孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南

孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南演講人2024-11-03目錄01背景02孕產(chǎn)期甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷03孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施05備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程04甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則背景01背景（一）孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南制定的意義孕產(chǎn)期保健服務(wù)內(nèi)容：為備孕夫婦、孕產(chǎn)婦和新生兒提供備孕期至新生兒期全程系列醫(yī)療保健服務(wù)，包括健康教育、咨詢(xún)指導(dǎo)、各類(lèi)檢查及對(duì)高危妊娠婦女專(zhuān)項(xiàng)管理等。甲狀腺疾病納入管理歷程：2007年原衛(wèi)生部將甲狀腺疾病納入《孕前保健服務(wù)規(guī)范》專(zhuān)項(xiàng)管理內(nèi)容。2010年我國(guó)衛(wèi)生健康部門(mén)把血清促甲狀腺素（TSH）納入國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目。2017年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)相關(guān)規(guī)范，要求對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估分級(jí)和管理。2019年中國(guó)制定了孕前TSH篩查等流程，為孕前甲狀腺疾病早期診治奠定基礎(chǔ)。制定本指南的原因：孕產(chǎn)期甲狀腺疾病患病率高、病情復(fù)雜且危害母嬰健康，目前缺乏針對(duì)其全流程（預(yù)防與保健、篩查與診斷、評(píng)估與分級(jí)管理、治療與隨訪(fǎng)管理）的規(guī)范與指南，為滿(mǎn)足專(zhuān)業(yè)人員規(guī)范服務(wù)需求，特制定本指南。背景（二）孕產(chǎn)期甲狀腺疾病患病率及碘營(yíng)養(yǎng)狀況甲狀腺疾病患病率特點(diǎn)：甲狀腺疾病是孕產(chǎn)期婦女常見(jiàn)疾病，我國(guó)非孕育齡婦女甲狀腺功能異?；疾÷蕿?7.2%。孕產(chǎn)期婦女因受多種因素影響，其甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)需采用妊娠期特異性參考范圍，導(dǎo)致患病率與非孕育齡婦女不同，國(guó)內(nèi)外報(bào)告的妊娠婦女甲狀腺疾病患病率差別大，原因包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、孕期、地域、碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素。孕期各類(lèi)甲狀腺疾病患病率情況：臨床甲狀腺功能減退癥（甲減）患病率為0.3%-1.0%、亞臨床甲減患病率為4.0%-17.8%，甲狀腺毒癥患病率約1.0%、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽(yáng)性率為2.0%-17.0%，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3.0%-21.0%，產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）患病率為1.1%-16.7%。背景（二）孕產(chǎn)期甲狀腺疾病患病率及碘營(yíng)養(yǎng)狀況甲狀腺疾病病因：孕產(chǎn)期甲減常見(jiàn)原因是自身免疫性甲狀腺炎，還有甲狀腺手術(shù)和131碘治療等。甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）主要原因是Graves病、妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）。低甲狀腺素血癥危險(xiǎn)因素包括碘缺乏、碘過(guò)量、鐵缺乏和缺鐵性貧血。碘營(yíng)養(yǎng)狀況：我國(guó)非孕育齡婦女平均尿碘濃度為178.7μg/L，總體處于碘充足狀態(tài)。但孕期對(duì)碘需求量增加，我國(guó)48.0%孕早期婦女為碘缺乏，其中約60.0%為輕度碘缺乏。背景（三）孕產(chǎn)期甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)對(duì)母胎和后代的影響甲減：增加育齡女性不孕不育風(fēng)險(xiǎn)。孕產(chǎn)期未有效治療的甲減，會(huì)增加妊娠期高血壓疾病、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒甚至死胎風(fēng)險(xiǎn)，危害后代神經(jīng)智力發(fā)育。孕產(chǎn)期亞臨床甲減也增加妊娠不良結(jié)局，且隨TSH水平升高流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，TPOAb或TgAb陽(yáng)性時(shí)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，可能影響后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，妊娠早期有效治療亞臨床甲減可減少流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、改善后代智力，但妊娠中晚期LT4治療能否改善后代認(rèn)知功能有爭(zhēng)議。背景（三）孕產(chǎn)期甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)對(duì)母胎和后代的影響甲亢：孕產(chǎn)期未良好控制的甲亢與多種不良妊娠結(jié)局相關(guān)，如妊娠期高血壓、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、死產(chǎn)、甲狀腺危象及充血性心力衰竭等，還可能導(dǎo)致兒童智力降低、大腦皮層灰質(zhì)體積減少、后代遠(yuǎn)期患癲癇和神經(jīng)行為異常疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。升高的T4能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，抑制胎兒垂體TSH分泌，導(dǎo)致胎兒甲亢、新生兒一過(guò)性中樞性甲減。背景（三）孕產(chǎn)期甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)對(duì)母胎和后代的影響低甲狀腺素血癥：與巨大兒、早產(chǎn)和妊娠期糖尿病、高血壓發(fā)生有關(guān)，可能增加后代智力降低、自閉癥和注意缺陷/多動(dòng)障礙等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。妊娠早期胎兒腦發(fā)育依賴(lài)母體T4，可應(yīng)用LT4治療，但妊娠中期應(yīng)用LT4治療能否改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育證據(jù)不一致。背景（三）孕產(chǎn)期甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)對(duì)母胎和后代的影響甲狀腺自身抗體陽(yáng)性：TPOAb和TgAb陽(yáng)性是孕產(chǎn)期發(fā)生甲減的主要原因，是流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)前胎膜早破的危險(xiǎn)因素，但甲狀腺功能正常單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是否影響后代智力有爭(zhēng)議。應(yīng)用LT4治療能降低TPOAb陽(yáng)性孕婦流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)因不孕而行輔助生殖且甲狀腺功能正常單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的孕婦，LT4治療不能改善輔助生殖結(jié)局。背景（三）孕產(chǎn)期甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)對(duì)母胎和后代的影響碘缺乏：嚴(yán)重碘缺乏可增加流產(chǎn)、死胎、嬰兒死亡率，導(dǎo)致呆小癥（克汀?。］p中度碘缺乏增加甲狀腺腫和甲狀腺疾病發(fā)生危險(xiǎn)，可能對(duì)后代認(rèn)知功能產(chǎn)生不良影響。在嚴(yán)重碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘可減少胎兒死產(chǎn)率、新生兒和嬰兒死亡率，提高后代智力，輕中度碘缺乏地區(qū)婦女妊娠早期補(bǔ)碘可改善兒童神經(jīng)發(fā)育，單純補(bǔ)充LT4不補(bǔ)碘，后代智力不能得到明顯改善。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷02孕產(chǎn)期甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷一、診斷依據(jù)（一）備孕期和產(chǎn)后診斷依據(jù)備孕期和產(chǎn)后甲狀腺疾病依據(jù)普通人群血清TSH、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）參考范圍進(jìn)行診斷。當(dāng)檢測(cè)值超過(guò)正常范圍時(shí)，需考慮存在甲狀腺疾病的可能。（二）妊娠期診斷依據(jù)妊娠期甲狀腺疾病診斷要根據(jù)妊娠早、中、晚期特異的血清TSH、FT4、FT3參考范圍來(lái)判斷。（三）甲狀腺功能正常及自身抗體陰性定義甲狀腺功能正常：指TSH、FT4、FT3均在正常范圍。甲狀腺自身抗體陰性：指TPOAb和TgAb均在正常范圍。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷二、孕產(chǎn)期常見(jiàn)甲狀腺疾病的定義和診斷（一）常見(jiàn)疾病種類(lèi)TPOAb或TgAb陽(yáng)性的自身免疫甲狀腺炎、甲減、甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌在備孕期和孕產(chǎn)期婦女中較為常見(jiàn)。此外，孕產(chǎn)期特有的、常見(jiàn)且值得關(guān)注的甲狀腺功能異常包括TSH正常高值、低甲狀腺素血癥和妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥。（二）參考標(biāo)準(zhǔn)孕產(chǎn)期常見(jiàn)甲狀腺疾病的具體定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表1。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷孕產(chǎn)期甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷三、孕產(chǎn)期嚴(yán)重的甲狀腺相關(guān)疾病的定義和診斷（一）重視原因在孕產(chǎn)期，甲狀腺疾病可能加重，或在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，這些情況可能危及生命，所以要早期識(shí)別，盡快轉(zhuǎn)診，及時(shí)救治。（二）參考標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的甲狀腺相關(guān)疾病的具體定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表2。甲狀腺危象診斷評(píng)分量表（BWPS）詳見(jiàn)附錄表2。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施03孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施---備孕期（一）健康教育與咨詢(xún)1.目的使備孕期婦女了解甲狀腺疾病對(duì)母兒危害，進(jìn)行孕前篩查。對(duì)篩查出的疾病評(píng)估、指導(dǎo)、治療或轉(zhuǎn)診，為妊娠做準(zhǔn)備，減少母兒危害。2.內(nèi)容規(guī)律作息與心情：備孕期婦女要規(guī)律作息、保持愉悅心情。碘補(bǔ)充：我國(guó)雖推廣碘鹽政策，但部分地區(qū)仍有碘缺乏情況，個(gè)體碘營(yíng)養(yǎng)狀況有差異，需根據(jù)情況補(bǔ)碘。食用加碘鹽是有效補(bǔ)碘方式，按每日5g食鹽（碘含量及烹調(diào)損失率計(jì)算），每日可攝入碘約100-120μg。不吃加碘鹽則每天需額外補(bǔ)碘150μg，補(bǔ)碘方式以碘化鉀為宜（或含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素），最佳補(bǔ)碘時(shí)間是孕前至少3個(gè)月，還應(yīng)適當(dāng)攝入富含碘的海產(chǎn)品。鐵補(bǔ)充：鐵缺乏可增加低甲狀腺素血癥風(fēng)險(xiǎn)，備孕期婦女應(yīng)多吃含鐵豐富且利用率高的食物（如動(dòng)物肝臟、血、紅肉等），同時(shí)攝入含維生素多的蔬菜和水果以提高鐵吸收利用。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施---備孕期（二）甲狀腺疾病篩查、診斷和管理1.篩查根據(jù)國(guó)情，建議對(duì)所有備孕婦女進(jìn)行甲狀腺疾病篩查，首選血清TSH，異常時(shí)進(jìn)一步檢測(cè)FT4、FT3、TPOAb、TgAb等，TSH降低還需檢測(cè)TSH受體抗體（TRAb），甲狀腺超聲也有助于判斷。結(jié)合相關(guān)政策，推薦篩查血清TSH。篩查結(jié)果異常需進(jìn)行病因及嚴(yán)重程度判斷評(píng)估，按流程適時(shí)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科診斷治療（詳見(jiàn)圖1備孕期血清TSH篩查、診斷和管理流程圖）。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施---備孕期（二）甲狀腺疾病篩查、診斷和管理2.高危人群識(shí)別以下人群為甲狀腺疾病高危人群，應(yīng)積極篩查：有甲亢、甲減病史或相關(guān)癥狀體征。有甲狀腺手術(shù)史、131碘治療史或頭頸部放射治療史。有自身免疫性甲狀腺病或家族史。有甲狀腺腫。甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。有1型糖尿病或其他自身免疫病。有流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、不孕史。多次妊娠史（≥2次）。體重指數(shù)（BMI）>40kg/m2。年齡>30歲。服用胺碘酮或鋰制劑或近期碘造影劑暴露。有中、重度碘缺乏地區(qū)居住史。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施---備孕期（三）備孕指導(dǎo)根據(jù)備孕期婦女孕前檢查和甲狀腺疾病篩查結(jié)果綜合分析評(píng)估，判斷甲狀腺疾病及其嚴(yán)重程度，按妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則分級(jí)評(píng)定，給出備孕建議。已確診甲亢婦女備孕：甲亢控制至正常且平穩(wěn)后再懷孕，治療療程1年以上、ATDs劑量小、TRAb陰性可考慮停藥備孕，不能停藥可替換藥物（MMI與PTU按1∶10-20比例），不能耐受PTU可繼續(xù)用MMI，甲亢控制不佳可選擇131碘治療或手術(shù)治療，131碘治療后需等6個(gè)月再懷孕。已確診甲減婦女備孕：備孕期和妊娠期甲減治療首選LT4，備孕期需調(diào)整LT4劑量，將TSH控制在參考范圍下限~2.5mU/L。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施---孕產(chǎn)期（一）健康教育與咨詢(xún)?nèi)焉锲谠袐D碘需求量比非妊娠婦女顯著增加（WHO推薦每天250μg，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦每天230μg）。不同甲狀腺疾病狀況孕婦補(bǔ)碘建議不同：患有甲狀腺疾病且孕前吃加碘鹽的孕婦，妊娠期應(yīng)繼續(xù)吃加碘鹽。自身免疫性甲狀腺炎、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌患者可吃富含碘的食物，但吃加碘鹽基礎(chǔ)上補(bǔ)含碘復(fù)合維生素時(shí)，碘化鉀含量不應(yīng)超過(guò)150μg。孕產(chǎn)期甲亢患者可吃加碘鹽，妊娠早期未控制的甲亢患者應(yīng)適當(dāng)限制富含碘的食物和含碘復(fù)合維生素制劑，甲亢控制良好的患者補(bǔ)碘建議同自身免疫性甲狀腺炎患者。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施---孕產(chǎn)期（二）孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的篩查所有婦女懷孕后，無(wú)論備孕期篩查結(jié)果如何，都應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行甲狀腺疾病篩查，指標(biāo)至少包括血清TSH、FT4、TPOAb。篩查結(jié)果異常需進(jìn)行病因及臨床嚴(yán)重程度判斷評(píng)估，按流程適時(shí)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科診斷治療（詳見(jiàn)圖2孕產(chǎn)期甲狀腺疾病篩查診治流程圖）。孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預(yù)防措施---孕產(chǎn)期（三）已患甲狀腺疾病的孕婦產(chǎn)前檢查與管理在診治已患甲狀腺疾病的孕婦時(shí)，仍要定期產(chǎn)前檢查，必要時(shí)增加次數(shù)，密切觀察孕婦癥狀、胎兒發(fā)育及其他病情變化。每次產(chǎn)前檢查后需再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和相應(yīng)管理措施，并做好孕期健康宣教和保健指導(dǎo)。如發(fā)現(xiàn)病情加重或不適宜繼續(xù)妊娠的狀況，及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診和相應(yīng)處理。甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則04甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則一、甲亢（一）已診斷的甲亢患者懷孕確診甲亢患者懷孕后，需及時(shí)臨床評(píng)估，復(fù)查甲狀腺功能和TRAb。停藥情況：若FT4正常或接近正常，可停藥；TRAb陰性多為一過(guò)性甲狀腺毒癥，不建議ATDs治療，合并嚴(yán)重妊娠劇吐采用支持療法。治療藥物選擇：如需治療，優(yōu)選PTU，MMI為二線(xiàn)選擇藥物，并告知ATDs致胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)；妊娠中晚期如需繼續(xù)用ATDs，可用PTU或MMI。手術(shù)治療：有手術(shù)適應(yīng)證可在妊娠中期手術(shù)。（二）孕產(chǎn)期新確診的甲亢妊娠6-10周是ATDs致胎兒畸形危險(xiǎn)期，10周以前如需治療，優(yōu)選PTU，MMI為二線(xiàn)藥物。甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則一、甲亢（三）監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：首選血清FT4或TT4。檢測(cè)頻率：妊娠早期每1-2周、妊娠中晚期每2-4周檢測(cè)甲狀腺功能，指導(dǎo)ATDs劑量調(diào)整。治療目標(biāo)：用最小劑量ATDs將FT4控制在正常范圍上限或輕度高于上限。（四）監(jiān)測(cè)TRAb滴度妊娠早期TRAb陰性，孕產(chǎn)期無(wú)需再測(cè)；若升高，在妊娠18-22周及晚期分別監(jiān)測(cè)。妊娠中晚期TRAb高于參考范圍上限3倍的婦女，需監(jiān)測(cè)胎兒心率、甲狀腺體積及生長(zhǎng)發(fā)育情況，產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)新生兒甲狀腺功能，早發(fā)現(xiàn)胎兒及新生兒甲亢或甲減。甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則二、甲減（一）甲減患者妊娠后確診甲減患者妊娠后，LT4在原劑量基礎(chǔ)上每天增加20%-30%，及時(shí)就診、臨床評(píng)估，復(fù)查甲狀腺功能和抗體。（二）妊娠期新確診的甲減LT4劑量按每天每公斤體重2.0-2.4μg計(jì)算，足量起始或漸增劑量盡快達(dá)標(biāo)，妊娠期全程將TSH控制在參考范圍下限（或0.1mU/L）~2.5mU/L，依此調(diào)整LT4劑量。（三）監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)妊娠1-20周，每2-4周檢測(cè)甲狀腺功能，TSH穩(wěn)定后每4-6周檢測(cè)1次。（四）服藥注意事項(xiàng)晨起空腹頓服，與豆制品、牛奶、鈣劑、鐵劑、高纖維食物等間隔2-4h食用，防影響LT4吸收。甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則三、亞臨床甲減治療用藥、妊娠前和妊娠期控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)頻率均與甲減一致，依血清TSH水平和TPOAb是否陽(yáng)性選不同治療方案（表3）。甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則四、妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）（一）對(duì)癥治療劇吐者控制嘔吐、糾正脫水、維持水電解質(zhì)平衡，一般不建議ATDs治療，甲亢癥狀明顯難鑒別時(shí)可短時(shí)用ATDs，心悸明顯可短時(shí)小劑量用β受體阻滯劑。（二）監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)妊娠早期每1-2廳復(fù)查甲狀腺功能，之后每2-4周復(fù)查，至指標(biāo)恢復(fù)正常。甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則五、甲狀腺結(jié)節(jié)孕產(chǎn)期以隨訪(fǎng)為主，妊娠前確診者無(wú)需增加特殊隨訪(fǎng)，不建議孕產(chǎn)期篩查。意外發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)由內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師判斷處理方式，必要時(shí)做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，良性則無(wú)需特殊監(jiān)測(cè)，伴甲狀腺功能異常需在內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)及治療。甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則六、分化型甲狀腺癌（一）妊娠前已確診若已手術(shù)且接受TSH抑制治療，孕產(chǎn)期TSH控制目標(biāo)維持妊娠前設(shè)定目標(biāo)。（二）妊娠早期發(fā)現(xiàn)需超聲監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)，腫瘤穩(wěn)定可推遲手術(shù)至分娩后，期間TSH控制在0.3-2.0mU/L。若妊娠24-26周前腫瘤增大明顯或有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，應(yīng)行手術(shù)治療，手術(shù)宜在妊娠中期進(jìn)行。若直到妊娠中期仍穩(wěn)定或后半期才診斷，手術(shù)可在分娩后進(jìn)行。甲狀腺疾病治療與監(jiān)測(cè)原則七、產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）通常產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，典型病例經(jīng)歷3期。妊娠早期TPOAb陽(yáng)性婦女發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。甲狀腺毒癥期不給予ATDs治療，用β受體阻滯劑減輕癥狀（小劑量、短療程），之后每2個(gè)月復(fù)查T(mén)SH發(fā)現(xiàn)甲減。甲減期給予LT4治療，每4-8周復(fù)查T(mén)SH直至恢復(fù)正常，持續(xù)治療6-12個(gè)月后依情況減LT4劑量或停藥。20%以上PPT患者發(fā)展為永久性甲減，發(fā)病后每年檢測(cè)TSH，永久性甲減需LT4終身治療。備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程05備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程一、總體原則根據(jù)備孕婦女和孕產(chǎn)婦病史及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果對(duì)甲狀腺狀況綜合評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，遵循普遍性與個(gè)性化結(jié)合原則管理指導(dǎo)。按甲狀腺疾病嚴(yán)重程度分“綠（低風(fēng)險(xiǎn)）”、“黃（一般風(fēng)險(xiǎn)）”、“橙（較高風(fēng)險(xiǎn)）”、“紅（高風(fēng)險(xiǎn)）”進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)識(shí)，孕產(chǎn)期定期檢查發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估、調(diào)整分級(jí)及管理措施。建立孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)科與內(nèi)分泌專(zhuān)科聯(lián)合咨詢(xún)機(jī)制，涉及篩查、轉(zhuǎn)診、診斷、治療及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估等流程，對(duì)異?；蚧疾≡袐D做好記錄、轉(zhuǎn)診及反饋等工作（見(jiàn)圖3備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的轉(zhuǎn)診流程）。備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程二、備孕期（一）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理場(chǎng)所原則上在開(kāi)展助產(chǎn)服務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。（二）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)綠色：婦女基本情況良好，可正常備孕。黃色：患有無(wú)需藥物治療或無(wú)需藥物調(diào)整的甲狀腺疾病，可正常備孕，但需定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。橙色：患有需藥物治療的甲狀腺疾病，建議轉(zhuǎn)診到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌科進(jìn)一步評(píng)估和診治后再?zèng)Q定是否備孕。紅色：患有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的甲狀腺疾病，建議暫緩備孕，到內(nèi)分泌和相應(yīng)專(zhuān)科診治。（詳見(jiàn)表4備孕期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)）備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程備孕期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程三、妊娠期（一）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理場(chǎng)所原則上在開(kāi)展助產(chǎn)服務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行，嚴(yán)重甲狀腺疾病由產(chǎn)科和內(nèi)分泌科共同管理，雙向轉(zhuǎn)診并定期隨訪(fǎng)。（二）不同階段風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)妊娠早期：對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺疾病篩查及妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。綠色：按孕產(chǎn)期保健技術(shù)規(guī)范提供保健服務(wù)。黃色：建議在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受孕產(chǎn)期保健和診治。橙色：轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心。紅色：轉(zhuǎn)診到三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和保健，納入高危孕產(chǎn)婦專(zhuān)案管理，專(zhuān)人全程管理和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，并向轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)報(bào)送信息，根據(jù)病情評(píng)判是否適宜繼續(xù)妊娠，危重時(shí)及時(shí)救治。（詳見(jiàn)表5妊娠早期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)及圖4妊娠早期甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)流程圖）備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程妊娠早期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程三、妊娠期（二）不同階段風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)妊娠中晚期：對(duì)婦女進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查和妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。綠色：按孕產(chǎn)期保健規(guī)范和相關(guān)診療指南提供保健服務(wù)。黃色：建議在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健和住院分娩。橙色：轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心。紅色：轉(zhuǎn)診到三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療、產(chǎn)前檢查和住院分娩，進(jìn)行高危孕產(chǎn)婦專(zhuān)案管理和上報(bào)，制訂個(gè)性化管理措施、診療計(jì)劃和應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)診治處理，確保母嬰安全，妊娠晚期提前告知產(chǎn)后藥物調(diào)整方案。（詳見(jiàn)表6妊娠中晚期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)）備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程妊娠早期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程四、分娩期目的是預(yù)防和識(shí)別甲狀腺危象，減少對(duì)母嬰危害。分娩前了解妊娠期甲狀腺疾病診治狀況；分娩過(guò)程中密切觀察產(chǎn)程、胎兒、產(chǎn)婦癥狀、生命體征及病情變化，做好診治和急救預(yù)案；危急狀況發(fā)生時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科診療和急救方案。（詳見(jiàn)表7分娩期甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及評(píng)估指導(dǎo)）備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程五、產(chǎn)后（一）總體情況產(chǎn)后保健指分娩后至產(chǎn)后6個(gè)月為婦女和嬰兒身心健康提供服務(wù)，重點(diǎn)管理有孕產(chǎn)期合并癥和并發(fā)癥及生殖器官等恢復(fù)不良的婦女，分住院期間和出院后兩個(gè)階段。（二）住院期間保健要點(diǎn)正常分娩產(chǎn)婦至少住院觀察24h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血。加強(qiáng)妊娠期有甲狀腺疾病婦女的產(chǎn)后病情監(jiān)測(cè)，不穩(wěn)定時(shí)與內(nèi)分泌科聯(lián)合診治。產(chǎn)婦出院時(shí)全面健康評(píng)估，孕期有甲狀腺疾病者轉(zhuǎn)交住地醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)繼續(xù)分級(jí)管理。產(chǎn)后抑郁患者篩查甲狀腺功能異常。備孕期和孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理流程五、產(chǎn)后（二）出院后產(chǎn)后訪(fǎng)視期間：了解產(chǎn)婦分娩、孕產(chǎn)期異常及診治情況，特別是甲狀腺疾病相關(guān)。詢(xún)問(wèn)含碘鹽食用、母乳喂養(yǎng)、服藥等情況，觀察癥狀、精神狀態(tài)等，監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行產(chǎn)褥期和新生兒保健指導(dǎo)。對(duì)妊娠期合并甲狀腺疾病的產(chǎn)婦酌情增加訪(fǎng)視及檢查次數(shù)，督促其在產(chǎn)后42d進(jìn)行母嬰健康檢查，尤其甲狀腺疾病患者必須檢查。產(chǎn)后42d