護理部安全小組聯(lián)合檢驗科臨床運用PDCA循環(huán)降低靜脈血標(biāo)本容器選擇錯誤發(fā)生率品管圈QCC成果匯報

圈名、圈徽及含義圈名：血容圈圈徽：

S.T

：Safty

Team

，代表安全小組

紅心：寓意我們以高度責(zé)任心守護患者安全

雙手：寓意凝聚全院力量，保障患者安全，共同為患者安全診療保駕護航圈成員介紹成員姓名職稱工作部門學(xué)歷工作年限圈長副主任護師泌尿外科本科25輔導(dǎo)員主任護師護理部研究生35秘書主管護師骨科研究生5圈員主管技師檢驗科本科25圈員主任技師檢驗科研究生23圈員高級工程師信息課研究生17圈員副主任護師護理部本科26圈員副主任護師護理部研究生31圈員副主任護師外科本科22圈員主管護師骨科本科22圈員主管護師中醫(yī)科本科2606 對策擬定01 主題選定07 對策實施與檢討02 活動計劃擬定08 效果確認(rèn)03 現(xiàn)狀把握9 標(biāo)準(zhǔn)化04 目標(biāo)設(shè)定10

檢討與改進(jìn)05 解析11

下一期的主題評價項目問題點提案人重要性迫切性可行性圈能力總分排名選定降低靜脈血標(biāo)本容器選擇錯誤發(fā)生率504845301731

降低住院患者跌倒發(fā)生率483534291462

降低不合格血標(biāo)本發(fā)生率301940411303

提高護士不良事件上報流程知曉率402834221244

評分說明重要性迫切性可行性圈能力

非常重要非常迫切非常可行76%-100%重要迫切可行51%-75%不重要不迫切不可行0%-50%降低靜脈血標(biāo)本容器選擇錯誤發(fā)生率選題理由

血液檢驗是臨床常見的檢驗項目，檢驗結(jié)果是醫(yī)生對患者病情作出正確判斷的重要參考依據(jù)

血標(biāo)本不合格是分析前階段檢驗誤差的主要類型，原因包括血標(biāo)本質(zhì)量不合格、標(biāo)本容器選擇錯誤、采集時間/部位錯誤、標(biāo)本污染、標(biāo)本漏/錯采集等

文獻(xiàn)報道標(biāo)本容器選擇錯誤是標(biāo)本不合格常見原因，發(fā)生率在0.28‰―0.91‰

我院2016.1-XXXX.6上報護理部33例血標(biāo)本不良事件，首要原因是血標(biāo)本容器選擇錯誤選題理由避免重復(fù)采血，減少痛苦患者節(jié)省住院費用避免延誤診治避免不必要的糾紛

提高患者滿意度為醫(yī)院樹立良好形象提高醫(yī)生對患者的診治效率減輕護士工作負(fù)擔(dān)提高工作效率名詞解釋與計算公式

靜脈血標(biāo)本容器選擇錯誤是指由于主客觀原因?qū)е伦o士在采血前準(zhǔn)備階段選擇了錯誤容器，以致血標(biāo)本被檢驗科視為不合格退回，需由護士重新選擇正確容器為患者采集血標(biāo)本

靜脈血標(biāo)本容器選擇錯誤發(fā)生率=靜脈血標(biāo)本容器選擇錯誤發(fā)生例數(shù)同期全院靜脈血標(biāo)本總例數(shù)×100%計劃擬定表制表人：計 實WHATWHENWHOHOWWHERE主題日期XXXX年8月XXXX年9月XXXX年10月XXXX年11月XXXX年12月XXXX年1月負(fù)責(zé)人周 PDCA工具地點數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

確定成員

護理部

P主題選定

頭腦風(fēng)暴護理部計劃擬定

頭腦風(fēng)暴、甘特圖護理部

現(xiàn)況把握

查檢表、柏拉圖檢驗科

目標(biāo)設(shè)定

條形圖辦公室

解析

魚骨圖、柏拉圖示教室

對策擬定

頭腦風(fēng)暴、小組討論示教室D實施與檢討

PDCA醫(yī)院內(nèi)

C效果確認(rèn)

柏拉圖、醫(yī)院內(nèi)A標(biāo)準(zhǔn)化

頭腦風(fēng)暴、小組討論示教室檢討與改進(jìn)

小組討論示教室三、現(xiàn)狀把握護士選擇和核對采血管流程圖醫(yī)生開具靜脈采血醫(yī)囑護士A審核采血醫(yī)

囑并打印采血條碼護士A黏貼采血條碼時選擇并核對標(biāo)本容器護士B核對采血醫(yī)

囑與標(biāo)本容器護士B為患者采血合并檢驗項目第一個核對環(huán)節(jié)第二個核對環(huán)節(jié)三、現(xiàn)狀把握?查檢時間(when)：

XXXX.8.22-9.07?查檢方法（how）:查閱檢驗科不合格標(biāo)本登記系統(tǒng)，篩選不合格靜脈

血標(biāo)本資料?查檢對象(whom)：全院靜脈血標(biāo)本容器選擇錯誤資料(XXXX.1.1-7.31)?查檢地點(where)：檢驗科?查檢人員(who)：嚴(yán)加潔，林俐紅

查檢結(jié)果：XXXX.1.1至XXXX.7.31日檢驗科接收全院靜脈血標(biāo)本507869例，其中靜脈血標(biāo)本容器選擇錯誤共計259例，發(fā)生率為

0.51‰2.

分析靜脈血標(biāo)本容器選擇錯誤類別例數(shù)（n） 累計百分比%序號標(biāo)本容器錯誤類別例數(shù)（n）構(gòu)成比（%）累計百分比(%)1條形碼貼錯標(biāo)

本容器錯誤16262.5562.552檢驗項目不合

理合并4115.8378.383標(biāo)本類型錯誤3613.9092.284特殊檢驗項目未使用專用管207.721005總計259100

四、目標(biāo)設(shè)定圈能力評分表目

標(biāo)

值

=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值x改善重點x圈能力）=0.51‰－(0.51‰x78.38%x61%）=0.27‰成員能力值成員能力值圈能力值XXX7761%嚴(yán)加潔56林俐紅66李珉珉75XXX75

五、解析解析一解析二要因分析查檢原因編號末端因素圈員評分總分要因12345678910檢驗項目不合理合并1護士工作忙111111133114

2未掌握單管檢驗項目種類155513133128

3盡量為患者少抽血的理念135313115129

4患者病情原因抗拒抽血111113113115

5患者抱怨采血管數(shù)量多111111111110

6檢驗科多次更改檢驗項目453523353437

7

檢驗科未提供更新版采血管使用指引543535334540

8

缺乏監(jiān)管制度；缺乏獎懲制度；213535335333

9

信息系統(tǒng)未設(shè)置強制禁止合并功

能555553555548

10護士能夠手工操作合并檢驗項目535523534540

要因分析查檢原因編號末端因素圈員評分總分要因12345678910采血條碼貼錯采血管1護士工作忙113333111118

2知識掌握不足135513331126

3未認(rèn)真核對135513532333

4缺乏培訓(xùn)考核333513333330

5出廠碼干擾護士核對355343335438

6

檢驗科更改檢驗項目編碼等，未提供更新版采血管使用指引455535553545

7采血條碼標(biāo)識項為純數(shù)字項453445335541

8

標(biāo)本容器出廠碼與采血條碼標(biāo)識項不完全相符553555335544

9

不同標(biāo)本容器出廠碼前三位數(shù)字重復(fù)555355355546

10二次核對環(huán)節(jié)出廠碼被覆蓋555354535545

五、解析解析一解析二六、對策擬定WhatWhyHowWho決策總分選定WhenWhere問題主要因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人迫切性可行性圈能力實施日期地點檢驗項目不合理合并信息系統(tǒng)未設(shè)置強制禁止合并功能信息科對實驗室信息系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，對于單管檢驗項目設(shè)置強制禁止合并功能484646140√XXXX.10檢驗科無更新版采血管使用指引制定所有單管檢驗項目清單，并制

作指引表，每個病區(qū)一份供參考查

閱504848146√XXXX.10信息科采血條碼貼錯采血管采血管出廠碼與采血條碼標(biāo)識項不完全相符增加標(biāo)本容器安全帽顏色作為識別

方式，在LIS系統(tǒng)打印的條形碼上注明采血管顏色464638130√XXXX.11檢驗科、信息科不同標(biāo)本容器出廠碼前三位數(shù)字重復(fù)出廠碼前三位數(shù)字重復(fù)者，增加一

位數(shù)字來核對484150139√XXXX.11檢驗科二次核對環(huán)節(jié)出廠碼被覆蓋增加標(biāo)本容器安全帽顏色作為識別

方式；在LIS系統(tǒng)打印的條形碼上注明采血管顏色505041141√XXXX.11檢驗科、信息科七、對策實施與檢討構(gòu)成比(%)對策一對策名稱對必須單管檢驗項目系統(tǒng)設(shè)置強制不能合并問題點信息系統(tǒng)功能不完善，護士能夠二次操作操作合并檢驗項目改善前：?檢驗項目不合理合并因素構(gòu)成比15.83%?護士能夠二次操作實驗室信息系統(tǒng)，合并檢驗項目；?信息系統(tǒng)未設(shè)置禁止合并功能

對策內(nèi)容：?檢驗科提供必須單管檢驗項目列表；?信息科對實驗室信息系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，對必須單管檢驗項目系統(tǒng)設(shè)置強制不能合并 P對策實施：負(fù)責(zé)人(who)：XXX改善時間(when)：XXXX.10實施地點(where):

信息科

實施過程(how)：1.檢驗科提供必須單管檢驗項目列表D 2.信息科根據(jù)列表內(nèi)容更改信息系統(tǒng)設(shè)置A對策處置：經(jīng)對策效果確認(rèn)

，為有效對策，形成標(biāo)準(zhǔn)化C效果確認(rèn)：檢驗項目不合理合并因素構(gòu)成比15.83%3.2%對策實施與檢討對策二對策名稱問題點制定新版《采血管使用表》，更改采血條碼標(biāo)識項僅使用數(shù)字作為采血管識別項，首次核對環(huán)節(jié)有缺陷，二次核對環(huán)節(jié)無客觀依據(jù)改善前

采血條碼標(biāo)識項三位數(shù)字＆容器出廠碼十位數(shù)字

二次核對環(huán)節(jié)標(biāo)本容器信息缺失：黏貼采血條碼后

覆蓋出廠碼對策內(nèi)容

更新條碼標(biāo)識項，改為“顏色+數(shù)字”標(biāo)識方式

檢驗科制定新版《采血管使用表》，每一種檢驗項

目對應(yīng)標(biāo)本容器的顏色；每個病區(qū)一份做指引

信息科根據(jù)該表更新信息條碼系統(tǒng)P

D

A

C對策處置：經(jīng)對策效果確認(rèn)

，為有效對策，繼續(xù)實施對策實施：負(fù)責(zé)人(who)：XXX改善時間(when)：XXXX.11開始實施地點(where)):檢驗科、信息科實施過程(how)：1.檢驗科負(fù)責(zé)制定《采血管使用表》2.信息科根據(jù)檢驗科提供的檢驗項目對應(yīng)采血管安全帽顏色更新信息系統(tǒng)標(biāo)識項效果確認(rèn)發(fā)生率(‰)對策實施與檢討對策二對策名稱問題點制定新版《采血管使用表》，更改采血條碼標(biāo)識項僅使用數(shù)字作為采血管識別項，首次核對環(huán)節(jié)有缺陷，二次核對環(huán)節(jié)無客觀依據(jù)改善前

不同標(biāo)本容器出廠碼前三位數(shù)字重復(fù)對策內(nèi)容

更新條碼標(biāo)識項，改為“顏色+數(shù)字”標(biāo)識方式

采用增加顏色標(biāo)識的同時，增加1位數(shù)的數(shù)字標(biāo)識對策實施：負(fù)責(zé)人(who)：XXX改善時間(when)：XXXX.11開始實施地點(where)):檢驗科、信息科實施過程(how)：1.檢驗科負(fù)責(zé)制定《采血管使用表》2.信息科根據(jù)檢驗科提供的檢驗項目對應(yīng)采血管安全帽顏色和數(shù)字

更新信息系統(tǒng)標(biāo)識項P

DA

C對策處置：經(jīng)對策效果確認(rèn)

，為有效對策，繼續(xù)實施效果確認(rèn)：在標(biāo)本容器錯誤總例數(shù)中的構(gòu)成比構(gòu)成比(%)對策實施與檢討V4.0

LIS新系統(tǒng)XXXX年11月23日開始運行，到各科室現(xiàn)場調(diào)研，評估系統(tǒng)使用情況，就發(fā)現(xiàn)的問題立即與信息科/檢驗科溝通盡快解決（1）改善中期：11月23日－12月23日

試運行期間系統(tǒng)信息更新不完全

部分科室仍使用V2.0

LIS舊系統(tǒng)，標(biāo)識項更新不完全：隱藏或刪除舊系統(tǒng)圖標(biāo)

V4.0

LIS新系統(tǒng)權(quán)限開通問題（2）改善后期：效果評價期XXXX年12月23日－XXXX年1月23日八、效果確認(rèn)發(fā)生率(‰)效果確認(rèn)-無形成果注：由圈員

10人評分，每項每人最高5分，最低1分，總分為50分。評價項目活動前活動后活動成長正/負(fù)向合計平均合計平均和諧度364.5384.80.3

積

極

性303.8354.40.6

責(zé)

任

心293.6364.00.4

溝通協(xié)調(diào)253.1354.41.3

自信心253.1324.00.9

團隊凝

聚

力263.3313.91.3

解決問題能力283.5324.00.5

品管手法243303.80.8

附加效益1、社會效益檢驗科核查發(fā)現(xiàn)容器錯誤通知病區(qū)護士，護士接收并核實信息護士打印采血條碼并核對向患者解釋并采血電話通知運輸隊送檢標(biāo)本運輸工人病區(qū)收取血標(biāo)本運輸工人送至檢驗科檢驗科接收并核查標(biāo)本檢驗人員將標(biāo)本上機檢驗提高診療效率節(jié)省人力成本每年減少靜脈血標(biāo)本容器選擇錯誤發(fā)生271例次

每1例次容器錯誤靜脈血標(biāo)本平均增加耗時40分48秒

可避免因標(biāo)本容器錯誤導(dǎo)致檢驗報告延遲時間1300.8分鐘，約22小時

節(jié)省人力成本=18.3×22×3=1207.8元附加效益2.節(jié)省患者住院支出

每一次靜脈采血1支血標(biāo)本，費用4.84元

共計減少支出=4.84元×271例=227.64元3.提高護士工作效率，滿意度提高

78.17%對LIS新系統(tǒng)表示滿意4.科研：撰寫論文一篇，已完稿九、標(biāo)準(zhǔn)化十、檢討與改進(jìn)活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定能對主題進(jìn)行分因分析，找到問題點選題宜小不宜大，找準(zhǔn)問題點活動計劃擬定把制定任務(wù)計劃能力運用到實踐中涉及多個部門，活動進(jìn)程較計劃慢現(xiàn)狀把握認(rèn)真查檢，分析標(biāo)本容器錯誤類別繼續(xù)加強不合格標(biāo)本規(guī)范登記目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)契合實際更加合理地評估品管圈能力促進(jìn)團隊達(dá)成共識解析工作各環(huán)節(jié)考慮周全較好運用品管手法強化品管工具使用，特別是對頭腦風(fēng)暴的運用對策擬定群策群力，可實施對策均有效對于尚未實施的且可行的對策逐一計劃實施對策實施與檢討對策執(zhí)行度高需要其他部門配合的環(huán)節(jié)，時間可控性差效果確認(rèn)圈員對品管圈成就有了直觀感受在現(xiàn)有成效基礎(chǔ)上，繼續(xù)努力，再獲佳績標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化的采血使用表可參考價值高逐步完善靜脈采血的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)殘留問題檢驗科與臨床科室之間有效溝通的問題：各科室設(shè)不合格檢驗標(biāo)本聯(lián)絡(luò)員，檢驗科就不合格標(biāo)本問題與聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系，由聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)科室內(nèi)部問題解決和操作標(biāo)準(zhǔn)化十一、下一期主題評價項目備選主題重要性迫切性可行性圈能力總分順位選定提案人提高尿標(biāo)本容器選擇正確率504146401771

降低住院患者跌倒發(fā)生率483534291462

提高護士不良事件不良事件上報知曉率301940411303

真因驗證查檢第一個核對環(huán)節(jié)查檢時間(when)：XXXX.8.11-8.1