醫(yī)院培訓(xùn)課件：《中醫(yī)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》VIP

中醫(yī)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范總要求（一）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（二）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)一律使用藍(lán)黑/黑色墨水鋼筆或黑色簽字筆。（三）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用24小時(shí)制記錄，應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)可以使用。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、總則(四)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確、不留空行。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字（錯(cuò)句）時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙劃線在錯(cuò)字（句）上，右上角簽名，就近寫(xiě)上正確的字句，不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。各種告知書(shū)需病人或家屬（法定委托人）簽字時(shí)，需要病人簽字和手指印，默認(rèn)右手大拇指，如手指印為其他手指需注明具體哪個(gè)手指。

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、總則（五）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名清晰、可辨。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名，應(yīng)以以下方式署名（老師/學(xué)生姓名）。來(lái)我院進(jìn)修的護(hù)士應(yīng)當(dāng)由我院護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。（六）因搶救急危重癥患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士在搶救結(jié)束后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范已上線部分體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理記錄單電子護(hù)理文書(shū)新增部分護(hù)理分級(jí)評(píng)估表(Barthel指數(shù)評(píng)定量表）導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控表危重患者護(hù)理計(jì)劃單Barthel指數(shù)評(píng)分規(guī)則項(xiàng)目等級(jí)進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便入廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯完全獨(dú)立105510101010151510需部分幫助500555510105需極大幫助0----0000550完全依賴--------------00--Barthel自理能力等級(jí)和護(hù)理分級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度護(hù)理分級(jí)建議重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)特級(jí)或一級(jí)護(hù)理中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護(hù)二級(jí)護(hù)理輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護(hù)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理無(wú)需依賴總分100分無(wú)需他人照護(hù)三級(jí)護(hù)理1、說(shuō)明：評(píng)分根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)定①進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物咀嚼、吞咽的過(guò)程及對(duì)碗（碟）的把持等過(guò)程。②修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。③穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。④如廁：包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。2、評(píng)估表應(yīng)用時(shí)間選擇：①入院（轉(zhuǎn)科）當(dāng)班；②每周評(píng)估一次；③患者自理能力發(fā)生變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。護(hù)理分級(jí)評(píng)估表(Barthel指數(shù)評(píng)定量表）項(xiàng)目日期進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便如廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯評(píng)估總分結(jié)果告知醫(yī)生（請(qǐng)打√）簽名2014.10.292014.10.302014.10.312014.11.01導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控表Ⅰ類：□氣管插管□氣管切開(kāi)套管□動(dòng)靜脈置管□腦室引流管□胸管□吻合口以下胃管□吻合口以下鼻膽管□吻合口以下胰管□透析管□前列腺術(shù)后導(dǎo)尿管□尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管□T管□其它Ⅱ類：□血漿引流管□深靜脈置管□PICC管□腹腔引流管□造瘺管□三腔二囊管口其他Ⅲ類：□普通胃管□尿管□其它導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控表意識(shí)評(píng)分：□清醒1分；□昏迷1分；□嗜睡2分；□朦朧2分；□躁動(dòng)3分?；顒?dòng)能力：□行動(dòng)不穩(wěn)3分；□偏癱3分；□行動(dòng)正常2分；□不能自主活動(dòng)1分。固定方法：□膠布固定3分；□縫合固定1分；□球囊固定1分。導(dǎo)管不適：□可耐受1分；□難以耐受3分。溝通：□能理解1分；□差，不配合3分。管道數(shù)量：□≤3根1分；□>3根3分。評(píng)分結(jié)果：≤10分為導(dǎo)管滑脫Ⅰ度風(fēng)險(xiǎn)。15分<評(píng)分>10分為導(dǎo)管滑脫Ⅱ度風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分≥15分為導(dǎo)管滑脫Ⅲ度風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控表

護(hù)理措施：（1）正確連接；（2）引流通暢；（3）無(wú)菌操作；（4）妥善固定；（5）使用約束帶；（6）警示標(biāo)識(shí)；（7）安全教育；（8）嚴(yán)密觀察；導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控表護(hù)理措施：（9）腦室引流管：隨臥位改變調(diào)整高度，懸掛高度高于腦平面10-20cm；腦脊液流量應(yīng)控制在每日150～300mL，最多不超過(guò)500mL，活動(dòng)時(shí)夾閉引流管；留置不超過(guò)7天，拔管前一天夾閉觀察；（10）胸腔閉式引流管：取半坐臥位；引流管末端在水封瓶水平面下2-3cm；生理鹽水量保證水柱波動(dòng)4-6cm；液面低于胸管出口平面60cm；活動(dòng)時(shí)夾閉胸管；引流量≥200ml/h、顏色紅/鮮紅、粘稠通知醫(yī)生；（11）遵醫(yī)囑停導(dǎo)管護(hù)理。

導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控表項(xiàng)目I類導(dǎo)管II類導(dǎo)管III類導(dǎo)管意識(shí)活動(dòng)能力固定方法導(dǎo)管不適溝通管道數(shù)量總評(píng)分護(hù)理措施（填數(shù)字碼）簽名內(nèi)容選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)分值日期333222111選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)選項(xiàng)危重患者護(hù)理計(jì)劃單

病情觀察：

□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□指脈氧監(jiān)測(cè)□監(jiān)測(cè)神志、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的變化□生命體征監(jiān)測(cè)□疼痛評(píng)估□血壓□監(jiān)測(cè)血糖□監(jiān)測(cè)心率□觀察末梢循環(huán)/肢體活動(dòng)□觀察腹痛情況□觀察切口敷料情況□觀察嘔吐物、性狀及量□監(jiān)測(cè)24h出入量□監(jiān)測(cè)尿量□監(jiān)測(cè)腹圍□觀察尿液顏色、量及形狀□保暖危重患者護(hù)理計(jì)劃單

飲食護(hù)理：□禁食□禁食禁飲□鼻飼□流質(zhì)飲食□半流質(zhì)飲食□普食□低脂飲食□低鹽飲食□低膽固醇飲食□高蛋白飲食□糖尿病飲食□其他危重患者護(hù)理計(jì)劃單

基礎(chǔ)護(hù)理：□預(yù)防肺部感染，協(xié)助翻身拍背□抬高床頭20℃-30℃，下肢15℃-20℃，以利靜脈回流□頭偏向一側(cè)，防止誤吸，必要時(shí)吸痰□口腔護(hù)理□會(huì)陰護(hù)理□尿道口護(hù)理□保暖□更換尿袋□膀胱沖洗□留置針護(hù)理□造瘺管護(hù)理□持續(xù)使用防壓瘡氣墊，觀察皮膚□雙下肢按摩□雙下肢行股四頭肌舒縮短及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)□保持床單位的整潔、干燥、平整、無(wú)渣□吸氧及療效觀察□清潔鼻腔□更換濕化甁、鼻導(dǎo)管□必要時(shí)協(xié)助翻身，每2h一次危重患者護(hù)理計(jì)劃單

特殊護(hù)理：□胃管□胸腔引流管□腹腔引流管□腦室引流管□中心靜脈置管□PICC□觀察引流管通暢、引流液顏色、性狀及量□更換引流袋、瓶、盒□持續(xù)微量泵泵入□加強(qiáng)情志護(hù)理□氣管切開(kāi)護(hù)理危重患者護(hù)理計(jì)劃單

特殊藥物觀察:

□硝酸甘油□硝普鈉□多巴胺□西地蘭□胺碘酮□10%氯化鈉□10%氯化鉀其它專項(xiàng)護(hù)理:□