術后疼痛治療的進展課件

術后疼痛治療的進展

術后疼痛治療的進展

疼痛引起的機體變化心血管

HR↑BP↑SVR↑心臟作功↑呼吸系統咳嗽減少通氣血流比不匹配低氧血癥肺萎縮胃腸道惡心嘔吐腸梗阻術后疼痛治療的進展

疼痛引起的機體變化泌尿系統

少尿尿潴留四肢

骨骼肌痛活動受限血栓形成內分泌

胰島素↓代謝↑類固醇↑醛固酮兒↑茶酚胺↑術后疼痛治療的進展

疼痛引起的機體變化中樞神經

恐懼疲憊免疫系統

受損術后疼痛治療的進展

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥＋阿片類藥物（協同作用）減輕疼痛特別是活動時疼痛提前恢復腹部手術的胃腸功能減少肺部并發(fā)癥術后疼痛治療的進展

硬膜外鎮(zhèn)痛

局麻藥

布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因阿片類藥物嗎啡氫嗎啡酮芬太尼術后疼痛治療的進展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應用問題作用部位：脊髓OR脊髓上？單次與持續(xù)輸注的區(qū)別？哪種阿片類藥物比較理想？術后疼痛治療的進展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應用椎管內阿片類藥物→硬膜、蛛網膜→腦脊液彌散→軟膜→脊髓表面→白質、灰質脊髓背角的阿片受體速度和彌散程度取決于藥物的生化特性術后疼痛治療的進展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應用椎管內藥物再分布親水性（嗎啡）容易彌散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向頭側擴散（鎮(zhèn)靜、呼吸抑制）疏水性（芬太尼）不易彌散至脊髓背角（優(yōu)先被脂肪組織吸收，更易與髓鞘結合），脊髓生物利用度低，向頭側擴散有限術后疼痛治療的進展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應用嗎啡脊髓機制椎管內給藥的“金標準“芬太尼

單次節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果（脊髓機制）持續(xù)輸注非節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果（脊髓上機制）術后疼痛治療的進展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應用芬太尼

△單次給藥濃度梯度↑，盡管生物利用度低足量的芬太尼到達脊髓背角

△持續(xù)給藥與靜脈給藥一樣（鎮(zhèn)痛作用、副作用、劑量、血漿濃度），但血漿濃度需數小時才能接近。短期推注比長時間輸注更易產生脊髓機制（分娩鎮(zhèn)痛）術后疼痛治療的進展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應用

舒芬太尼

非節(jié)段性鎮(zhèn)痛

阿芬太尼非節(jié)段性鎮(zhèn)痛術后疼痛治療的進展

硬膜外鎮(zhèn)痛

抗凝抗凝治療停止12h后才可實施硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛停止后2h才可采用抗凝治療術后疼痛治療的進展

連續(xù)神經阻滯——————————————————————

手術部位持續(xù)技術——————————————————————

肩斜角肌間溝肘/前臂腋窩/鎖骨下膝股骨腳坐骨——————————————————————術后疼痛治療的進展

非阿片鎮(zhèn)痛劑NSAIDSCOX1COX2α2受體激動劑曲馬多

NMDA受體拮抗劑術后疼痛治療的進展

經皮途徑

芬太尼透皮貼劑6－12h后起效血藥濃度穩(wěn)定持續(xù)72h術后疼痛治療的進展

術后慢性疼痛

發(fā)生率截肢30％－81％乳房手術50％膽囊手術3％－56％胸部手術29％－67％腹股溝疝手術0－37％術后疼痛治療的進展術后慢性疼痛

原因術前疼痛>1月多次手術心理因素術中神經損傷術后放射治療、化療等術后疼痛治療的進展術后鎮(zhèn)痛不良反應

惡心嘔吐的處理

胃復安氟哌利多

5－HT受體拮抗劑

恩丹西酮格拉司瓊

生理鹽水沖洗胃術后疼痛治療的進展

分娩鎮(zhèn)痛的進展

術后疼痛治療的進展

分娩鎮(zhèn)痛的特殊性

分娩疼痛宮縮的啟動而出現新生兒的娩出而終止無病灶存在鎮(zhèn)痛藥物不能在體內滯留時間過長，以免影響新生兒呼吸循環(huán)盡量減少疼痛治療對宮縮、腹壁肌肉收縮、胎盤血流和胎兒的影響，以免影響產程，危及胎兒不改變產婦的意識，必要時還可滿足手術的需要術后疼痛治療的進展蛛網膜下腔－硬膜外腔聯合（CSE）技術

行走的硬膜外△蛛網膜下腔芬太尼10－25ug，舒芬太尼2.5－10ug

鎮(zhèn)痛作用2－3h，無運動阻滯，自由行走加布比卡因0.5mg無運動障礙，快速鎮(zhèn)痛延長時間嗎啡：起效慢鎮(zhèn)痛不完全副作用多持續(xù)時間長△硬膜外

0.0625％布比卡因＋芬太尼2ug/ml10ml/h術后疼痛治療的進展蛛網膜下腔－硬膜外腔聯合（CSE）技術優(yōu)點△最大限度地阻滯子宮和陰道的感覺神經△對運動神經阻滯輕微

△起效快，效果好（產程早期、晚期）△不影響宮口擴張、胎頭下降速度、第一、三產程，延長第二產程△不增加剖宮產率及產后出血△不影響新生兒呼吸術后疼痛治療的進展蛛網膜下腔－硬膜外腔聯合（CSE）技術基本技術△宮口2－3cmL3-4△針內針△蛛網膜下腔用藥（單、合用）△2－3h后連硬用藥（合用）△宮口開大8cm停連硬用藥△阻滯平面T10－S術后疼痛治療的進展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常用配方△

0.0625％布比卡因＋2ug/ml芬太尼

10－12ml/h

鎮(zhèn)痛良好而無運動阻滯△布比卡因10mg＋芬太尼50ug首劑

0.1％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10ml/h△0.2％羅哌卡因10ml首劑

0.1％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10ml/h術后疼痛治療的進展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛用藥時間△宮口經產婦3cm初產婦5cm△過早用藥影響產程剖宮產率↑△太遲用藥不能達到效果△宮口開全停藥術后疼痛治療的進展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

不良反應搔癢、惡心