腫流竄附著于骨骼附骨疽臨床表現(xiàn)本病病程一般在10－14天。依據(jù)病程變化，臨床可分為三期（順證）：1、初期顏面部出現(xiàn)一粟粒狀瘡頭，或癢或麻，以后漸漸紅腫熱痛，范圍不大（3－6cm）,但頂突、根深、堅硬。輕者無全身不適，重者可伴惡寒發(fā)熱。2、中期約5－7天間，腫勢逐漸增大，四周浸潤明顯，疼痛加劇，膿頭出現(xiàn)，可伴有發(fā)熱口渴、便秘尿赤，苔黃膩，脈滑數(shù)。3、后期約7－10日，頂高軟潰膿，（膿栓）疔根隨膿外出，隨即腫消痛止而愈。全身癥狀一般隨局部癥狀減輕而消失。4、走黃局部癥狀：瘡頂陷黑無膿，四周皮膚暗紅，腫勢擴散；全身癥狀：寒戰(zhàn)高熱、煩躁神昏、肋痛氣急、惡心嘔吐、皮膚瘀斑；舌苔黃糙，脈洪數(shù)等。輔助檢查：血象5、流注、內癰、附骨疽等血行性感染。鑒別診斷1、癤雖然也好發(fā)于顏面，但紅腫范圍較小，無明顯根腳，一般無全身癥狀。2、有頭疽初起也是粟粒樣膿頭，但逐漸形成多頭和蜂窩狀；紅腫范圍往往超過9cm；多發(fā)于項背部肌肉豐厚處；發(fā)展較慢，病程較長。常見于老年或伴有消渴者。發(fā)生變證稱為“內陷”。辨證施治內治法1、感受火毒，毒蘊肌膚（早期或輕癥）瘡頭如粟，或癢或痛，紅腫頂突，根深堅硬?；虬閻汉l(fā)熱。舌質或邊尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。治則：清熱解毒方藥：五味消毒飲加減2、臟腑蘊毒，火毒結聚（中后期或重癥）疔腫增大，四周浸潤明顯，疼痛加劇，膿頭出現(xiàn)，伴有發(fā)熱口渴，便秘溲赤，苔黃膩，脈實數(shù)等。治則：瀉火解毒方藥：黃連解毒湯加減外治法初期：箍毒消腫玉露散或千捶膏敷貼。中期：提膿祛腐切開九一丹、八二丹合金黃膏、玉露膏或千捶膏貼；或加藥線引流。后期：生肌收口生肌散合太乙膏或紅油膏貼。其它治療1、西醫(yī)治療2、可配合牛黃解毒丸、穿心蓮片、三黃片等口服。預防調護1、忌辛辣厚膩腥發(fā)之物，保持情緒平和舒暢。2、忌內服發(fā)散藥、忌灸法、忌早期切開、針刺、擠膿或碰傷。手足部疔瘡概述1、發(fā)生在手足部的急性化膿性疾患。手部多于足部。失治誤治易損筋傷骨。2、手足疔瘡的名稱較多：蛇頭疔、蛇腹疔、蛇眼疔、沿爪疔、手丫疔、蛀節(jié)疔、托盤疔、足底疔等。病因病機1、外傷：針、刺扎傷昆蟲咬傷毒邪內侵嵌甲血凝火結兩邪相搏修甲氣血凝滯臟腑蘊熱，濕火蓄積（內因）2、肉腐成膿，蝕筋傷骨功能障礙熱毒內傳，疔毒走黃膿毒敗血癥沿爪疔本病是指甲溝一側的周圍組織化膿性感染，嚴重的能引起指甲潰空及指甲脫落。生于甲根兩旁蛇眼疔、代指現(xiàn)代醫(yī)學：甲溝炎病因同前。有的反復發(fā)作，多因嵌甲引起。甲溝炎指甲周圍炎甲下膿腫、指甲潰空或脫落、胬肉突出。治療1、一般不需內治2、外治初起：宜消腫止痛，用金黃膏或蒲公英搗爛外敷。膿成：宜切開排膿。沿甲旁切開，如甲下積膿，需拔除部分或整個指（趾）甲；外用九一丹、紅油膏。潰后：生肌收口蛇頭疔1、本病是手指末節(jié)的急性化膿性炎癥。相當于西醫(yī)的膿性指頭炎。2、手指末節(jié)是一個由脂肪和堅韌的纖維組織所組成的密封結構，手指生疔腫脹時，指內壓力隨炎癥腫脹而增加，可壓迫血管使末節(jié)指骨缺血而引起壞死，所以容易形成指骨骨髓炎而損傷骨骼（損骨－－合并附骨疽）。3、病因病機同沿爪疔。但中醫(yī)認為其火毒郁結更甚，較難外泄，故易入里損骨。臨床表現(xiàn)1、初期或癢或麻，焮熱疼痛，有的紅腫明顯，有的紅腫并不明顯。2、中期腫勢逐漸增大，疼痛劇烈，呈搏動性，可引起同側肘部或腋部淋巴結腫大疼痛。嚴重者可伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退等。約1－2周化膿。3、后期：一般膿出黃稠，逐漸腫退痛止，趨向痊愈。4、損骨：若潰膿遲緩，在10－14天穿潰，且潰后膿水臭穢，經(jīng)久不盡，余腫不消，多是損骨的征象。X線可證實。治療內治：同顏面部疔瘡。外治：1、早期：玉露膏或金黃膏外敷?；蝓r豬苦膽一枚套入患指，qd。2、中期：宜切開排膿減壓。切口不可作在指掌面正中，以后術后疤痕影響手指的活動和觸覺；應在指掌側面作一縱行切口，應貫穿指端直至對側；可用藥線蘸八二丹或九一丹插入，外敷金黃膏。3、后期：膿盡用生肌散、白玉膏。4、合并骨髓炎：黃柏溶液浸泡；清除死骨。蛇腹疔及托盤疔1、是指發(fā)生在指腹部及手掌部的急性化膿性炎癥。蛇腹疔（蛇肚疔）2、多見于外傷感染。具有損筋的特點，可影響手的伸曲功能。3、相當于現(xiàn)代醫(yī)學所稱的化膿性腱鞘炎和掌中間隙感染。病因病機外傷染毒手厥陰心包經(jīng)絡阻隔臟腑火毒火毒熾盛氣血凝滯手少陰心經(jīng)臨床表現(xiàn)蛇腹疔：患指整個紅腫，疼痛逐漸加重，皮膚極度緊張、發(fā)亮；腫脹成圓柱狀，患指呈輕度屈曲，不能伸展，任何伸指動作都會引起劇烈的疼痛。一般7－10天成膿，不易出現(xiàn)波動感及自行破潰；膿出黃稠，出膿后癥狀減輕，兩周左右可愈合。損筋后愈合延遲，功能受損。托盤疔：初起先見紅點如粟，繼而堅硬起泡，隨后變?yōu)楹谏Ｄ[脹可失去正常的掌部凹陷甚或稍突出，腫勢還可延及手臂，疼痛劇烈，約2周成膿。出膿不易，可損傷筋骨或并發(fā)走黃。二者初起常伴有全身癥狀，局部淋巴結腫大。二者因不易潰破，注意辨成膿，以作到及早切開。鑒別診斷類丹毒：見下圖豬丹毒桿菌，感染性皮膚病，屠宰業(yè)、水產(chǎn)業(yè)及食品加工業(yè)的工作者，主炊的主婦發(fā)病率高。要點：1、發(fā)病前外傷史，接觸肉、魚類。2、損害多局限，好發(fā)于手指。3、皮損初為紅斑，以后擴大，邊界清楚暗紅斑塊，水腫性，不化膿，不破潰，4、局部癥狀輕，癢疼感，一般無全身癥狀。5、病程有自限性，3周左右可痊愈。治療內治：同顏面疔瘡。外治：1、初起：金黃膏或玉露膏外敷。2、膿成：宜切開排膿?；荚谥父共康那锌趹髟谑种傅膫让妫怀^上下關節(jié)；患在手掌部的應依掌橫紋作切口。注意不要誤切手背。3、后期：應保持引流通暢，手背向下?？捎蒙∩⒒虬子窀?。早期功能鍛煉。注意事項1、因手部的結構復雜、特殊，有豐富的血管、N、肌腱，一旦感染易造成局部組織壞死或粘連，出現(xiàn)功能障礙。2、固定抬高患肢，減輕癥狀，控制感染，促進創(chuàng)面愈合。可配合局部理療、熱敷。3、全身藥物治療、局部藥物治療。中西醫(yī)結合。4、手術治療：早、麻醉、探查膿腔徹底（防止間隔及啞鈴狀膿腔）、引流通暢（擴大切口，切除邊緣）、敷料填充（到位、促愈）。5、功能鍛煉。足底疔1、足部疔瘡相對手部疔瘡發(fā)病率較低，但亦不屬少見，多伴有外傷史。糖尿病壞疽（性質、部位）相當于西醫(yī)足底皮下膿腫。2、中醫(yī)辨證為濕熱下注，毒邪蘊結火毒挾濕臨床表現(xiàn)初起足底疼痛，壓痛，不能著地，可觸及較硬腫塊；數(shù)日后（3－7天）內局部化膿，可出現(xiàn)跳痛，痛勢較劇，由于足底部皮膚堅厚，故成膿不易外透，往往修去老皮后，可見到膿頭；炎癥浸潤明顯，嚴重者腫勢延及足背甚至小腿；可引起腹股溝、淋巴結腫大、疼痛；有時可引起紅絲疔；有損筋傷骨可能。治療內治：清熱解毒利濕五神湯＋萆薢滲濕湯（赤）茯苓、二花、牛膝、車前、紫花地丁、萆薢、苡米、黃柏、丹皮、澤瀉、滑石、通草外治：同托盤疔調護：避免過多行走，注意抬高下肢休息紅絲疔1、本病多發(fā)生于四肢，因有紅絲一條，迅速向上走竄，故名紅絲疔。急性淋巴管炎2、外因：手部疔瘡足癬糜爛感染邪毒皮膚破損毒流經(jīng)脈內因：火毒凝聚臨床表現(xiàn)1、好發(fā)于前臂及小腿的內側。2、原發(fā)病灶、紅絲、淋巴結腫痛，全身癥狀。3、結塊、條索狀腫脹和壓痛、化膿，高熱神昏、胸痛咳血（走黃）。治療參考教材疫疔1、疫疔是接觸疫畜染毒所致的急性傳染性疾病。相當于西醫(yī)皮膚炭疽(惡性膿皰癥)肺炭疽、腸炭疽、炭疽桿菌性腦膜炎、咽炭疽。2、發(fā)病特點：初起如蟲叮水泡，很快干枯壞死如臍凹（典型病征：病灶中心部黑色焦痂），全身癥狀明顯；有傳染性、職業(yè)性；可并發(fā)走黃。中醫(yī)：魚臍疔病因病機1、炭疽桿菌G＋，需氧，芽胞（對外界抵抗力強，煮沸10余分鐘，部分芽胞存活；對一般消毒劑也有較強抵抗力，5%石炭酸生存數(shù)日或數(shù)十日；濕熱120℃，40分鐘才能殺死）。2、在畜之間傳染，可污染環(huán)境。3、炭疽桿菌進入人體后，侵入細菌數(shù)量少，毒力低，而人體健康，抵抗力強－－不發(fā)??；侵入細菌數(shù)量多，毒力強，加之人體營養(yǎng)不良，饑餓、勞累、受涼、慢性疾病，抵抗差－－發(fā)病病理變化：各病變組織及臟器出血性浸潤、水腫并壞死。臨床表現(xiàn)多發(fā)生在身體暴露部位，始自皮膚損傷部位，1－7天內出現(xiàn)棕紅色斑丘疹，斑疹可逐步擴大，頂部出現(xiàn)水皰，周圍水腫硬結；隨后中央部潰破、壞死，血性滲出，壞死區(qū)周圍還可出現(xiàn)成群小水皰；5－7天壞死區(qū)形成凹陷的炭色干痂（炭疽由此得名）。局部淋巴結常見腫大。病灶可能愈合，但細菌可沿淋巴循環(huán)進入血液，導致膿毒癥或菌血癥，出現(xiàn)全身性感染癥狀。實驗室檢查：主要是膿腫分泌物、受累淋巴結、血液或其它體液涂片或細菌培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)有特點的革蘭氏陽性菌：粗大、兩端扁平，可連接如竹節(jié)狀。預防與治療1、防止接觸病畜，加強檢疫、消毒。2、病人應隔離，分泌物、排泄物、敷料等污物應焚毀，病室徹底消毒。3、抗菌素治療。青霉素、四環(huán)素。課堂采用多媒體幻燈片，將各種疾病的臨床病征及特點表現(xiàn)出來，以求直觀，清晰。增加學生的感性認識。瘡瘍概述：0.5學時癤：0.5學時疔：顏面疔瘡0.5學時、手足疔瘡0.5學時、紅絲疔及疫疔0.5學時、爛疔0.5學時注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中（教案末頁）小結瘡瘍病因以火毒、熱毒為主，局部辨證與全身辨證結合是瘡瘍辨證的獨特體系，根據(jù)瘡瘍初起、膿成、潰后三個階段，內治分為消、托、補三法。外治相應有箍毒消腫、透膿祛腐與生肌收口三法。癤屬輕淺瘡瘍，臨床有四種不同類型，表現(xiàn)特點不一。如處理不當，也可演變?yōu)槠渌彲兩趸蛞饑乐睾蠊?。疔是一種發(fā)病迅速而危險性較大的疾病，臨床表現(xiàn)殊異，多屬嚴重或特殊感染。復習思考題，作業(yè)題瘡瘍的致病因素有哪些基本特點、臨床表現(xiàn)有哪些規(guī)律？有頭癤、無頭癤，螻蛄癤，癤病在病因病機、癥狀和治療方法等方面什么區(qū)別？疔的致病因素有哪些基本特點、臨床表現(xiàn)及治療有哪些規(guī)律？疔瘡是一種性質的疾?。繋追N手足疔瘡成膿后切開排膿各采取什么切口？實施情況及分析注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中教案首頁第2次課授課時間：教案完成時間：課程名稱中醫(yī)外科學年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式講授學時2授課題目（章、節(jié)）第六章瘡瘍第三節(jié)癰、第四節(jié)發(fā)、第五節(jié)有頭疽、第六節(jié)無頭疽基本教材及主要參考書：1、中醫(yī)外科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：102、中醫(yī)外科學（全國高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：13、外科學（人民衛(wèi)生出版社，第六版）教學目的與要求：1、了解癰的基本概念及臨床表現(xiàn)、轉化過程及辯證治療；2、了解發(fā)的病因病機、臨床特點及辯證治療方法。3、了解有頭疽的基本概念及臨床表現(xiàn)、轉化過程及辯證治療；4、了解無頭疽的病因病機、臨床特點及辯證治療方法。大體內容與時間安排，教學方法：大體內容與時間安排：癰和發(fā)：1學時有頭疽和無頭疽：1學時教學方法：多媒體輔助課堂講授教學重點，難點：重點：1、疽的病因病機、辨證及治療上的規(guī)律；2、發(fā)的分類及辯證、治療方法；3、有頭疽、無頭疽的病因病機、辨證及治療上的規(guī)律；4、有頭疽、無頭疽的分類及不同的辯證治療方法。難點：1、癰、發(fā)的辯證施治。2、有頭疽、無頭疽的辯證施治注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。

（教案續(xù)頁）頁碼居中基本內容輔助手段和時間分配第三節(jié)癰概述1、癰者，壅也。氣血壅閉，阻遏不通。內癰、外癰2、癰：發(fā)生于皮肉之間的急性化膿性疾患。3、特點：A、局部紅腫熱痛（少數(shù)初起白腫）B、發(fā)病迅速C、范圍2－3寸（6－9cm）D、一般不損筋傷骨，也不易造成毒邪內陷頸癰1、頸癰：發(fā)生在頸部兩側的急性化膿性疾病。又名痰毒2、本病特點：A、多見于兒童B、初起局部白腫熱痛，腫塊邊界清楚C、具有明顯的風溫外感癥狀。頸部急性化膿性淋巴結炎病因病機《瘍科心得集》：“頸癰生于頸之兩側，多因風溫痰熱而發(fā)。蓋風溫外襲，必鼓動其肝木，而相火亦因之俱動，相火上逆，脾中痰熱隨之。頸為少陽絡脈循行之地，其循經(jīng)之邪至此而結，故發(fā)癰也”。1、外感風溫痰熱頸位人體上部，易受風邪襲之。風溫、風熱之邪夾痰侵襲少陽、陽明經(jīng)絡，蘊結于頸側而發(fā)癰腫。2、肝胃火毒夾痰熱上攻3、頭面、口腔染毒誘發(fā)頭面部癤瘡及乳蛾、口疳、齲齒之邪毒循經(jīng)結于頸部臨床表現(xiàn)1、多見于兒童2、部位：頸旁兩側最多見，頜下、耳后、頦下等處亦可發(fā)生。3、7－10天內A、初起頸側淋巴結腫大，卵圓形，堅硬、觸痛，可以移動，皮色多不紅。B、繼續(xù)發(fā)展局部紅腫、發(fā)熱、疼痛，炎癥常累及周圍組織引起淋巴結周圍炎，粘連、不易推動。C、經(jīng)治療多在1周內炎癥消退，腫大淋巴結縮小恢復原狀。4、7－10天后A、化膿：如不消退，局部化膿并向外破潰，腫消痛止。但常留有膿竇，需較長時間愈合。B、遷延：部分病人腫大發(fā)炎淋巴結未化膿，隨病變好轉、縮小，但不能恢復原狀，在局部遺留下較大淋巴結并常有細菌殘留，當身體再度受寒、過度勞累，機體抵抗力下降，局部淋巴結再次有急性炎癥發(fā)作。5、全身癥狀常伴有輕重不同全身癥狀：惡寒、發(fā)熱、頭痛、口干、便秘、溲赤等外感、內熱表現(xiàn)。6、實驗室檢查：血象升高鑒別診斷1、痄腮（流行性腮腺炎）A、兒童多見（5－15歲），多見于春季。B、發(fā)于一側或雙側腮部，色白漫腫，酸脹，不痛。C、不化膿，多一周內消退D、有傳染性E、有時可引起腮腺炎性睪丸炎（子癰）2、臖核（淋巴結腫大）頭面部局部感染引起，形態(tài)小而局限，推之活動，無全身癥狀。治療內治（中醫(yī)）1、風熱挾痰（初期）治則：散風清熱，化痰消腫方藥：牛蒡解肌湯加減2、肝胃火毒挾痰（中期）治則：清熱瀉火解毒，化痰消腫方藥：普濟消毒飲加減西醫(yī)：抗菌素及對癥治療外治1、初起：如意金黃膏或玉露散2、膿成：切開排膿，為避免竇道形成，用八二丹藥線引流，金黃膏圍敷。3、潰后：膿盡應用生肌玉紅膏。其它類型的癰癰總的來說是發(fā)于皮肉之間（淺表），易膿、易潰、易斂，不易損筋傷骨，一般不引起內陷。頸癰：兒童多見，病變多來自鼻咽部感染（上呼吸道）。中醫(yī)：風溫、風熱；病位：上焦；性質：風邪犯上；治療：疏風清熱。委中毒（癰）、胯腹癰（魚口、便毒、橫痃疽、陰疽）：發(fā)生于人體下部，成人多見，多來自足癬并發(fā)感染或下肢損傷后感染。病位：下焦；證多屬濕熱下注；治療：清熱利濕。容易引起下肢活動功能障礙，表現(xiàn)為筋縮，不能屈伸。收口后要注意盡早功能鍛煉。外治委中癰應注意防止袋膿，使用墊棉法。臍癰是一種特殊的癰，發(fā)生于人體中部，多見于初生嬰兒。由臍帶感染或因先天性畸形（卵黃管殘留或臍尿管閉合不全）而引發(fā)。因小兒為稚陰稚陽之體，抗邪能力不足，故易發(fā)生邪毒內陷及膿毒擴散等嚴重全身癥狀，局部易發(fā)生臍漏或腸漏。病位：中焦；性質：氣火生中；治療以清火解毒為主。臍漏者，可作瘺管切除術、修補術等。腋癰：又稱夾肢癰、夾癰。急性化膿性腋下淋巴結炎。證多屬肝脾氣結，熱毒壅滯。治療：清肝解郁，解毒消腫。因局部皮膚松馳、折疊，易出現(xiàn)引流不暢，形成袋膿、瘺管。外治時應注意循經(jīng)直開，低位引流，膿盡應用墊棉法。其它部位的癰第四節(jié)發(fā)概述1、發(fā)：《醫(yī)學大辭典》：“癰之大者名發(fā)”。一般把來勢迅猛而大于癰的外瘍稱之為“發(fā)”。急性發(fā)作、發(fā)展變化快、面積范圍大。2、本病特點：A、皮膚疏松的部位B、急性發(fā)病、紅腫成片、灼熱疼痛、中心明顯、四周較淡、邊緣不清C、數(shù)日后，皮膚濕爛，色黑腐潰；或中軟不潰D、明顯的全身癥狀3、癰、疽（有頭疽）、發(fā)4、相當于不同部位的急性蜂窩織炎和膿腫（特別是較深部位的膿腫）急性蜂窩織炎是由于溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌或厭氧性細菌侵入機體后引起的皮下組織、筋膜下、肌間隙、腹膜后組織或盆腔等處疏松結締組織的急性彌漫性化膿性感染。感染一旦發(fā)生即迅速擴展，與正常組織無明確界限，常很快引起廣泛的組織壞死。若為溶血性鏈球菌感染，由于鏈激酶和透明質酸酶的作用，病變蔓延更為迅速。膿腫是急性炎癥過程中在組織、器官或體腔內出現(xiàn)的局限性膿液積聚，四周有一完整的腔壁。常見致病菌為毒力強且有凝固血漿能力的金黃色葡萄球菌。炎癥組織因受細菌產(chǎn)生的毒素或酶的作用，發(fā)生壞死溶解，形成膿腔，腔內的滲出物、壞死組織、膿細胞和細菌等共同組成膿液；膿液中還有較多的纖維蛋白，能形成網(wǎng)狀支架，使病變限制于局部。膿腫：原發(fā)性、轉移性（流注）分為鎖喉癰、腓腨發(fā)（三里發(fā)）、手發(fā)背、足發(fā)背、臀癰具有發(fā)病迅速、蔓延較快、部位相對較深、范圍較大、易于潰腐（組織壞死）的特點。鎖喉癰概述1、鎖喉癰：生于頸前正中結喉處的急性化膿性疾病。咽喉是人體呼吸、吞咽的要沖，鎖喉有閉鎖咽喉之意。《內經(jīng)》－“猛疽”。指其毒勢可畏。2、本病癥狀發(fā)生變化很快，易并發(fā)喉風、重舌等險證，多發(fā)于兒童，是中醫(yī)外科的危急性疾病。3、頜下、口底部蜂窩織炎，頸部蜂窩織炎病因病機結喉為任脈、肝、肺、胃諸經(jīng)所主，位于人體上部，易受風邪侵襲。1、多因外感風溫、風熱，挾痰毒之邪，侵入結喉。2、肝、肺、胃積熱，循經(jīng)上攻，注于結喉。3、體質虛弱，抵抗力差，加之口、唇、齒、舌、咽等潰爛、生疳，染毒而致。4、麻、痘之后，體虛余毒未清，挾痰熱結聚。臨床表現(xiàn)1、初起：A、起病較猛，結喉紅腫、發(fā)硬，腫勢不局限，灼熱疼痛，發(fā)展較快，向周邊蔓延。B、2－3日后，腫勢擴散，可延及頸側，甚至上延腮頰，下至胸前，向里腫連咽喉、舌下。頜下皮膚腫脹、木硬，但無波動，壓痛明顯，頭頸部活動受限。（由于受到下頜骨和頸筋膜的限制，感染常向上方發(fā)展，引起口底粘膜顯著水腫，舌被推向后上方，使吞咽、呼吸發(fā)生困難，甚至導致窒息）。C、全身癥狀：感染癥狀明顯，高熱、煩渴、身困痛，大便干，小便黃赤。2、中期A、腫勢局限，范圍變小，根腳收束，易膿、易潰順證B、若腫勢漸趨局限，中軟應指，穿刺有膿液成膿C、腫勢散漫、根腳放大，范圍不能局限，難以潰膿逆證3、潰后鑒別診斷頸癰1、頸部兩側2、都是兒童多見3、腫塊4、皮色不紅紅腫熱痛5、部位較淺6、全身癥狀相對較輕7、易膿、易潰、易斂治療內治1、初起：證屬：風溫挾痰，毒熱結聚治則：散風清熱，化痰解毒方藥：普濟消毒飲加減2、潰后：證屬：熱傷胃陰治則：益胃養(yǎng)陰，清熱解毒方藥：益胃湯加減抗感染（略）外治1、盡早切開減張，排毒2、刀法應循經(jīng)直開，不一定等待波動出現(xiàn)，要早期切開引流。在下頜骨體內側作平行切口，起自下頜角到頦部止。切開皮膚、頸闊肌、頸筋膜，需要時同時切開下頜舌骨肌，才能使引流通暢。局部可給予抗菌素沖洗；有窒息現(xiàn)象時，應即行氣管切開術。3、中醫(yī)外治初起：張力不高時，箍圍束毒，勤換調和液體，保持濕潤，使藥物易于透達。膿成切開潰后：九一丹、八二丹藥線引流，外敷金黃膏；膿盡改用生肌玉紅膏或生肌白玉膏。其它的發(fā)手發(fā)背與托盤疔鑒別：托盤疔：其腫亦可波及整個手背，但紅熱觸痛以掌心中部明顯，膿成后波動亦在掌中。第五節(jié)有頭疽概述1、有頭疽是一種發(fā)生于皮膚肌肉之間的急性化膿性疾病。相當于西醫(yī)的“癰”，是多個相鄰的毛囊和皮脂腺的急性化膿性感染。2、特點：A、初起粟粒樣膿頭，紅腫熱痛B、易向深部及周圍擴散，膿頭逐漸增加，潰爛后狀如蓮蓬、蜂窩C、范圍大，常超過9cm，甚至＞30cmD、多發(fā)于皮膚厚韌的部位，如腦后、項背部E、多發(fā)于中老年、虛弱者、消渴者。F、嚴重者可發(fā)生內陷3、多為金黃色葡萄球菌感染，先從一個毛囊底部開始，沿深部阻力較小的脂肪組織蔓延至皮下深筋膜，再沿深筋膜向四周擴散，累及鄰近的許多脂肪組織柱，然后向上穿入毛囊群而形成多個膿頭。因此外觀為多發(fā)膿頭，伴紅腫熱痛，深部為膿液在皮下擴散積聚，形成膿腫。病因病機臨床表現(xiàn)1、順證依據(jù)病程變化，其順證多分為三期四候。初期：患部起腫塊，上有粟粒樣膿頭，腫塊漸向周圍擴大，膿頭增多，紅腫灼熱疼痛，初起即發(fā)熱，惡寒、頭痛等癥。早期呈大片醬紅色炎癥浸潤區(qū)，高出體表約1cm，堅硬水腫，與正常組織界限不清。中期（潰膿期）：接著中央?yún)^(qū)皮膚逐漸出現(xiàn)多個粟粒狀膿栓，脫落較慢，先后破潰而呈蜂窩狀，溢出膿血狀分泌物。瘡面漸漸腐爛似蜂窩、蓮蓬，腫塊范圍常超過9cm、、伴明顯全身癥狀，壯熱、口渴、便秘、溲赤。如潰膿順利，膿液順暢流出，則熱退腫輕，病情緩解，停止發(fā)展。以后中央部壞死、液化、塌陷、變軟，患處劇痛，常有擴展趨勢及明顯全身癥狀。如處理不當及因正氣虛弱，可以發(fā)生疽毒內陷（膿毒敗血癥）。收口期：膿液及腐爛壞死組織逐漸脫落，新肉生長。四候：局部癥狀總病程約一月左右，初期在第1候，潰膿第2－3候，收口期在第4候；每候7天。成形、成膿、脫腐、生肌2、逆證A、陰虛水虧者，則瘡形平塌，瘡腳散漫，瘡色紫暗，不易化膿，或膿水稀少；有的帶血水，疼痛劇烈。伴高熱、唇燥、口干、食欲不振，大便秘結，小便短赤。此型多見于老年瘦弱之人，如陰液恢復，則火毒漸化，潰膿期及收口期與順證相仿B、氣血兩虛，不能透毒外出者，局部瘡形散漫，瘡色晦暗，化膿遲緩，腐肉難脫，膿水清稀，色帶灰綠，悶腫脹痛，瘡口易成空殼，伴發(fā)熱、精神不振，面色蒼白。此型多見老年肥胖者，如氣血恢復，毒邪外泄，則病情向愈。C、內陷多見于腦疽、發(fā)背，尤以腦疽多見；嚴重并發(fā)癥，險惡?；鹣荨⒏上?、虛陷。治療1、中醫(yī)內治A、實證（初期和潰膿期）主證：腫塊色紅灼熱，瘡腳散漫，上有粟粒樣膿頭，瘡面腐爛，形似蜂窩，膿液不暢，伴疼痛、發(fā)熱（或有惡寒）、口渴、便秘溲赤；脈滑數(shù)、舌苔黃。治則：和營托毒、清熱利濕方藥：仙方活命飲加減當歸赤芍－－和營祛瘀乳香沒藥－－行瘀止痛銀花公英生甘草－－清熱解毒花粉－－養(yǎng)陰清熱消腫白芷山甲－－透膿托毒外出生首烏－－解毒、泄熱通便白茅根－－清熱涼血利尿若陰虛者加生地、玄參、石斛；氣血兩虛者加生黃芪、黨參；表證明顯，加防風、荊芥。B、虛證陰虛火熾：主證：略治則：滋陰生津，清熱解毒方藥：竹葉黃芪湯人參、生黃芪－－益氣托毒生地、麥冬、白芍－－生津清熱當歸、川芎、皂刺－－和營透膿托毒銀花、黃芪、甘草－－清熱解毒竹葉－－滲濕利尿清熱氣血兩虛（久病或素體氣血虛，順證收口期）主證：略治則：扶正托毒方藥：托里消毒散（略）2、西醫(yī)治療抗菌素治療原發(fā)病、支持、對癥處理3、外治A、初起：清熱散結、箍束毒邪金黃膏或千捶膏B、潰膿：透膿祛腐，清熱泄毒金黃膏＋八二丹切開切口選擇：一般用“十字”、“雙十字”或“井字”形，不用“一字”形。長度選擇：要超過炎癥范圍少許。深度：要深達到筋膜，甚至要筋膜下。其它：切開后將皮瓣向四周剝離，清除所有壞死組織；避免擠壓，防止擴散，徹底引流（可用紗布引流，不要過緊，但一定要到位）。C、收口期：生肌散、墊棉法、手術清創(chuàng)鑒別診斷第六節(jié)無頭疽概述1、無頭疽是一種初起無頭，發(fā)于骨骼及關節(jié)的化膿性疾病。2、臨床特征：A、漫腫色白，疼痛徹骨B、難消、難潰、難斂，易形成瘺管C、若發(fā)生于骨骼，多在四肢長管骨，容易損筋傷骨，產(chǎn)生死骨、竇道及慢性膿瘍；發(fā)生于關節(jié)，最易造成畸形。3、附骨疽、環(huán)跳疽4、范圍及分類附骨疽概述1、附骨疽是一種病邪深沉、附著于骨的化膿性疾病?！肚Ы鸱健罚阂云錈o破，附骨成膿，故名附骨疽。2、發(fā)病特征：A、好發(fā)于兒童B、多發(fā)于四肢長骨C、局部胖腫，附筋著骨，推之不移，疼痛徹骨D、潰后膿水淋漓，不易收口，可形成竇道，損傷筋骨。3、命名大腿外側－－附骨疽大腿內側－－咬骨疽手足腿膊，潰后出腐骨－－多骨疽4、化膿性骨髓炎（急慢性）骨髓、皮質骨和骨膜因化膿性細菌感染而引起的炎癥病因病機（中醫(yī)）病因病機（西醫(yī)）1、致病菌最常見金黃色葡萄球菌（75%），其次為溶血性鏈球菌（10%），其他如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌等。2、感染途徑A、細菌從身體其它部位的化膿性病灶經(jīng)血流傳播至骨骼血源性骨髓炎B、由創(chuàng)口感染引起，如開放性骨折。C、由鄰近軟組織感染直接蔓延到骨骼。細菌侵入的途徑不同，引起骨骼反應的程度各異。由創(chuàng)口感染或鄰近軟組織感染引的骨髓炎病變較局限，臨床癥狀一般不很嚴重，血源性骨髓炎有典型的病理變化和臨床癥狀。3、按病情可分為急性、慢性。臨床表現(xiàn)本病主要指病后余毒，血行感染所致病變急性血源性骨髓炎。1、誘發(fā)因素急性血源性骨髓炎發(fā)病前大都有一個未曾正確處理的化膿性感染病灶，如癤、癰、扁桃體炎、咽喉炎、中耳炎、上呼吸道感染等。細菌血流：是造成急性血源性骨髓炎的先決條件。正常人血液中有時可能有少量的細菌侵入，免疫系統(tǒng)可以消滅。在體弱、營養(yǎng)不良、過度疲勞、受寒、著涼等情況下，機體抵抗力，未能立即將侵入的細菌全部消滅。小兒長管骨生長活躍，干骺端有豐富的毛細血管網(wǎng)。因該處是終未動脈，血流緩慢，血中細菌容易在此沉積，這時如果關節(jié)，特別是膝關節(jié)因跌倒、扭挫等損傷，以致干骺端毛細血管網(wǎng)破裂出血，機體局部抵抗力降低后，有利于細菌繁殖，而引起感染。若侵入的細菌數(shù)量多、毒力大則發(fā)病重，細菌少、毒力小，則發(fā)病輕；也與抵抗力有關2、常發(fā)生于小兒長管骨干骺端，80%以上為12歲以下小兒。男:女≈4:1，下肢＞上肢?？赡芘c下肢負重及易受損傷有關；發(fā)病部位最多見于股骨下端和脛骨上端。也有發(fā)生于肱骨和橈骨。廣泛應用抗生素后，死亡率已從過去15%下降至0～3%；細菌對抗生素的耐藥性、未能早期診斷和及時正確治療的因素使部分病人療效仍不滿意，相當多轉變?yōu)槁怨撬柩祝?jīng)久不愈。3、癥狀表現(xiàn)A、起病急，開始即有明顯全身中毒癥狀：全身不適，納差、頭痛、煩燥、高熱，有時伴寒戰(zhàn)，或有嘔吐、驚厥。B、初起：患肢疼痛徹骨，病兒常哭叫，肌肉痙攣，患肢保持在半屈曲位，不肯移動，拒絕檢查；干骺端處有持續(xù)性劇痛，深壓痛、叩擊痛；早期常無明顯腫脹（特別是大腿部），難以見到紅腫，或3－5天后可出現(xiàn)微紅微熱，皮溫增高，有時鄰近的關節(jié)可因干骺端病變刺激而積液腫脹，但多為清晰液體，關節(jié)無明顯壓痛；起病1－2周后有時可發(fā)生病理骨折。C、成膿：得病后3－4周，身熱持續(xù)不退，局部色紅胖腫，骨脹明顯，當骨膜下膿腫破入軟組織后，髓腔壓力解除，疼痛可以減輕，繼而膿液穿破皮膚形成竇道，體溫逐漸下降，疼痛緩解，轉入慢性骨髓炎階段，轉入潰后期；在急性期內白C計數(shù)↑，可達2－4萬，N↑，血培養(yǎng)可陽性。局部穿刺膿液培養(yǎng)可見致病菌。若未能控制感染，病兒可出現(xiàn)神志淡漠或昏迷，甚至出現(xiàn)中毒性心肌炎或休克而有生命危險（疽毒內陷）。D、潰后：膿腫自行穿破或經(jīng)手術切開后，膿液流出初時稠厚，逐漸稀薄、惡臭，淋漓不盡，遷延日久，不易收口，轉為慢性骨髓炎。特征：流膿、瘺管經(jīng)久不愈，或時發(fā)時愈，這是感染骨腔存在或死骨存在所致。這時藥線或探針可觸到粗糙死骨。局部常有一個至多個竇道，竇道周圍因日久流膿可伴發(fā)濕疹、膿皰、色素沉著，局部瘡口瘢痕化，凹陷收縮，常有死骨從瘡口流出，必須死骨脫出或清除后創(chuàng)口才能愈合?；贾冮L、變短、急性復發(fā)、局部惡變。E、輔助檢查早期診斷、早期治療對預后有決定意義。否則很容易失去最有效治療時機而發(fā)展成為慢性骨髓炎。除了解其病史、癥狀、體征外，還應積極采取輔助檢查手段來明確病情。a、血象：初起即升高。b、X線：早期常無明顯異常，陰性表現(xiàn)也不能排除急性骨髓炎，因此不能作為早期診斷依據(jù)。CT較單純X線提早發(fā)現(xiàn)病變，并顯示軟組織變化。c、骨局部分層穿刺：對早期確診具有重要價值?？稍谀[脹及壓痛最明顯處，用較粗穿刺針（帶內芯）先穿入軟組織，如未抽得膿液，再穿至骨膜下，若仍無膿液，則再深入，穿破骨皮質，進入干骺端髓內。切勿一次穿入骨內，以免將單純軟組織感染細菌帶入骨內，人為地導致骨髓感染。若抽得膿液、混濁的滲出液或血性液體時，作涂片檢查，見有膿細胞或細菌時，即可確診，還要作細菌培養(yǎng)和藥敏。d、99mTC骨影像（同位素）對早期診斷骨髓炎有幫助。在臨床癥狀出現(xiàn)后48h內，因局部充血血管增多和血管擴張，核素可濃聚于干骺端的炎癥充血區(qū)，使病變部位得以顯示，結合臨床表現(xiàn)，有助于確診，并能給手術引流提供準確定位依據(jù)?？捎糜诙ㄎ唬y以作出定性診斷。e、B超：發(fā)現(xiàn)3日可見骨膜下膿腫暗區(qū)。鑒別診斷1、單純軟組織炎癥（－－流注：局部原發(fā)性膿腫或多發(fā)性、轉移性膿腫）A、部位：發(fā)于肌肉深部，并不附筋著骨，可發(fā)生身體任何部位，有時可見此處未愈，他處又起。（急性骨髓炎好發(fā)于長管骨干骺端，股、脛多見）。B、表現(xiàn)：全身中毒癥狀相對較輕，局部紅腫明顯，壓痛較淺。C、易于化膿、破潰，病程較短，愈合較快，一般不損骨；（急性骨髓炎常在3－4周潰膿，易于轉為慢性，長期不收口）。D、經(jīng)抗生素治療3天無明顯好轉時，急性骨髓炎可能性增大，應及時進行B超、局部分層穿刺、CT等。2、急性風濕熱（歷節(jié)風）A、常波及多個關節(jié)，關節(jié)腫痛呈游走性B、壓痛不在骨端而在關節(jié)本身，迅速出現(xiàn)關節(jié)腫脹或積液，可穿刺出炎性滲出液，關節(jié)活動受限，并可使疼痛加劇。C、全身癥狀不如附骨疽嚴重。3、骨肉瘤A、大多發(fā)生于10－25歲青少年。B、發(fā)病部位主要為股骨下端、脛骨上端或肱骨上端。C、局部開始為陣發(fā)性疼痛，以后呈鉆孔樣疼痛，難以忍受。特點：夜間尤為明顯。D、局部腫大，皮膚不紅，表面可有怒張血管。E、惡性腫瘤，多成敗癥。治療中醫(yī)內治1、濕熱蘊結主證：患肢疼痛徹骨，拒按、胖腫，骨脹，皮膚微紅、微熱，活動不得，伴高熱寒戰(zhàn)，全身不適，口干、溲赤、便結。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱化濕解毒，行瘀通絡方藥：黃連解毒湯＋五神湯加減黃連黃柏梔子花粉忍冬藤車前草川牛膝紫花地丁白茅根赤芍丹參高熱煩渴－－生石膏知母瀉陽明實熱便結－－大黃芒硝內膿已成，體溫開始下降－－可適當去黃連、黃柏等苦寒之品，加入太子參、黃芪、山甲、皂刺等透膿托毒。2、氣血兩虛主證：破潰成漏，膿水淋漓不盡，久不收口，或時發(fā)時愈，流出死骨，伴消瘦乏力，面色白，食欲不振，舌淡苔白，脈細弱。治則：調補氣血，解毒化濕方藥：托里消毒散中醫(yī)外治1、初起：金黃膏、玉露膏外敷。2、成膿：宜早期切開引流。3、潰后：七三丹、八二丹藥線引流，紅油膏或沖和膏蓋貼。清除死骨，膿液逐漸變?yōu)檎吵硪后w后，停用藥線。根據(jù)情況使用墊棉法。促使創(chuàng)口愈合。其它急性期1、局部固定無論手術與否患肢均應持續(xù)皮膚牽引或石膏托固定于功能位以緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，防止畸形，并可防止發(fā)生關節(jié)脫位或病理性骨折。2、抗菌素：早期聯(lián)合應用大劑量有效抗生素，有可能制止病變發(fā)展，體溫下降后須繼續(xù)應用抗生素4周；給藥3日后若體溫不降、癥狀不減，應調整抗生素，若還不能控制感染，則需配合手術治療。3、手術：大劑量抗生素不能控制，先行局部穿刺，如抽得骨膜下膿液，應作局部骨鉆孔手術，用以引流減壓，引流越早越徹底，防止感染擴散和緩解癥狀的效果越好?！伴_窗”、“引流”、“沖洗”。4、全身支持：如中毒癥狀嚴重，可少量多次新鮮血輸入；大量VitC，VitB1保護心臟，高蛋白飲食，降溫、補液，糾酸。手術治療1、目的：A、引流膿液，減少毒血癥癥狀B、阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩?、手術宜早，抗生素治療48－72h后，癥狀不能控制采用。延遲手術只能達到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性演變。鉆孔引流：在干骺端壓痛最明顯處作縱行切口，切開骨膜，放出骨膜下膿腫內高壓膿液。如無膿液，向兩端各剝離骨膜2cm，不宜過廣，以免破壞骨密質的血液循環(huán)，在干骺端以4mm口徑鉆頭鉆孔數(shù)個，如有膿逸出，可“開窗”。一般有骨膜下膿腫存在時，必然還有骨內膿腫。即使鉆孔后未發(fā)現(xiàn)有骨內膿腫損傷亦不大。不論有無骨內膿腫，不要用探針去探髓腔及刮匙刮入髓腔傷口的處理：1、閉式灌洗引流：在骨髓腔內放置兩根引流管作連續(xù)沖洗與吸引，關閉切口。置于高處的引流管以1500ml-2000ml抗生素溶液作連續(xù)24h滴注；置于低位的引流管接負壓吸引瓶。引流管留置3周，或體溫下降，引流液連續(xù)三次培養(yǎng)陰性即可拔除。2、單純閉式引流：單根接負壓注液3、傷口不縫，填充碘仿紗條，5－10天延遲縫合。慢性期慢性附骨疽必須等待死骨周圍包殼充分形成，能代替死骨干的作用后，方可進行手術?？蛇x用死骨摘除、單純骨病灶清除術、碟形手術、帶蒂肌瓣填充術、骨腔植骨術。10年以上或數(shù)十年慢性骨髓炎，周圍皮膚惡變或不可能徹底清除病灶，或慢性消耗、全身衰竭，須行截肢術。環(huán)跳疽概述1、定義疽毒發(fā)生于髖部環(huán)跳穴者－－環(huán)跳疽?；撔泽y關節(jié)炎2、不同部位疵疽足踝疽肩中疽（過肩疽）肘疽兌疽3、特征A、好發(fā)于男性兒童。B、局部漫腫疼痛，關節(jié)屈伸障礙C、全身癥狀嚴重D、潰膿后難于收斂，容易造成殘廢。病因病機臨床表現(xiàn)與診斷1、好發(fā)于兒童，男＞女，髖關節(jié)。2、初期A、全身：起病急，惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、舌紅苔黃、脈滑數(shù)。局部：髖部筋骨隱隱作痛、皮色不變、活動受限（旋轉），關節(jié)腫脹疼痛不劇烈，局部稍熱。B、全身：較前加重。局部：繼而出現(xiàn)疼痛加劇，局部腫脹加重，關節(jié)活動明顯受限，不能屈伸，處于半屈曲、外展、外旋位。3、中期（1－2月）全身：較前更加明顯，呈毒血癥反應。體溫可達40－41℃，WBC↑，口渴、煩燥、便結、溲赤，舌紅苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。局部：皮膚掀熱，皮色微紅，疼痛劇烈，常有沿大腿內側向膝部內側的放射性痛，肢體有縱軸叩擊痛，關節(jié)半屈曲、外展、外旋，漫腫可延及腰胯及大腿部。有時關節(jié)囊被積液膨脹擴大，劇烈的肌肉痙攣常使關節(jié)發(fā)生病理性半脫位或脫位；局部按之有波動感。疼痛減輕－－膿液潰出，穿破關節(jié)囊到軟組織后，關節(jié)內張力降低。穿破皮膚，可形成竇道4、后期全身癥狀減輕。潰后膿出初時黃稠，后變稀薄，瘡口不易愈合－－竇道。可損傷骨和關節(jié)－－致殘：影響肢體發(fā)育股骨頭骺消失是小兒髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎的最終結果，不能再生；關節(jié)畸形、僵硬，不能活動；破壞關節(jié)囊，造成脫位。5、輔助診斷A、X片（CT）：可見關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織腫脹軟組織密度增加，關節(jié)間隙增寬，有時可出現(xiàn)關節(jié)脫位（嬰幼兒多見）;稍晚期可見關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)間隙變窄，骨質疏松、脫鈣。B、關節(jié)穿刺及關節(jié)液檢查：對早期確診很有價值，注意醫(yī)源感染。C、關節(jié)鏡檢查鑒別診斷1、髖關節(jié)流痰（髖關節(jié)結核）A、初起局部及全身癥狀均不明顯B、化膿期長（半－1年）C、潰破后膿液有敗絮樣物質D、關節(jié)液涂片結果2、小兒髖關節(jié)暫時性滑膜炎：A、全身情況好，體溫稍高B、血沉率正常，WBC計數(shù)正常C、發(fā)病后2周即可痊愈D、關節(jié)液檢查可明確3、附骨疽A、全身癥狀相似B、部位多在干骺端，有局部壓痛腫脹C、一般不影響關節(jié)活動，愈后多不造成關節(jié)攣縮。4、髂窩流注（髂窩膿腫）A、發(fā)生于關節(jié)腔外B、全身癥狀常沒有環(huán)跳疽嚴重C、患肢不能伸直，向上收縮，大腿略向內翻D、愈后多不造成殘廢治療1、中醫(yī)內治A、濕熱蘊阻主證：髖部筋骨隱隱作痛，活動受限，皮色不變，繼則疼痛加劇，局部腫脹，不能屈伸。伴惡寒、高熱、頭痛、舌苔黃膩、舌質紅、脈滑數(shù)。治則：清熱化濕解毒，行瘀通絡方藥：黃連解毒湯＋五神湯加減B、氣虛血滯主證：全身熱病癥狀解除，關節(jié)疼痛、屈伸不利，或攣縮畸形，或僵硬不能活動。瘡口膿出稀薄，瘡口不合。伴消瘦、神疲、乏力，舌苔白，舌質淡暗，脈沉細。治則：益氣化瘀，通經(jīng)活血方藥：補陽還五湯加減2、中醫(yī)外治A、初期：金黃、玉露B、中期：切開引流C、潰后：祛腐提膿引流（促使竇道愈合）3、西醫(yī)治療原則：提倡早期確診、盡早治療。這是搶救生命、恢復關節(jié)功能的關鍵。A、急性期a、全身支持治療輸液、輸血、高蛋白飲食、糾正水電解質紊亂、提高全身抵抗力。b、抗生素：足量、有效c、關節(jié)穿刺對診斷和治療都相當需要。關節(jié)穿刺抽吸后，關節(jié)滲出液張力得以減少，從而可以減輕疼痛，同時減少蛋白分解酶對關節(jié)軟骨的破壞；穿刺后還可沖洗關節(jié)腔，向內注射抗生素，穿刺時注意勿傷關節(jié)軟骨。d、關節(jié)鏡灌洗術除用于檢查，還可作灌洗治療，可以最大限度地反復灌洗關節(jié)腔，排出關節(jié)內膿性滲出物、代謝廢物、組織碎屑和膿苔，減少有害物質對關節(jié)的作用，灌洗干凈后，注入敏感抗生素。e、關節(jié)閉式?jīng)_洗吸引術沖洗直接有效。f、切開引流術g、固定患肢應用夾板、石膏托、皮牽引及骨牽引限制患肢活動，可以減少感染擴散，減輕疼痛、肌肉痙攣，防止病理脫位及畸形，減輕對關節(jié)軟骨面的壓力，防止進一步破壞。牽引以骨牽引較好。B、慢性恢復期起病三周以后，急性炎癥消退，關節(jié)無破壞，可逐漸鍛煉關節(jié)功能，配合理療熱敷，防止關節(jié)粘連、強直。b、已有畸形，牽引矯正，禁忌使用一次性手法矯正，防止炎癥復發(fā)，如不能矯正，可后期手術矯正。c、關節(jié)強直不可避免，應固定于功能位，使強直于最有用的位置。課堂采用多媒體幻燈片，將各種疾病的臨床病征及特點表現(xiàn)出來，以求直觀，清晰。增加學生的感性認識。癰和發(fā)：1學時有頭疽和無頭疽：1學時注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中（教案末頁）小結癰發(fā)于皮肉之間，相對表淺與局限，可發(fā)于全身各處；癰之大者名發(fā)，發(fā)病迅急，變化快，較不局限或部位較深，病勢較重。二者之間有區(qū)別，也可相互轉化。疽為部位深在，病勢嚴重或纏綿難愈的疾病。有頭疽、無頭疽發(fā)生在筋骨及關節(jié)，?？梢饸埣不蛞l(fā)內陷。復習思考題，作業(yè)題癰的含義及基本特征是什么？頸癰、臍癰、委中癰在病因病機、治法上有什么不同？為什么？“發(fā)”的含義包括哪些？鎖喉癰的外治應注意些什么？有頭疽的病因病機有何特點？陰虛、氣血兩虛的體質發(fā)生有頭疽為什么容易引起疽毒內陷？無頭疽具有哪些臨床特點？它與有頭疽、癰、發(fā)四者之間有何區(qū)別？附骨疽應與哪些疾病相鑒別？鑒別要點是什么？實施情況及分析注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中教案首頁第3次課授課時間：教案完成時間：課程名稱中醫(yī)外科學年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式講授學時3授課題目（章、節(jié)）第六章瘡瘍第七節(jié)流注、第八節(jié)發(fā)頤第十三節(jié)竇道基本教材及主要參考書：1、中醫(yī)外科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：102、中醫(yī)外科學（全國高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：13、黃家駟外科學（人民衛(wèi)生出版社第六版）教學目的與要求：熟悉流注的病因病機，掌握流注的辨證施治及其髂窩流注的證治。掌握發(fā)頤的診斷要點及辨證施治，熟悉本病的鑒別診斷。了解竇道的定義、診斷和外治方法。大體內容與時間安排，教學方法：大體內容與時間安排：流注：1.5學時發(fā)頤：1.5學時教學方法：多媒體輔助課堂講授教學重點，難點：重點：1、流注的病因病機、辨證施治；2、發(fā)頤的診斷要點及辨證施治難點：掌握流注的辨證施治及其髂窩流注的證治。注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。

（教案續(xù)頁）頁碼居中基本內容輔助手段和時間分配第七節(jié)流注定義：流注是發(fā)于肌肉深部的多發(fā)性膿腫。相當于西醫(yī)的膿血癥、肌肉深部膿腫和髂窩膿腫。特點：初起漫腫疼痛，皮色如常，好發(fā)于四肢、軀干肌肉豐厚的深處，常此處未愈他處又起。暑濕流注；余毒流注；瘀血流注；髂窩流注病因病機正氣不足，邪毒流竄血絡，使經(jīng)絡阻隔，氣血凝滯而成。暑濕流注：夏秋季節(jié)感受暑濕、客于營衛(wèi)，阻于肌肉而成。余毒主因先患疔瘡、熱癤，強行擠壓或過早切開，或其它熱病失于診治，火熱之毒流竄入于血分，留于肌肉之中而發(fā)。瘀血流注多因跌打損傷、瘀血停留，或產(chǎn)后瘀露停滯，經(jīng)絡為之壅滯而成。髂窩流注除由暑濕外受，或余毒走散引起外，還可由會陰、肛門、外陰、下肢破損或生瘡癤，或附近臟器感染，邪毒流竄，阻滯經(jīng)絡而成。臨床表現(xiàn)發(fā)病前常有癤、疔、癰、外傷、分娩及內科感染性疾病史，繼而出現(xiàn)高熱不、惡寒、口渴等熱病征象，體表局部疼痛，肢體功能活動受限，但顏色正常，腫脹不明顯，多發(fā)生于臀部、腰背部及四肢。腫瘍期：開始時在四肢近端或軀干部有一處或數(shù)外肌肉疼痛，漫腫色白微熱，約2－3天后，腫脹灼熱，疼痛明顯，并可觸及腫塊、食欲不振。發(fā)生于夏秋季節(jié)兼感暑濕的，伴有胸悶、渴不多飲，苔白膩微黃，脈滑數(shù)等；由癤、疔、癰等引起的，伴口渴、喜冷飲，舌苔黃膩脈洪數(shù)等；因產(chǎn)后瘀血停滯或跌打損傷引起的，則多發(fā)生于小腿及大腿等處，苔薄，舌質暗紅或有瘀點、瘀斑，脈濡澀。膿瘍期：腫塊增大，疼痛加劇，約二周左右腫塊中央微紅而軟，按之有波動感，兼見高熱不退，時時汗出，胸腹可有白培，口渴欲飲，苔黃膩，脈洪數(shù)。潰瘍期：潰后流出黃稠或白粘膿水，腫硬疼痛漸消，身熱減退，食欲增加，經(jīng)2周左右，膿盡瘡口愈合。發(fā)于髂窩部的，除上述病因外，還可由會陰、肛門、外陰、下肢破損或生瘡癤，或附近臟器感染，邪毒流竄，阻滯經(jīng)絡而成。病變僅在髂窩部的一側，初起患側大腿突然拘攣不適，步履跛行，2－3日后，大腿即向上收縮而不能伸直，但膝關節(jié)仍能伸屈，若用手將患肢拉直，則可引起劇烈疼痛，此時可使腹部向前突起，脊柱似弓狀，疼痛也可牽及腰部。約7－10天左右，在髂窩部可觸到一長圓形腫塊。成膿約一個月左右，但皮色正常，瘡口愈合一般約20天左右。愈合患側大腿仍然屈曲，不能伸直，往往要經(jīng)過1－2個月，才能恢復正常。本病在潰破后往往有此處未愈，它處又起的現(xiàn)象，此時則發(fā)熱不退、身體消瘦、面色蒼白的、脈象虛數(shù)，此屬正虛邪戀。若兼見神昏譫語，胸脅疼痛、咳喘痰血等癥，是毒傳臟腑引起內臟器官的轉移性膿腫。鑒別診斷：環(huán)跳疽：疼痛在髖關節(jié)部位，可致臀部外突，大腿略向外旋，患肢不能伸直和彎曲（髂窩流注是曲而難伸），甚則漫腫上延腰胯、下及大腿，必要時可作髖關節(jié)穿刺以作鑒別。歷節(jié)風：患病關節(jié)大都紅腫熱痛，呈游走性，有反復發(fā)作史，不會化膿潰破，如患在髖關節(jié)部，其大腿收縮屈曲度較輕。髖關節(jié)流痰：起病緩慢，有結核病史，患肢伸而難屈，局部及全身癥狀均不明顯，化膿約在得病后6－12個月以上。辨癥施治：內治法：余毒攻竄：發(fā)病前有疔瘡、癰、癤等病史。全身伴有壯熱、口渴、甚則神昏譫語。苔黃，脈洪數(shù)。治宜：清熱解毒，涼血通絡方藥：黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。暑濕交阻：多發(fā)于夏秋之間。初起惡寒發(fā)熱，頭脹，胸悶嘔惡，周身骨節(jié)酸痛，胸部可布白培。苔白膩，脈滑數(shù)。治宜：解毒清暑化濕方藥：荊芥、熟牛蒡、大豆黃卷、鮮藿香、鮮佩蘭、陳皮、茯苓、生薏苡仁、桑枝、六一散等，熱重加銀花、連翹、紫花地?。荒摮烧呒赢敋w、炙山甲、皂角刺。瘀血凝滯：多有外傷史治宜和營活血，祛瘀通絡方藥：活血散瘀湯外治：初起腫而無塊者，用玉露膏、金黃膏外敷；腫而有塊者，用太乙膏摻紅靈丹外敷。膿成宜切開排膿，先用八二丹藥線引流，膿盡改用生肌散，均以紅油膏蓋貼，可加墊棉壓迫法。預防與調攝：臥床休息，如膿腫位于肢體，應略抬高患肢。加強營養(yǎng)包飲食，但勿食魚、蝦、牛肉等腥發(fā)之物。髂窩流注，愈合功能障礙，應早期作適當?shù)纳烨憻?，或早期進行皮牽引。發(fā)頤1、發(fā)頤：是由熱性病后余毒所引起的一種發(fā)于頤頜之間的化膿性疾病。又稱“頤發(fā)”、“汗毒”化膿性腮腺炎，臨床相對少見2、特點：好發(fā)于成人，兒童亦有發(fā)生。一側或雙側發(fā)病，頤頜間腫脹疼痛，張口受限；全身癥狀明顯；有時病勢嚴重，出現(xiàn)逆證。3、唾液是口腔內的外環(huán)境，口腔環(huán)境衛(wèi)生的好壞受唾液分泌量和成分的影響很大。當機體急慢性嚴重消耗，如患麻疹、肺炎、猩紅熱、糖尿病、惡性腫瘤、高熱脫水、進食困難、咀嚼減少、大手術后（尤其腹部手術后）等使唾液分泌減少，造成口腔內自潔和抗菌能力嚴重降低，生物免疫功能低下，口腔粘膜上皮抗病能力大大下降，形成口腔內感染機會增多，循腺管逆行感染。少數(shù)病人因局灶性感染，如化膿性中耳炎、外耳道癤腫等局部感染的病原體浸潤累及到腺體，或由淋巴管進入腺組織中的淋巴結，再擴散到腺體組織。極少數(shù)因血源性感染形成或在流行性腮腺炎的基礎上感染而來。病原菌以金黃色葡萄球菌和綠色鏈球菌為主。臨床表現(xiàn)1、可發(fā)生于任何年齡，無性別差異，也不分地區(qū)和季節(jié)。多見于久病體弱、嚴重消耗、臥床不起、水電解質紊亂以及口腔衛(wèi)生不良的成人或老人；小兒發(fā)病少，多因血源性感染。由于化膿性腮腺炎多繼發(fā)于其他嚴重疾病的基礎上，所以早期腮腺炎的癥狀常被忽視，一旦發(fā)現(xiàn)都比較嚴重。糖尿病者發(fā)病更為嚴重。2、初期頤頜間（腮腺區(qū)）疼痛及緊張感，輕微腫大，開口稍感困難。分泌唾液較健側明顯減少或無。繼之腫脹逐漸明顯，腮腺區(qū)劇烈針刺樣疼痛，局部發(fā)熱、變硬、觸痛明顯。腺管開口可有粘液流出。3、成膿期7－10天后，疼痛加劇，持續(xù)性跳痛，壓痛明顯，皮色發(fā)紅，腫脹更明顯，以耳垂下方為特顯著，以致耳垂被抬起；局部可觸及波動感。耳道頜下頸部溢膿口臭暫時面癱引流不暢皮下和間隙慢性反復發(fā)作4、全身癥狀：初起可輕度發(fā)熱，嚴重時可有明顯中毒癥狀；體質虛弱患者可出現(xiàn)內陷變證。WBC及N。5、慢性期：病人有口干、口臭、有咸味以及腮腺區(qū)痛等癥狀，以晨起明顯，檢查在頰粘膜處能觸到條索狀的導管和中等硬度的腮腺，并有壓痛，導管口分泌物為膿液。有時可反復急性發(fā)作。鑒別診斷痄腮：1、病毒感染2、兒童多見3、有明顯接觸史及冬春季節(jié)流行性4、局部腫脹，疼痛不甚；皮色不紅；不化膿。5、全身癥狀多不重。血象不高，L。6、多有自愈性。治療1、中醫(yī)內治見教材2、西醫(yī)：抗菌素治療3、外治見教材第十三節(jié)竇道什么是竇道竇道的成因竇道的診斷：竇道的治療：主要是外治：不需內治，外治先用五五丹或千金散藥線引流蝕管，紅油膏或太乙膏外貼，每天一次，清除異物，藥線引流。后期外用生肌散促進愈合。課堂采用多媒體幻燈片，將各種疾病的臨床病征及特點表現(xiàn)出來，以求直觀，清晰。增加學生的感性認識。流注：1.5學時發(fā)頤：1學時竇道：0.5學時注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中（教案末頁）小結發(fā)頤是由熱性病后余毒所引起的一種發(fā)于頤頜之間的化膿性疾病。病勢較為嚴重，有時可以出現(xiàn)逆證。流注是發(fā)于肌肉深部的多發(fā)性膿腫，依據(jù)病因或部位而有不同類型。竇道多見于多種瘡瘍疾病后，全身各處均可發(fā)生。主要以外治為主。復習思考題，作業(yè)題流注的病因病機如何？髂窩流注的臨床特征如何？應與哪些疾病相鑒別？其鑒別要點是什么？發(fā)頤的臨床表現(xiàn)及其轉歸如何？發(fā)頤與痄腮有何區(qū)別？竇道的外治方法有哪些？實施情況及分析注：1、“教案續(xù)頁”小四號黑體，右對齊。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。頁碼居中教案首頁第4次課授課時間：教案完成時間：課程名稱中醫(yī)外科學年級專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術職務授課方式講授學時2授課題目（章、節(jié)）第六章瘡瘍第九節(jié)丹毒、第十節(jié)走黃與內陷、第十一節(jié)瘰疬、第十二節(jié)流痰基本教材及主要參考書：1、中醫(yī)外科學（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：102、中醫(yī)外科學（全國高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：13、黃家駟外科學（人民衛(wèi)生出版社第六版）教學目的與要求：掌握丹毒的辨證施治，熟悉丹毒的鑒別診斷。了解走黃與內陷的概念，熟悉它們的病因病機，掌握它們的辨證施治及急救措施。掌握流痰的早期診斷及治療，熟悉本病的辨證施治。熟悉瘰疬的診斷鑒別診斷，掌握外治瘰疬的治療方法大體內容與時間安排，教學方法：大體內容與時間安排：丹毒：0.5學時走黃與內陷：0.5學時瘰疬：0.5學時流痰：0.5學時教學方法：多媒體輔助課堂講授教學重點，難點：重點：1、丹毒的辨證施治、鑒別診斷。2、走黃與內陷的概念、病因病機。3、流痰辨證施治。難點：走黃與內陷的概念、病因病機注：1、“教案首頁”二號宋體，居中。頁碼居中2、其余各項標題欄五號宋體。

（教案續(xù)頁）頁碼居中基本內容輔助手段和時間分配第九節(jié)丹毒概述1、丹毒是皮膚忽然發(fā)紅，色如丹涂脂染的一種急性感染性疾病。2、抱頭火丹（大頭瘟）、內發(fā)丹毒、流火（腿游風）、赤游風（丹）3、溶血性鏈球菌侵入皮膚或粘膜內的網(wǎng)狀淋巴管引起的一種急性感染。網(wǎng)狀淋巴管炎、毛細淋巴管炎病因病機1、血分有熱，肌膚不固，火熱毒邪乘虛侵入，搏結于肌膚。2、皮膚粘膜損傷（鼻腔粘膜損傷、皮膚擦傷、腳癬糜爛、蟲咬傷、臁瘡等），毒邪乘隙侵入?；馃岫拘坝粲诩∧w頭面－風熱毒邪軀干－肝火下肢－濕熱新生兒－內熱火毒臨床表現(xiàn)1、下肢最多見（多伴有腳癬、臁瘡等，某些原因不明顯）。2、初起多先有惡寒發(fā)熱，繼之皮膚紅斑鮮紅，壓之褪色；局部可稍有腫脹，邊緣略高起，邊界清楚；皮溫高，常有灼痛，向四周蔓延迅速，常伴輕度脫屑。某些病人局部有漿液滲出發(fā)生水皰－－大皰性丹毒。個別嚴重者，局部皮膚迅速變暗，出現(xiàn)大皰（水皰或膿皰），數(shù)日內皮膚壞死，伴有附近淋巴結腫大、壓痛。－－壞疽性丹毒3、有一定自愈性，多在2－3周內逐漸恢復，也有遷延不愈至1月余或數(shù)月，一般危險性不大。復發(fā)下肢多見復發(fā)性慢性丹毒淋巴性腫脹（象皮腫）4、新生兒丹毒（赤游丹）游走不定，多有皮膚壞死，伴高熱、煩燥、嘔吐等嚴重全身癥狀，甚至可有生命危險。頭部丹毒（大頭瘟）癥狀較重危重面部丹毒可并發(fā)中耳炎、腮腺炎、腦膜炎、海綿狀靜脈竇炎。新生兒患赤游丹，老年人患抱頭火丹，因體質嬌嫩、衰弱，毒邪易于內攻，癥狀較重。鑒別診斷1、發(fā)（急性蜂窩織炎及部分深部膿腫）A、發(fā)生于疏松結締組織B、皮色：發(fā)－－紅腫色紫或暗紅，中央隆起、色紅明顯，向四周較輕，邊界不清；稍發(fā)硬堅實。C、大多很快化膿潰爛。2、接觸性皮炎A、有明顯過敏物質接觸史B、局部腫脹、水皰、丘疹為主C、自覺癥狀明顯，灼熱瘙癢D、多無全身癥狀治療1、中醫(yī)內治A、風熱毒蘊（頭面）治則：疏風清熱，解毒化斑方藥：普濟消毒飲加減B、濕熱毒蘊治則：清熱利濕解毒方藥：五神湯＋萆薢滲濕湯加減C、胎火蘊毒治則：涼血解毒清熱方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯2、西醫(yī)：抗生素足量、足時；治療原發(fā)病2、外治外用金黃散或玉露散50%硫酸鎂溶液熱敷第十節(jié)走黃與內陷概述1、走黃與內陷：是疔、癤、癰、疽等感染性疾病的火熱毒邪不能內消或隨膿出外解，反而客于營血、內攻臟腑，引起嚴重的全身性中毒癥狀（包括營血分證及臟腑七惡癥），是中醫(yī)外科的險惡性變癥。2、它屬于現(xiàn)代醫(yī)學的全身化膿性感染的范疇，是由于細菌在血液循環(huán)中迅速生長繁殖或毒素大量進入血液循環(huán)而引起，根據(jù)發(fā)病及表現(xiàn)的不同，分為毒血癥、敗血癥和膿血癥走黃：凡疔、癤火毒熾盛，早期失于治療，未能及時控制毒勢，火毒擴入營血，內攻臟腑，稱之為走黃。內陷：凡生癰、疽，正不勝邪，毒不外泄，反陷入里，客于營血，內傳臟腑，稱之為內陷。從性質上講，走黃與內陷同屬于外科溫熱癥。一方面，毒邪入于營血，其病理演變過程、臨床征象與溫病大體一致，衛(wèi)、氣、營、血的病理變化十分典型。另一方面，外科感染火熱毒邪又可內陷入臟腑，產(chǎn)生臟腑變證（臟腑七惡證）?！动兛菩牡眉く冏C總論》：“毒入于心則昏迷，入于肝則痙厥，入于脾則腹疼脹，入于肺則喘嗽，入于腎則目暗手足冷，入于六腑，亦皆各有變象，兼證多端，七惡疊見?！毕喈斢诎榘l(fā)肺炎、肺水腫、胸膜炎、膿胸、肺膿腫、肝膿腫、化膿性腦膜炎、腦水腫、海綿竇栓塞、心、腎功能不全等。走黃、內陷的現(xiàn)代醫(yī)學認識1、走黃與內陷都相當于現(xiàn)代醫(yī)學的全身性化膿性感染，病勢危急、嚴重，治療除發(fā)揮中醫(yī)藥的特點和優(yōu)勢之外，還應盡可能結合現(xiàn)代醫(yī)學的治療手段和措施，以遏制病情，挽救病人生命。相同點1、起病急驟，一般都有可達40--41℃的高熱。2、全身癥狀：頭痛、頭暈、關節(jié)酸痛、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹或腹瀉、大量出汗、貧血等，全身情況迅速惡化。3、神志淡漠、煩燥、譫妄或昏迷。脈搏細速，呼吸急促或困難；肝、脾可腫大，病情嚴重者可出現(xiàn)黃疸，尿中出現(xiàn)蛋白、管型、酮體。4、一般都有白細胞數(shù)增加（2－3萬），中性粒細胞比例明顯↑，幼稚白細胞計數(shù)增加。嚴重時白細胞內可出現(xiàn)毒性顆粒。但病人抵抗力削弱時，白細胞計數(shù)和反可降低，體溫可不高。5、病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克，出現(xiàn)汗出、肢冷、昏迷、BP↓。各自特點1、毒血癥：是細菌毒素和壞死組織的分解產(chǎn)物進入血循環(huán)而引起的全身性中毒表現(xiàn)。高熱、脈數(shù)、貧血是毒血癥的三大特點。A、高熱：a、高b、高熱前無寒戰(zhàn)B、脈數(shù)：脈搏細、速。C、貧血：早期貧血，RBC↓，Hb↓。D、血、骨髓、尿的細菌培養(yǎng)均呈陰性。E、全身癥狀（相當于氣營分癥多見）：頭痛、口渴、食欲不振、嘔惡、小便短赤、大便秘結，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，WBC↑。嚴重者譫妄。嚴重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、感染性休克。2、敗血癥：是細菌從局部感染病灶侵入血液循環(huán)，并在血內迅速生長繁殖，產(chǎn)生嚴重的全身癥狀。A、寒戰(zhàn)：高熱前常有劇烈寒戰(zhàn)；同時在發(fā)熱過程中經(jīng)常發(fā)生。B、高熱：由于病原菌持續(xù)存在于血液中，體溫每日波動不大（0.5－1℃），呈稽留熱型或不規(guī)則熱型。C、瘀斑瘀點：在眼結膜、粘膜、皮膚上常出同瘀血斑、瘀血點，有時伴風疹塊或黃疸。D、全身癥狀（相當于營血分為多）：頭痛、煩燥、胸悶、無力、出汗多，舌紅絳、苔黃糙，便秘腹脹腹瀉，嚴重者神昏譫語、痙厥，血壓下降。E、WBC↑，PRO↓，尿中PRO，酮體。F、血培養(yǎng)經(jīng)常陽性。G、一般不出現(xiàn)轉移性膿腫。3、膿血癥：感染性病灶的細菌栓子侵入血循環(huán)，并在身體其他組織或器官中形成轉移性、多發(fā)性膿腫。明顯寒戰(zhàn)、馳張熱型和身體各部不斷發(fā)生新的膿腫是主要特征。A、寒戰(zhàn)：高熱前常有劇烈寒戰(zhàn)，之后出現(xiàn)高熱出汗。因細菌栓子間歇地進入血液循環(huán)，故寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)作呈陣發(fā)性。常24－48h內間歇發(fā)作一次，間歇期間體溫下降達正常。B、病程多數(shù)呈亞急性或慢性。C、轉移性膿腫：自第二星期開始，轉移性膿腫陸續(xù)出現(xiàn)，體表、內臟、體表部膿腫常無疼痛，不易被發(fā)覺。D、血培養(yǎng)有時可呈陽性（寒戰(zhàn)高熱時采血）。E、全身癥狀同前。衰弱或慢性病人急性癥狀可不明顯（除發(fā)熱寒戰(zhàn)外）。4、臨床上有時不易區(qū)分敗血癥、膿血癥和毒血癥。因為病原菌在血中生長繁殖的同時，也可產(chǎn)生大量毒素，故敗血癥實際上已包括毒血癥在內；而敗血癥和膿血癥也常同時存在，形成膿毒敗血癥。此外，由于病原菌的毒力和人體防御能力的相互消長，各類型間也可相互轉化。5、菌血癥：是指病原菌僅在血液循環(huán)內短暫出現(xiàn)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，而不繁殖致病。所以病原菌的單純入侵往往并不構成全身化膿性感染，而只有在感染病灶局限化不完全、大量的毒力強的病原菌不斷地或經(jīng)常地侵入血液循環(huán)，超過了人體的防御能力，在血中產(chǎn)生毒素，甚至生長繁殖時，才會引起全身性感染，即膿、毒、敗血癥。走黃1、概述A、走黃：疔毒走散，毒入血分，內攻臟腑的一種急性危重癥候。最早見于《瘡瘍經(jīng)驗全書》：“疔瘡初生時紅軟溫和，忽然頂陷黑，謂之‘癀走’，此癥危矣。”《外科正宗》：“凡見是瘡，便加艾灸，殊不知頭乃諸陽之首，……再加艾灸，火益其勢，逼毒內攻，反為倒陷，走黃之癥作矣?！秉S→毒，走黃→毒走散黃→橫→橫逆，走散2、特點：瘡頂忽然陷黑無膿，腫勢迅速擴散，伴見七惡癥。病因病機火毒熾盛是其主要發(fā)生原因，邪盛是主要矛盾，正氣常不虛。臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)復雜多樣，全身機能都可能受到影響，多個臟器都可以受到侵害。局部癥狀：原發(fā)病灶處忽然瘡頂陷黑無膿，腫勢迅速向周圍蔓延擴散，皮色暗紅，失去護場。全身癥狀：寒戰(zhàn)高熱、頭痛、身痛、汗出、口渴、煩燥、嘔吐惡心、便秘腹脹等；或伴瘀斑、風疹塊、黃疸、或并發(fā)附骨疽、流注，嚴重者神昏譫語、咳嗽氣喘、痙厥、脅痛，甚則浮腫無尿、四肢厥冷、氣息微弱、面色蒼白－－腎陽虛憊，陰陽衰竭。輔助檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能，電解質，酸堿平衡，膿、血培養(yǎng)。護場：見教材P75。治療中醫(yī)內治：1、氣營兩燔主證：寒戰(zhàn)、高熱不退、或寒熱往來，口大渴，大汗出、頭痛、小便短赤、舌質紅絳、苔黃、脈弦數(shù)而大。治則：解毒瀉火，清泄氣營方藥：黃連解毒湯合白虎湯加減黃連黃柏梔子黃芩生石膏知母花粉二花連翹生地2、熱入營血證：主證：壯熱不退、躁煩不安、神志昏蒙、或見發(fā)斑、衄血、譫語；或見黃疸、舌質紅絳、苔少而干，脈細數(shù)。治則：清熱解毒，涼血清營方藥：犀角地黃湯合五味消毒飲或黃連解毒湯痙厥加鉤丁、羚羊角、龍骨黃疸加茵陳、金錢草；神昏加安宮牛黃丸3、熱盛亡陰主證：身熱煩燥、大汗出、四肢溫、呼吸氣粗、渴喜冷飲、目干澀、口唇燥裂、舌紅而干、脈細數(shù)無力。治則：養(yǎng)陰生脈，涼血解毒方藥：犀角地黃湯、生脈散、五味消毒飲4、熱厥亡陽主證：汗出如油、四肢厥冷、氣息微弱、口不渴、喜熱飲、舌淡潤、脈虛或細弱欲絕。－－熱深厥