2021醫(yī)院感控持續(xù)改進手冊（護士版）

目錄

醫(yī)院感染管理指標監(jiān)控.....................................................1

《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明.............................................2

科室院感管理監(jiān)控護士職責..................................................2

病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范.....................................................3

醫(yī)療廢物分類目錄..........................................................8

第一部分..................................................................9

環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果監(jiān)測登記、總結(jié)...................................9

第二部分.................................................................15

手衛(wèi)生專篇...............................................................15

一、手衛(wèi)生相關(guān)知識.....................................................16

二、手衛(wèi)生自查要求.....................................................17

第三部分.................................................................66

醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進專篇.................................................66

一、多重耐藥菌病例監(jiān)測與防控...........................................67

多重耐藥菌預(yù)防與管理制度.............................................67

多重耐藥菌患者接觸隔離督查內(nèi)容.......................................67

二、多重耐藥菌患者預(yù)防控制流程圖.......................................68

常見耐藥菌感染病人的隔離措施.........................................69

第四部分.................................................................94

培訓專篇.............................................................94

一、科室醫(yī)院感染管理知識培訓要求.......................................95

二、科室醫(yī)院感染管理知識培訓內(nèi)容.......................................95

第五部分................................................................113

職業(yè)暴露管理專篇........................................................113

一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后應(yīng)急處置流程....................................114

二、職業(yè)暴露登記表....................................................115

三、職業(yè)暴露存在問題、分析、反饋、改進措施............................116

醫(yī)院感控持續(xù)改進手冊（護士版）

醫(yī)院感染管理指標監(jiān)控

指標名稱指標質(zhì)控周期

醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%

醫(yī)院感染上報100%

法定傳染病上報100%

每月

法定傳染病報告及時率100%

全院手衛(wèi)生依從性（執(zhí)行率）270%

醫(yī)務(wù)人員洗手正確率100%

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率95%重點科室每月

使用中消毒液采樣監(jiān)測染菌量WlOcfu/ml（皮膚黏膜消毒液）

每季度

（不得檢出致病菌）染菌量W100cfu/ml（其他消毒液）

使用中滅菌劑采樣監(jiān)測培養(yǎng)48h無菌生長每月

消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%每月

消毒后內(nèi)鏡采樣監(jiān)測染菌量V20cfu/件，不得檢出致病菌每季度

滅菌后內(nèi)鏡采樣監(jiān)測培養(yǎng)48h無菌生長

醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%

無菌技術(shù)操作合格率100%

每月

多重耐藥菌消毒隔離執(zhí)行率100%

醫(yī)療廢物分類管理100%

職業(yè)防護用品正確使用率100%

紫外線燈管強度>70UW（使用中）

每半年

>90uW（新燈管）

I類手術(shù)切口感染率<1.5%

呼吸機相關(guān)肺部感染率VAPICU<12%0EICUV16%。

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率ICUV2%。EICUV2%。

CR-BSI每月

導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染率CAUTIICUV4%oEICUV5%。

醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)制度和>90%

職責知曉率

醫(yī)務(wù)人員參加院內(nèi)感染知識培訓>6h每年

備注：VAP、CR-BSKCAUTI指標根據(jù)2018年監(jiān)測數(shù)據(jù)制定。

各科室根據(jù)院感指標按月、季、年進行PDCA質(zhì)量監(jiān)控。

重點科室：ICU、EICU、血透室、胃鏡室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、手術(shù)室、急診手術(shù)室、口腔

科門診、介入手術(shù)室、美容門診、計劃生育門診

醫(yī)院感控持續(xù)改進手冊（護士版）

《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的核心和永恒主題，而預(yù)防和控制醫(yī)院感染，

是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全之中一項非常重要的內(nèi)容。為了有效預(yù)防和控制醫(yī)

院感染，使各科室的醫(yī)院感染管理工作規(guī)范化，院感辦根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦

法》和《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》制定了醫(yī)院感染管理工作手冊。

本手冊主要適用于急診、臨床科室，門診、醫(yī)技科室，可以按照專業(yè)特點增減

其內(nèi)容。手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?。手冊?nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量

考核依據(jù)，醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

科室院感管理監(jiān)控護士職責

1.積極協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員開展工作。

2.監(jiān)督醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關(guān)

信息。

3.配合醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師工作，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、報告、降低漏

報率，預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)。

4.實施消毒隔離制度，指導(dǎo)保潔員做好科內(nèi)清潔、消毒工作。

5.配合專職人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識宣傳教育，接受科內(nèi)人員咨詢。

6.保管和整理好醫(yī)院感染相關(guān)資料，并負保密責任。

7.因進修學習等3個月不在崗時應(yīng)調(diào)整人員負責科室院感質(zhì)控工作。

主任：護士長：

感控醫(yī)生：感控護士：

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《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》

（節(jié)選）本標準適用丁醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門可參照執(zhí)行。

管理要求

1.病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人。要求應(yīng)建立職責明確的病區(qū)醫(yī)院感

染管理小組，負責病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組員職責明確，并落實。

2.醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護士。

3.醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。

職責要求

1.醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控

工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。

2.根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性

操作和多重耐藥菌感染,制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實。

3.配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)

定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并

做好相應(yīng)記錄。

4.結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。

5.負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。

6.接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實醫(yī)院感染管理相關(guān)

改進措施，評價改進效果，做好相應(yīng)記錄。

工作人員要求

1.應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓。

2.應(yīng)遵守標準預(yù)防的原則，落實標準預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T313的要求；

隔離工作應(yīng)遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應(yīng)遵循WS/T367的要求。

3.應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。

4.應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。

5.應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及

多重耐藥菌感染情況。

6.在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。

7.應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。

8.保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本班工作相關(guān)的清潔、消毒等知識和技能。

教育與培訓要求

1.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，并做好

考核。

2.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手

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醫(yī)院感控持續(xù)改進手冊（護士版）

衛(wèi)生、個人防護等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應(yīng)的培訓與指導(dǎo)。

3.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對患者、陪護及其他相關(guān)人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識

如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測要求

呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多

重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標準的規(guī)定。

1.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，

包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感

染的監(jiān)測等。

2.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險因素進行

分析，并及時采取有效控制措施。

3.病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風險因素監(jiān)測。懷疑

醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門并配合調(diào)查，認真落實感染控制措施。

4.如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應(yīng)

當遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務(wù)院或者衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、

方式和時限報告。

消毒相關(guān)監(jiān)測要求

1.應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T367要求開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如

含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求

后方可使用。

2.采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應(yīng)按照WS/T367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照

強度。

醫(yī)院感染預(yù)防與控制

標準預(yù)防措施

1.進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應(yīng)戴清潔手套，操作

完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒。

2.在診療護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、

防護眼鏡或防護面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應(yīng)穿戴具有防

滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3.在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時，應(yīng)戴醫(yī)用

外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。

4.使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接

觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；

重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。

5.接觸患者黏膜或破損的皮膚時應(yīng)戴無菌手套。

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醫(yī)院感控持續(xù)改進手冊（護士版）

6.應(yīng)密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。

7.有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸

道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施。

手衛(wèi)生要求

1.應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干

手消毒劑等，應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。

2.應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。

清潔與消毒要求

1.應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。

2.應(yīng)按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品

應(yīng)達到以下要求進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、

組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌：接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器

具和物品應(yīng)進行消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅

菌；使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定；一次性使用的醫(yī)

療器械、器具應(yīng)一次性使用。

診療用品的清潔與消毒要求

1.重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循WS310.1-310.3的規(guī)定進

行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)、

血壓計袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消毒。

2.濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標準的規(guī)定。

3.治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療

車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。

患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒要求

1.生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個人專用,

定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對其使用過的生活衛(wèi)生用品應(yīng)進行終末消毒。

2.有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。

3.對傳染病患者及其用物應(yīng)按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。

床單元的清潔與消毒要求

1.應(yīng)進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時清潔與消毒；患者出院時應(yīng)進行終末消毒。

2.床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時間超過

一周時，應(yīng)每周更換；被污染時應(yīng)及時更換。更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒。

3.被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消

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醫(yī)院感控持續(xù)改進手冊（護士版）

毒；被污染時應(yīng)及時更換、清洗與消毒。

4.甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上

用品及患者尸體等應(yīng)按照GB19193相關(guān)要求處理。

5.消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。

物體表面、地面的清潔與消毒要求

1.物體表面（包括監(jiān)護儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污

染時應(yīng)及時清潔與消毒。

2.擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同

病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。

3.應(yīng)保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應(yīng)進行空氣消毒，消毒方法應(yīng)

遵循WS/T368的相關(guān)要求。

隔離要求

1.隔離措施應(yīng)遵循WS/T311的要求。應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫

隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。

2.隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感

染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。

3.隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進行終

末消毒。

4.接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護用品，如穿隔離

衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。

抗菌藥物的使用管理要求

1.應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。

2.應(yīng)對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨

床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。

3.應(yīng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，

經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處

方。

4.手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前301nms2h（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品

種選擇和使用療程應(yīng)合理。

消毒物品與無菌物品的管理要求

1.應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

2.抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應(yīng)超過2h；啟封抽吸的各

種溶媒不應(yīng)超過24ho

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醫(yī)院感控持續(xù)改進手冊（護士版）

3.無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h；干罐儲存無菌持物鉗

使用時間不應(yīng)超過4ho

4.碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季錢鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮供消毒劑應(yīng)注明開瓶日

期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根

據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mLo

連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d;對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不

應(yīng)超過24h。.盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。

一次性醫(yī)療器械的管理要求

1.一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。

2.使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。

3.使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，

并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤?/p>

醫(yī)療廢物及污水的管理要求

1.應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類。

2.醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件的要求。正確分類與收

集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。

3.少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標簽上注明。

4.醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過包裝物或

容器容量的3/4o應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。

5.隔離的（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層

包裝物包裝，并及時密封。

6.不應(yīng)取出放人包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員做好交接登記并

雙簽字，記錄應(yīng)保存3年。

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醫(yī)院感控持續(xù)改進手冊(護士版)

醫(yī)療廢物分類目錄

類別特征常見組分或者廢物名稱

1.被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：

(1)棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；

(2)一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；

(3)廢棄的被服；

感

(4)其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。

染攜帶病原微生物

性具有引發(fā)感染性2.醫(yī)療機構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。

廢疾病傳播危險的

物醫(yī)療廢物。3.微生物實驗室廢病的病原體培養(yǎng)基、標本、菌種、毒種保存液。

4.各種廢棄的醫(yī)學標本。

5.廢棄的血液、血清。

6.使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械。

病

1.手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。

理診療過程中產(chǎn)生

性的人體廢棄物或2.醫(yī)學實驗動物的組織、尸體。

廢醫(yī)學實驗動物尸

物體等廢物。3.病理切片后廢棄的人體組織、病理蠟塊等。

損

傷1.醫(yī)用針頭、縫合針。

能夠刺傷或者割

性

傷人體的廢棄的2?各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。

廢

物醫(yī)用銳器。

3.載玻片、玻璃試管、玻璃安甑等。

L廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。

藥

2.廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：

物

過期、淘汰、(1)致癌性藥物，如硫哩噂嶺、苯丁酸氮芥、茶氮芥、環(huán)抱霉素、環(huán)磷酰

性

變質(zhì)或者被污染胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

廢

的廢棄的藥品。可疑致癌性藥物，如：順的、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫

物(2)

抑制劑。

3.廢棄的疫苗、血液制品等。

化

1.醫(yī)學影像科、病理科、實驗室廢棄的化學試劑。

學具有毒性、腐蝕

性性、易燃易爆性2.廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑。

廢的廢棄的化學物

物品。3.廢棄的含重金屬物質(zhì)的醫(yī)療器具如汞血壓計、汞溫度計等。

8

醫(yī)院感控持續(xù)改進手冊（護士版）

第一部分

環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌

效果監(jiān)測登記、總結(jié)

9

IX院感或管理手冊

第二季度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄

采樣

檢測結(jié)果

數(shù)

監(jiān)測項目份采樣時間不合格原因分析改進措施整改完成

（合格/不合格）

空氣培養(yǎng)

（cfu/皿）

消毒后管道

（cfu/件）

物表

Ccfu/cm2)

手

(cfu/cm2)

使用中的消毒劑

（cfu/ml）

IX院感或管理手冊

第二季度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄

采樣

檢測結(jié)果

數(shù)

監(jiān)測項目份采樣時間不合格原因分析改進措施整改完成

（合格/不合格）

空氣培養(yǎng)

（cfu/皿）

消毒后管道

（cfu/件）

物表

Ccfu/cm2)

手

(cfu/cm2)

使用中的消毒劑

（cfu/ml）

II

IX院感或管理手冊

第三季度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄

采樣

檢測結(jié)果

數(shù)

監(jiān)測項目份采樣時間不合格原因分析改進措施整改完成

（合格/不合格）

空氣培養(yǎng)

（cfu/皿）

消毒后管道

（cfu/件）

物表

Ccfu/cm2)

手

(cfu/cm2)

使用中的消毒劑

（cfu/ml）

IX院感或管理手冊

第四季度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄

采樣

檢測結(jié)果

數(shù)

監(jiān)測項目份采樣時間不合格原因分析改進措施整改完成

（合格/不合格）

空氣培養(yǎng)

（cfu/皿）

消毒后管道

（cfu/件）

物表

Ccfu/cm2)

手

(cfu/cm2)

使用中的消毒劑

（cfu/ml）

13

醫(yī)院感染管理手冊

空調(diào)（空氣消毒機）濾網(wǎng)保潔記錄

空

空

調(diào)

調(diào)空氣消空氣消

山

濾

濾

時間過毒機過簽名時間毒機過簽名

網(wǎng)

網(wǎng)

網(wǎng)

「濾網(wǎng)濾網(wǎng)

紫外線燈管強度監(jiān)測記錄

監(jiān)測日期燈管號數(shù)監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測部門監(jiān)測人

備注：新燈管強度須290uw/cm2,使用中燈管強度須270uw/cm2,低于70uw/cm2者立即更換。

14

醫(yī)院感染管理手冊

第二部分

手衛(wèi)生專篇

15

醫(yī)院感染管理手冊

一、手衛(wèi)生相關(guān)知識

1.手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑

和部分致病菌的過程。

3.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的

過程。

4.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手

消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可

具有持續(xù)抗菌活性。

5.手衛(wèi)生設(shè)施：用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、

清潔劑、干手用品、手消毒劑等。

洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：

1.當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用洗手液和流動水洗

手。

2.手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：

1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品

后。

2.直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

醫(yī)院感染管理手冊

醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法：

1.取適量的速干手消毒劑于掌心；

2.嚴格按照上圖所示的醫(yī)務(wù)人員洗手步驟進行揉搓；

3.揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

二、手衛(wèi)生自查要求

1.自查頻次：每月不少于1次；

2.自查對象：醫(yī)生（規(guī)培、進修、實習）、護士（進修、實習）、醫(yī)技人

員、工勤人員，醫(yī)生、護士各不少于10人，工勤人員全部督查。

3.自查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況、手衛(wèi)生用品配制情況、手衛(wèi)生執(zhí)

行情況。

4.自查表格：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表》、《手衛(wèi)生用品消耗量總

結(jié)表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性暗訪匯總表》。

5.考核標準：手衛(wèi)生相關(guān)知識做到人人知曉，手衛(wèi)生用品配制到位，手衛(wèi)

生方法做到人人掌握。

6.自查總結(jié)：每月分類總結(jié)，分別填寫《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表》

《手衛(wèi)生用品消耗量總結(jié)表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性暗訪匯總表》、

《手衛(wèi)生存在問題、分析、反饋、改進措施》。

7.建檔：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表》和《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性

調(diào)查暗訪表》單獨建立檔案，備院感科檢查。

17

醫(yī)院感染管理手冊

二月手衛(wèi)生調(diào)查

1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表

手衛(wèi)生相關(guān)知識

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語手衛(wèi)生五個時

姓名職業(yè)洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和

與定義知曉（是刻知曉

步驟知曉（是J/否X）

“否X）（是J/否X）

18

IX院感或管理手冊

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表

觀察者：觀察日期：觀察時間;

職業(yè)手衛(wèi)生時刻

進行清潔（無接觸L患者周圍

姓名接觸患者前接觸患者后接觸體液后

醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他菌）操作前環(huán)境后

洗手手消洗手手消洗手手洎洗手手消洗手手消

注：請在相應(yīng)空擋打“，”或“X"，表示執(zhí)行，“X”表示未執(zhí)行.

醫(yī)院感染管理手冊

3.手衛(wèi)生自查總結(jié)

二月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表

自查手衛(wèi)生相關(guān)知識(自查人數(shù))

總?cè)撕细衤?/p>

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)手衛(wèi)生五洗手與衛(wèi)生手消

職業(yè)婁敢(%)

語與定義個時刻毒的方法和步驟

醫(yī)生

實習醫(yī)生

進修醫(yī)生

護士

實習護士

進修護士

醫(yī)技人員

實習醫(yī)技人員

進修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計

存在問題：

分析與反饋：

改進措施：

改進措施完成情況：

20

醫(yī)院感染管理手冊

二月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表

職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率(％)手衛(wèi)生依從性合格率(％)

醫(yī)生

實習醫(yī)生

進修醫(yī)生

護士

實習護士

進修護士

醫(yī)技人員

實習醫(yī)技人員

進修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計

注：手衛(wèi)生依從率二實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%

手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%

快速手消使用情況

當月實際每床日均

上月庫存上月結(jié)余本月領(lǐng)用本月庫存當月

月份使用量使用量

量(ml)量(ml)量(ml)量(ml)床日數(shù)

(ml)(ml)

1月

說明：1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！鄙显陆Y(jié)余量”

為開啟后使用剩余量。

2?當月實際使用量(ml)=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量一本月庫存量。

3.每床日均使用量(ml)=當月實際使用量(ml)/當月床日數(shù)。

21

醫(yī)院感染管理手冊

二月手衛(wèi)生調(diào)查

1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表

手衛(wèi)生相關(guān)知識

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語手衛(wèi)生五個時

姓名職業(yè)洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和

與定義知曉（是刻知曉

步驟知曉（是J/否X）

“否X）（是J/否X）

22

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表

觀察者：觀察日期：觀察時間;

職業(yè)手衛(wèi)生時刻

進行清潔（無接觸患者周圍

姓名接觸患者前接觸患者后接觸體液后

醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他菌）操作前環(huán)境后

洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消

注：請在相應(yīng)空擋打“J”或"x"，“J”表示執(zhí)行，“x”表示未執(zhí)行.

23

醫(yī)院感染管理手冊

3.手衛(wèi)生自查總結(jié)

二月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表

自查手衛(wèi)生相關(guān)知識(自查人數(shù))

總?cè)撕细衤?/p>

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)手衛(wèi)生五洗手與衛(wèi)生手消

職業(yè)婁敢(%)

語與定義個時刻毒的方法和步驟

醫(yī)生

實習醫(yī)生

進修醫(yī)生

護士

實習護士

進修護士

醫(yī)技人員

實習醫(yī)技人員

進修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計

存在問題：

分析與反饋：

改進措施：

改進措施完成情況：

24

醫(yī)院感染管理手冊

二月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表

職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率(％)手衛(wèi)生依從性合格率(％)

醫(yī)生

實習醫(yī)生

進修醫(yī)生

護士

實習護士

進修護士

醫(yī)技人員

實習醫(yī)技人員

進修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計

注：手衛(wèi)生依從率二實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%

手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%

快速手消使用情況

當月實際每床日均

上月庫存上月結(jié)余本月領(lǐng)用本月庫存當月

月份使用量使用量

量(ml)量(ml)量(ml)量(ml)床日數(shù)

(ml)(ml)

2月

說明：1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量。”上月結(jié)余量”

為開啟后使用剩余量。

2?當月實際使用量(ml)=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量一本月庫存量。

3.每床日均使用量(ml)=當月實際使用量(ml)/當月床日數(shù)

25

醫(yī)院感染管理手冊

三月手衛(wèi)生調(diào)查

1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表

手衛(wèi)生相關(guān)知識

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語手衛(wèi)生五個時

姓名職業(yè)洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和

與定義知曉（是刻知曉

步驟知曉（是J/否X）

“否X）（是J/否X）

26

IX院感或管理手冊

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表

觀察者：觀察日期?觀察時間?

職業(yè)手衛(wèi)生時刻

進行清潔（無接M患者周圍

姓名接觸患者前接觸患者后接觸體液后

醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他菌）操作前環(huán)境后

洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消

注，請在相應(yīng)空擋打“J"或"X"，表示執(zhí)行，“X”表示未執(zhí)行.

21

醫(yī)院感染管理手冊

3.手衛(wèi)生自查總結(jié)

三月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表

自查手衛(wèi)生相關(guān)知識(自查人數(shù))合格

合格率

總?cè)耸中l(wèi)生相關(guān)術(shù)手衛(wèi)生五洗手與衛(wèi)生手消總?cè)?/p>

職業(yè)(%)

數(shù)語與定義個時刻毒的方法和步驟數(shù)

醫(yī)生

實習醫(yī)生

進修醫(yī)生

護士

實習護士

進修護士

醫(yī)技人員

實習醫(yī)技人員

進修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計

存在問題：

分析與反饋：

改進措施：

改進措施完成情況：

28

醫(yī)院感染管理手冊

三月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表

職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率(％)手衛(wèi)生依從性合格率(％)

醫(yī)生

實習醫(yī)生

進修醫(yī)生

護士

實習護士

進修護士

醫(yī)技人員

實習醫(yī)技人員

進修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計

注：手衛(wèi)生依從率二實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%

手衛(wèi)生正確率二正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%

快速手消使用情況

當月實際每床日均

上月庫存上月結(jié)余本月領(lǐng)用本月庫存當月

月份使用量使用量

量(ml)量(ml)量(ml)量(ml)床日數(shù)

(ml)(ml)

1月

說明：1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量?！吧显陆Y(jié)余量”

為開啟后使用剩余量。

2?當月實際使用量(ml)=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量一本月庫存量。

3.每床日均使用量(ml)=當月實際使用量(ml)/當月床日數(shù)

29

醫(yī)院感染管理手冊

四月手衛(wèi)生調(diào)查

1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表

手衛(wèi)生相關(guān)知識

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語手衛(wèi)生五個時

姓名職業(yè)洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和

與定義知曉（是刻知曉

步驟知曉（是J/否X）

“否X）（是J/否X）

30

IX院感或管理手冊

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表

觀察者：觀察日期?觀察時間?

職業(yè)手衛(wèi)生時刻

進行清潔（無接M患者周圍

姓名接觸患者前接觸患者后接觸體液后

醫(yī)生護士工勤醫(yī)技其他菌）操作前環(huán)境后

洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消洗手手消

注，請在相應(yīng)空擋打“J"或"X"，表示執(zhí)行，“X”表示未執(zhí)行.

31

醫(yī)院感染管理手冊

3.手衛(wèi)生自查總結(jié)

四月醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率匯總表

自查手衛(wèi)生相關(guān)知識(自查人數(shù))合格

合格率

總?cè)耸中l(wèi)生相關(guān)術(shù)手衛(wèi)生五洗手與衛(wèi)生手消總?cè)?/p>

職業(yè)(%)

數(shù)語與定義個時刻毒的方法和步驟數(shù)

醫(yī)生

實習醫(yī)生

進修醫(yī)生

護士

實習護士

進修護士

醫(yī)技人員

實習醫(yī)技人員

進修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計

存在問題：

分析與反饋：

改進措施：

改進措施完成情況：

32

醫(yī)院感染管理手冊

四月醫(yī)務(wù)人員手生依從性暗訪匯總表

職業(yè)調(diào)查人數(shù)手衛(wèi)生方法正確率(％)手衛(wèi)生依從性合格率(％)

醫(yī)生

實習醫(yī)生

進修醫(yī)生

護士

實習護士

進修護士

醫(yī)技人員

實習醫(yī)技人員

進修醫(yī)技人員

工勤人員

其他人員

合計

注：手衛(wèi)生依從率二實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/應(yīng)進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%

手衛(wèi)生正確率=正確進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)/實際進行的手衛(wèi)生時刻數(shù)*100%

快速手消使用情況

當月實際每床日均

上月庫存上月結(jié)余本月領(lǐng)用本月庫存當月

月份使用量使用量

量(ml)量(ml)量(ml)量(ml)床日數(shù)

(ml)(ml)

1月

說明：1.手消庫存量、結(jié)余量、領(lǐng)用量應(yīng)為不同規(guī)格的手消液合計量。”上月結(jié)余量”

為開啟后使用剩余量。

2?當月實際使用量(ml)=上月庫存量+上月結(jié)余量+本月領(lǐng)用量一本月庫存量。

3.每床日均使用量(ml)=當月實際使用量(ml)/當月床日數(shù)

33

醫(yī)院感染管理手冊

五月手衛(wèi)生調(diào)查

1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表

手衛(wèi)生相關(guān)知識

手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語手衛(wèi)生五個時

姓名職業(yè)洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和

與定義知曉（是刻知曉

步驟知曉（是J/否X）

“否X）（是J/否X）

34

IX院感或管理手冊

2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表

觀察者：觀察日期?觀察時間?

職業(yè)手衛(wèi)生時刻