腫瘤患者規(guī)范化營養(yǎng)支持治療-課件

腫瘤患者規(guī)范化的營養(yǎng)支持和治療目錄腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點、表現(xiàn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對腫瘤治療和生存的影響；營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響臨床實踐中對于腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū)腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療腫瘤患者營養(yǎng)素代謝特點糖大量消耗脂肪動員加速蛋白質(zhì)丟失腫瘤細(xì)胞消耗大量葡萄糖腫瘤細(xì)胞缺乏分解脂肪的酶Cori

循環(huán)正常組織利用脂肪正常組織對胰島素敏感型降低，葡萄糖利用減少腫瘤細(xì)胞利用宿主蛋白質(zhì)合成自身蛋白肝臟、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降葡萄糖乳酸產(chǎn)生2分子ATP消耗6分子ATP較正常情況，1分子葡萄糖氧化產(chǎn)生28個ATP有氧代謝腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.“厭食”“炎癥反應(yīng)”神經(jīng)肽Y的促食欲信號和阿片-促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原的抑制食欲信號平衡紊亂多種細(xì)胞因子作用腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高于非腫瘤患者MIsabelTDCorreia.Cancer-relatedNutrition.EuropeanOncologicalDisease,2007.113-116.WaitzbergDL,etal.Hospitalmalnutrition:theBraziliannationalsurvey(IBRANUTRI):astudyof4000patients.Nutrition.2001Jul-Aug;17(7-8):573-80.患者體重動態(tài)測定可評估營養(yǎng)狀態(tài)*在診斷時，約有50%的患者已有體重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等營養(yǎng)不良發(fā)生率最高*惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%-80%惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高最低中等最高31-40%48-61%83-87%乳腺癌結(jié)腸癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病*黎介壽，腫瘤營養(yǎng)學(xué)的興起及臨床應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004(11)1,1-23個月內(nèi)體重下降超過正常的5%6個月內(nèi)體重下降超過正常的10%營養(yǎng)不良腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40-80%不同腫瘤的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率Aatadmission,B2weeksafteradmissionordischarge.PANpancreas,CARcardiac,STOstomach,ESOesophagus,COLcolon,LIVliver,RECrectus,UNlung,BREbreast.YuK,ZhouXR,HeSL.Amulticentrestudytoimplementnutritionalriskscreeningandevaluateclinicaloutcomeandqualityoflifeinpatientswithcancer.EurJClinNutr.2013Jul;67(7):732-7.腫瘤患者中常見影響營養(yǎng)攝入的癥狀ChristineBaldwin.Nutritionalsupportformalnourishedpatientswithcancer.CurrentOpinioninSupportiveandPalliativeCare2011,5:29–36.影響腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)的因素：抗腫瘤治療手術(shù)治療因手術(shù)造成的急性代謝應(yīng)激，增加能量和蛋白質(zhì)需求可能加重肌肉衰減影響食物攝入，造成營養(yǎng)缺失和營養(yǎng)不良化療細(xì)胞毒性藥物引發(fā)多種營養(yǎng)方面的不良反應(yīng)放療常見食欲減退、惡心嘔吐、乏力癥狀，影響營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)狀況；不同程度不同部位放療損傷（如胃腸粘膜損傷）對營養(yǎng)狀況有不同影響。骨髓移植影響食物攝入和營養(yǎng)狀況Nutrition&DietTherapy,7thedition體重減輕是腫瘤患者常見的表現(xiàn)腫瘤患者體重減輕是脂肪和骨骼肌均明顯消耗體重減輕是預(yù)測預(yù)后的重要因素，減重越多，生存期越短當(dāng)體重減輕25%-30%時，惡液質(zhì)患者往往死亡DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;15(3):257-60.DewysWD,BeggC,LavinPT,etal(EasternCooperativeOncologyGroup):Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.AmJMed1980;69:491-497.不同惡性腫瘤患者住院期間營養(yǎng)風(fēng)險(NRS002)

發(fā)生率的變化（%）前瞻性多中心調(diào)查，30家中國醫(yī)院，2328例腫瘤患者，2014腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點及營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對腫瘤治療和生存的影響；營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響臨床實踐中對腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū)腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療目錄有營養(yǎng)風(fēng)險總并發(fā)癥和感染并發(fā)癥更高總并發(fā)癥感染并發(fā)癥有營養(yǎng)風(fēng)險總死亡率高和住院時間較長死亡率住院時間惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高患者營養(yǎng)狀態(tài)與臨床結(jié)局密切關(guān)聯(lián)NatRevCancer.2014;14(11):754-762.CancerJ.2015;21(2):117-122.腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害MonicaMariaMarinCaro,etal.

Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinicalNutrition(2007)26,289-301.腫瘤患者營養(yǎng)不良感染率

術(shù)后并發(fā)癥對放化療的耐受性/反應(yīng)

治療費用生活質(zhì)量社會負(fù)擔(dān)

生存質(zhì)量死亡率

腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點及營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對腫瘤治療和生存的影響；營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響臨床實踐對腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū)腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療目錄中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會。中華外科雜志，2016，54（9）：641營養(yǎng)支持減少營養(yǎng)不良腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥營養(yǎng)治療顯著提高圍手術(shù)期患者生存率死亡率Guo-HaoWu,etal.WorldJGastroenterol2006.21;12(15):2441-2444并發(fā)癥的發(fā)生率P=0.012%(n=233)(n=235)營養(yǎng)治療對圍手術(shù)期中重度營養(yǎng)不良胃腸道惡性腫瘤患者的影響前瞻性、隨機、對照臨床研究研究對象：468例擇期中重度營養(yǎng)不良的胃腸道癌癥患營養(yǎng)方案：營養(yǎng)治療組術(shù)前和術(shù)后各7天給予AllInOne的營養(yǎng)治療對照組普通飲食聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)可提升腫瘤患者生存質(zhì)量腫瘤腫瘤檢出腫瘤治愈生存質(zhì)量時間MonicaMariaMarinCaro,etal.

Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinicalNutrition(2007)26,289-301.健康人的生存質(zhì)量無腫瘤治療可治愈的腫瘤治療可治愈的腫瘤治療合并營養(yǎng)干預(yù)終末期腫瘤治療終末期腫瘤治療合并營養(yǎng)干預(yù)腫瘤治療口服營養(yǎng)或補充性腸外營養(yǎng)可延長晚期腫瘤患者生存P<0.001KentLundholm,etal.CANCER.2004;100(9):1967-1977前瞻性、隨機、對照臨床研究研究對象：309例進展性惡病質(zhì)惡性實體瘤（主要是消化道腫瘤）患者營養(yǎng)方案實驗組：膳食指導(dǎo)+口服營養(yǎng)素或補充性腸外營養(yǎng)對照組：隨意進食Control=oraldiet+ENsupplementStudy=oraldiet+EN+PNsupplementMediansurvivalratesPN=12.5(10-15)months

NoPN=9.0(8-10)monthsp<.001ShangE,etal.JPEN.2006;30(3):222-30.補充性腸外營養(yǎng)增加惡性腫瘤患者生存時間EN：腸內(nèi)營養(yǎng)PN：腸外營養(yǎng)腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點及營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對腫瘤治療和生存的影響；營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響臨床實踐中對于腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū)腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療目錄營養(yǎng)治療是否促進腫瘤進展因為擔(dān)心營養(yǎng)對腫瘤的支持作用而放棄營養(yǎng)治療缺乏依據(jù)。如果存在營養(yǎng)治療的臨床指征，仍應(yīng)該使用營養(yǎng)治療。2A類《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識》.（CSCO.

2011）沒有證據(jù)顯示腸內(nèi)營養(yǎng)會促進腫瘤生長，不必因此而影響腫瘤患者營養(yǎng)治療決策。C級歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會指南建議（ESPEN.

2006）《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識》.

CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會.

2011.9.16.ArendsJ,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Non-surgicaloncology.ClinNutr.2006Apr;25(2):245-59.PacelliF,BossolaM,TeodoriL,etal.Parenteralnutrition

doesnotstimulatetumorproliferationinmalnourishedgastric

cancerpatients.JPENJParenterEnteralNutr.2007;31(6):451-455.PacelliF研究：在營養(yǎng)不良的胃癌患者中，腸外營養(yǎng)治療并未促進腫瘤擴散攝入不足：危重癥患者的能量攝入與死亡率相關(guān)CathyAlberda,etal.Therelationshipbetweennutritionalintakeandclinicaloutcomesincriticallyillpatients.IntensiveCareMed(2009)35:1728–1737前瞻性調(diào)查，37國，167ICU，2772患者平均能量攝入1034Kcal/d，蛋白質(zhì)47克/d結(jié)果：每天增加1000卡路里與死亡率降低相關(guān)[P=0.014]BMI25到35是降低死亡率的因素不合理的腸外營養(yǎng)方式增加臨床并發(fā)癥單營養(yǎng)素輸注（SNI）是將各種營養(yǎng)物質(zhì)分別輸入患者靜脈的輸液方式。這種方式僅在中國使用，主要因其價格低廉而被采用。2013年中國一項針對2000余例患者的多中心、前瞻性隊列研究中，單營養(yǎng)素輸注仍占到營養(yǎng)治療患者的46%！PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals.NutrCancer.2013;65(1):62-70.腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點及營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對腫瘤治療和生存的影響；營養(yǎng)支持對于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響臨床實踐中對腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū)腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療目錄所有患者營養(yǎng)篩查無風(fēng)險患者營養(yǎng)評估營養(yǎng)良好有風(fēng)險患者綜合測定營養(yǎng)不良陰性患者陽性患者營養(yǎng)干預(yù)綜合治療營養(yǎng)干預(yù)制定營養(yǎng)計劃特殊人群如所有腫瘤患者重新篩查重新評估重新測定營養(yǎng)不良的三級診斷及其干預(yù)流程圖中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會Step1：營養(yǎng)風(fēng)險篩查Step2：營養(yǎng)狀態(tài)評估Step3：營養(yǎng)需求計算Step4：營養(yǎng)治療實施臨床營養(yǎng)治療Step1-4一級診斷營養(yǎng)篩查二級診斷營養(yǎng)評估三級診斷綜合測定營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查營養(yǎng)不良篩查營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良程度人體成分重要器官功能心理與應(yīng)激炎癥與代謝所有患者篩查陽性患者及特殊人群如所有腫瘤患者評估陽性患者營養(yǎng)不良的三級診斷中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會營養(yǎng)診斷腫瘤確診營養(yǎng)咨詢營養(yǎng)不良無營養(yǎng)不良評估最適營養(yǎng)支持有胃腸道功能嗎？(排除腹瀉、亞梗阻、惡心、嘔吐和腹痛)定期營養(yǎng)評估針對脫水和解毒的輸液治療或腸外營養(yǎng)NOYES現(xiàn)有或?qū)⒂型萄世щy嗎？（因粘膜炎、機械梗阻或神經(jīng)功能損害造成的吞咽困難）NO口服補劑、胃腸動力藥或/和促食欲藥YES評估鼻胃管（短期EN）或胃造瘺（長期EN）的位置外周靜脈合適嗎？NOYES中短期營養(yǎng)支持和外周靜脈系統(tǒng)脆弱患者：評估PICC或中心靜脈導(dǎo)管的可能位置短期營養(yǎng)/輸液支持和靜脈系統(tǒng)適宜的患者：需進行補液/外周PN細(xì)胞毒性靜脈治療的時間有多長？短期（聯(lián)合營養(yǎng)治療）中期/長期長期營養(yǎng)支持，評估中心靜脈路徑到可能位置SantarpiaL,etal.Nutritionalscreeningandearlytreatmentofmalnutritionincancerpatients.JCachexiaSarcopeniaMuscle.2011Mar;2(1):27-35.規(guī)范化營養(yǎng)支持治療途徑的選擇規(guī)范化營養(yǎng)支持治療UklejaA,etal.NutrClinPract.2010;25(4):403-14NRS2002是效度最佳的篩查工具中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會

和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南推薦：住院患者需要接受營養(yǎng)風(fēng)險篩查有營養(yǎng)風(fēng)險是營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識》.

CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會.

2011.9.16.推薦建議推薦等級惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，即應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。1類現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具為PG-SGA及NRS2002。1類NRS評分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險，需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。2A類NRS＜3分者應(yīng)在其住院期間每周篩查1次。2A類病史、體格檢查及部分實驗室檢查有助于了解惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的原因及嚴(yán)重程度，以對患者進行綜合營養(yǎng)評定。