成人壓力性損傷風(fēng)險評估工具的應(yīng)用及壓力性損傷的預(yù)防VIP

成人壓力性損傷風(fēng)險評估工具的應(yīng)用及壓力性損傷的預(yù)防溫州市中心醫(yī)院

主講人：吳玉琴0102目錄

03概述

壓力性損傷風(fēng)險評估壓力性損傷的預(yù)防措施概

述01壓力性損傷定義?壓力性損傷（壓力性潰瘍）是局部皮膚及/或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處。

由于受到壓力或壓力加上剪切力和/或摩擦力的組合而引起。壓力性損傷與很多

混合性因素聯(lián)系在一起，這些因素的重要性仍未能被解釋清楚?NPUAP（美國國家壓力性損傷咨詢小組）壓力性損傷風(fēng)險評估的目的及意義?壓力性損傷作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生除了給患者帶來疼痛、醫(yī)療及

護理需求增加外，還會導(dǎo)致患者治療成本增加、住院時間延長，二次感染的

風(fēng)險提高甚至死亡?“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被一致認(rèn)為是最經(jīng)濟的壓力性損傷護理手段?壓力性損傷風(fēng)險因素的準(zhǔn)確評估是制定有效預(yù)防和治療策略最為關(guān)鍵的步驟?護理人員對壓力性損傷的風(fēng)險因素有清除的認(rèn)識，對降低壓力性損傷的發(fā)生具有重要的作用壓力性損傷風(fēng)險評估02壓力性損傷風(fēng)險評估工具?Braden

Scale

：Braden評估表?Norton

Scale：

諾頓評估表?Waterlow

Scale：

Waterlow評估表Norton

Scale：

諾頓評估表?根據(jù)5個因素作評估：身體狀況、心理狀況、活動力、移動力及失禁情況，但沒有將營養(yǎng)狀態(tài)放入評估項目中?總分20分，表示無任何壓力性損傷風(fēng)險因子存在。分?jǐn)?shù)低表示危險增加?少于14分表示較易發(fā)生壓力性損傷，建議采取預(yù)防措施?少于12分表示高危4分3分2分1分身體狀況良好尚好虛弱非常差精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的活動力活動自如需協(xié)助依賴輪椅臥床不起移動力完全自主輕微受限非常受限完全受限失禁無偶爾失禁經(jīng)常失禁大小便均失禁Norton

Scale：

諾頓評估表總分20分，原始切點為14分，得分越低，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險越高身體狀況目前的身體和健康狀況（考慮營養(yǎng)狀態(tài)，肌肉豐滿程度和皮膚狀況）精神狀況指意識狀況和定向力活動力個體可行動的程度移動力個體可以移動和控制四肢的能力失禁個體控制大/小便的能力及程度Norton

Scale：

諾頓評估表4分3分2分1分身體狀況良好，身體狀態(tài)穩(wěn)定，營養(yǎng)狀態(tài)很好尚好，身體狀況大致穩(wěn)定虛弱，身體狀況不穩(wěn)定非常差，身體狀況很危險，急性病容精神狀況清醒的，對人、事、地點方向感非常清楚，對周圍事物敏感淡漠的，對人、事、地點方向只有2~3項清楚，反應(yīng)遲鈍、被動混淆的，對人、事、地點方向感只有1~2項清楚，經(jīng)常對答不切題木僵的，常常不能對答，嗜睡的活動力可走動，能獨立走動，包括使用手杖和扶車行走需協(xié)助，無人協(xié)助無法走動依賴輪椅，由于病情或醫(yī)囑，僅能走上輪椅并以輪椅代步臥床，因病情或醫(yī)囑限制在床上移動力完全自主，可隨心所欲地獨立移動、控制四肢輕微受損，可移動、控制四肢，但需人稍微協(xié)助才能移動四肢非常受限，無人協(xié)助下無法變換體位，移動時稍微主動用力，肢體輕癱、攣縮完全受限，無能力移動，不能變換體位失禁無失禁，大小便完全自控或已留置尿管偶爾失禁，24小時內(nèi)出現(xiàn)1~2次尿或大便失禁經(jīng)常失禁，在過去24小時內(nèi)有3~6次大小便失禁或腹瀉完全失禁，無法控制大小便，24小時內(nèi)失禁7~10次Norton

Scale：

諾頓評估表（詳表）Braden

評估量表?由美國的Braden和Bergstrom兩位博士于1987年制定?已被翻譯成日語、漢語、荷蘭語等多種語言，并在全球范圍內(nèi)使用?Braden量表是目前世界上最廣泛應(yīng)用于預(yù)測壓力性損傷的量

表，具有簡便、易行、經(jīng)濟、無侵襲性、可操作性強的特點?根據(jù)6個因素作評估，包括：感知、活動力、移動力、皮膚受潮濕的狀況、營養(yǎng)狀況及摩擦力/剪切力?總分23分，滿分表示無任何壓力性損傷風(fēng)險因子存在，分?jǐn)?shù)降低表示風(fēng)險增加?應(yīng)用于一般內(nèi)外科患者，其切點為16分，但應(yīng)用于護理之家的老人時，其切點為18分?輕度危險15~18分；中度13~14分；高度10~12分，嚴(yán)重危險：=<9分感覺知覺程度能有意識地反應(yīng)出與壓力相關(guān)的不適潮濕度皮膚暴露于潮濕的程度活動情況身體的活動程度移動情況交換和控制體位的能力營養(yǎng)平常飲食攝取模式摩擦力/剪切力摩擦力產(chǎn)生于搬動病人時的拖拉動作或床鋪不平整、多皺褶或床面有渣屑或皮膚表面多汗、潮濕的狀態(tài)下/剪切力是由兩層組織相鄰表面的滑行而成，與體位密切相關(guān)Braden

Scale4分3分2分1分感知能力無損害輕微損害大部分損害完全損害潮濕程度干燥偶爾潮濕常常潮濕持續(xù)潮濕活動力經(jīng)常行走偶爾行走局限于輪椅活動臥床不起移動力不受限輕度受限嚴(yán)重受限完全不能營養(yǎng)狀態(tài)良好適當(dāng)可能不足非常差摩擦力及剪切力無明顯問題有潛在問題有問題Braden

Scale

（簡表）應(yīng)用于一般內(nèi)外科患者，切點16分，護理之家的老人，切點18分單分值低于2分應(yīng)引起足夠的重視4分3分2分1分感覺知覺程度未受限:對口頭指令有反應(yīng),感覺知覺系統(tǒng)完整，不會影響患者表達疼痛或不適輕度受限:對口頭指令有反應(yīng),但常常不能表達不適或翻身的需要?；蛴兄X障礙，身體有一到兩個肢體感覺疼痛或不適的能力受限非常受限:僅對疼痛刺激有反應(yīng)，除了呻吟或躁動，不能表達不適的感覺或有知覺障礙，超過一半體表感覺疼痛或不適的能力受限完全受限:因意識減退或使用鎮(zhèn)靜劑對疼痛刺激無反應(yīng)（沒有呻吟、退縮、或握手動作），或幾乎全身體表無法感覺疼痛潮濕程度極少潮濕：皮膚通常保持干燥，沒有被汗水、尿液或糞便浸潤的情形，中單更換時間仍按常規(guī)更換，尿布總是保持干燥有時潮濕:皮膚偶爾被中單每天額外更換1尿布潮濕經(jīng)常更換經(jīng)常潮濕:皮膚經(jīng)常被中單至少每班需更換1次，尿布潮濕偶爾更換持續(xù)潮濕:皮膚總是被汗水、尿液或糞便浸潤，病人每次翻身移動時都會皮膚處于潮濕的環(huán)境內(nèi)，尿布潮濕很少更換Braden

Scale（詳表）4分3分2分1分活動力經(jīng)常行走：經(jīng)常下床行走，每天至少在病房外步行2次，醒著時至少每2h在室外行走偶爾行走：偶爾下床行走短距離，有時需要協(xié)助，大部分時間是躺在床上或坐在輪椅上可以坐椅：步行困難，無法自行移到椅子上或輪椅內(nèi)，需要他人協(xié)助才能完成臥床不起：限制在床上移動力不受限：不需要協(xié)助可經(jīng)常大范圍改變身體的位置輕度受限：經(jīng)?？梢元氉陨晕⒏淖兩眢w的位置嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地改變身體或肢體的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位完全受限：在沒有幫助的情況下，身體或四肢不能作任何甚至微小的位置改變Braden

Scale（詳表）4分3分2分1分營養(yǎng)狀態(tài)非常好：每餐能攝入絕大部分食物，每天蛋白質(zhì)攝入能滿足機體需要；2餐之間會吃點心、水果等適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上；每天蛋白質(zhì)攝入能滿足機體的需要；或者管飼或TPN的量達到絕大部分的營養(yǎng)所需可能不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2；每天蛋白質(zhì)攝入日常量，或可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼非常不足：從未吃過完整一餐，很少吃完超過以前1/3的份量；每天吃2餐或蛋白質(zhì)較少的食物；液體攝入量很少；沒有額外補充攝取流質(zhì)飲食；禁食或清液或靜脈輸入大于5天摩擦力/剪切力無明顯問題：可獨立在床上或椅子上移動，移動時有足夠的肌力將身體抬高，坐在椅子或床上隨時都可以維持良好的體位有潛在問題：自主移動微弱或需要輕微幫助；在移動時，皮膚可能與床單/座椅/約束帶/或其他器械摩擦；相對來說，大部分時間能在椅子保持良好的體位，偶爾會下滑已存在問題：需要中度到最大的協(xié)助來移動身體，坐在床上或椅子上經(jīng)常會有下滑的現(xiàn)象，需要大力協(xié)助將患者拉起，身體僵直、攣縮或焦躁不安常導(dǎo)致摩擦力的產(chǎn)生Braden

Scale（詳表）Waterlow

Scale評估表?Waterlow

Scale由Judy

Waterlow

于1985年設(shè)計，是目前英國地區(qū)使用最廣泛的壓力性損傷危險評估表?1995年和2005年修改?www.judy-waterloo.co.uk

(2005年修改的英文版)Waterlow

評估表?項目包括：體型、皮膚情況、性別、組織營養(yǎng)狀況、控便能力、運動能力、食欲、神經(jīng)感覺以及藥物等，特別指出性別與年齡的因素?分?jǐn)?shù)高表示危險增加（與其他評估表不同）?切點為10分以上?

輕度危險10~14分；高度危險15~19分；?

嚴(yán)重危險=>19分?共有9項內(nèi)容，總分42分Waterlow

評估表?BMI：定義為體重/身高的平方（kg/m2）?消瘦（BMI

<18.5）?正常（BMI

18.5-22.9）?超重（BMI

23.0-24.9）?1度肥胖（BMI

25.0-29.9）?2度肥胖

（BMI

>30）Waterlow評估表----皮膚類型健康0菲薄1干燥1水腫1潮濕/發(fā)熱1顏色異常（第Ⅰ期）2裂開/紅斑（第Ⅱ~Ⅳ期）3Waterlow

評估表Waterlow評估表----控便能力完全控制/導(dǎo)尿管0尿失禁1大便失禁2大便+小便失禁3Waterlow

評估表Waterlow評估表----營養(yǎng)評估A---患者近期有否體重減輕有0，去B；無0,去C；不清楚2去CB---體重減輕0.5~5kg1；5~10kg2；10~15kg3；>15kg4；不清楚2C---患者食欲不佳無0，有1營養(yǎng)評估分值>2分，需轉(zhuǎn)營養(yǎng)?？圃u估/處理Waterlow

評估表，Waterlow評估表----活動能力完全自如0煩躁不安：--患者或坐或臥不停移動，易產(chǎn)生摩擦力導(dǎo)致表皮損傷、Ⅱ期壓力性損傷或水泡，通常容易引起護理人員注意，很快便處理到位1Waterlow

評估表Waterlow評估表----活動能力冷漠的：患者本可自由活動，但因?qū)λ惺虑闊o興趣、、漠不關(guān)心，不移動而易產(chǎn)生直接壓力性損傷，但遇到不舒適時仍活動2限制的：患者受著病情、麻醉藥的影響，移動能力減低。以致易產(chǎn)生直接壓力性損傷，不引起護理人員注意，壓力性損傷形成機會大3Waterlow

評估表Waterlow評估表----活動能力限制于床上，如：牽引治療，患者無自主活動力、呆滯，易產(chǎn)生直接壓力性損傷，不引起護理人員注意，壓力性損傷形成機會大4限制于椅子上，如：輪椅，患者易產(chǎn)生直接壓力、摩擦力及剪切力所導(dǎo)致的損傷，護理人員忽略長時間坐姿對皮膚的損傷，壓力性損傷形成機會大因坐得不舒適，患者會不停移動，產(chǎn)生剪切力，直接壓力+剪切力所產(chǎn)生的壓力性損傷較嚴(yán)重5Waterlow

評估表Waterlow評估表----組織營養(yǎng)不良（特別危險）惡液質(zhì)8多個器官衰竭81個器官衰竭(心、肺、腎)5外周血管病5貧血（Hb<8）2吸煙（>10支/天）1Waterlow

評估表Waterlow評估表----腦神經(jīng)系統(tǒng)不（特別危險）糖尿病/中風(fēng)4~6運動/感覺神經(jīng)4~6截癱4~6Waterlow

評估表Waterlow評估表----大手術(shù)/創(chuàng)傷（特別危險）骨科/脊椎5手術(shù)時間>2小時5手術(shù)時間>6小時8Waterlow

評估表Waterlow評估表----藥物（特別危險）細(xì)胞毒性藥物：在細(xì)胞分裂時能夠選擇性殺死細(xì)胞的藥物，如環(huán)磷酰胺、甲胺喋呤4（最高）長期/大劑量類固醇激素：包括糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素等抗炎藥Waterlow

評估表壓力性損傷風(fēng)險評估方法?一問、二視、三查、四論、五斷?一問：向患者或家屬詢問其原發(fā)病持續(xù)時間及治療效果，詢問日常飲食結(jié)構(gòu)、每天飲食量、每日大小便排泄情況?二視：觀察患者對疼痛刺激的反應(yīng)，觀察大小便控制情況，觀察意識瞳孔變化，觀察患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象壓力性損傷風(fēng)險評估方法?三查：檢查患者皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力?四論：分析討論患者的主要問題及評估表計分值?五斷：判斷壓力性損傷發(fā)生的危險性（低、中、高度危險性）壓力性損傷風(fēng)險評估頻率?所有高?；颊呷朐?h內(nèi)完成?急性病患者在入院時進行評估，此后48h評估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估?長期護理患者應(yīng)在入院時進行評估，此后第1個4周內(nèi)每周評估1次，之后每月評估1

次，當(dāng)患者發(fā)生病情變化時隨時評估壓力性損傷風(fēng)險評估中的“三高”?1.什么原因與壓力性損傷發(fā)生有關(guān)“高危因素”?2.什么人群是壓力性損傷高發(fā)人群“高危人群”?3.什么部位我們應(yīng)該更加關(guān)注“高發(fā)部位”高危因素?局部皮膚四大高危因素：壓力、剪切力和摩擦力、潮濕

、局部皮溫升高?營養(yǎng)不良、運動障礙?體位受限、手術(shù)時間?高齡、吸煙?使用醫(yī)療器械、合并心腦血管疾病等高危人群?脊髓損傷、老年人?ICU患者、手術(shù)患者?營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn)知能力障礙患者等高發(fā)部位?骨隆突部位，特別是腰部以下，如：骶骨、足跟、大轉(zhuǎn)子等?醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位，如：梯度壓力彈力襪、無創(chuàng)機械通氣加壓面罩、連續(xù)測壓裝置、夾板、支架、尿管、各種引流管等壓力性損傷的預(yù)防措施03yes↓no(病人教育)←(判斷是否pu高危病人)→(常規(guī)反復(fù)評估)↓nono(行動不便)→(皮膚潮濕)→(營養(yǎng)缺乏

)↓yes↓yes↓yes(制定翻身計劃)

(皮膚護理)

(早期治療、補充營養(yǎng))壓力性損傷預(yù)防流程圖

(病人入院

)具體措施1.體位擺放：坐位時每小時更換體位每15分鐘抬高身體臥床時每2小時更換體位使用翻身表時間+體位以提醒翻身2.翻身輔助用具；使用吊架或翻身單抬空病人；在膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)間放置

枕頭，避免直接壓迫股骨粗隆處，采用低于30度角斜臥位，不要使用任何

“圈狀”用具減壓、導(dǎo)致受壓部位局部組織更大的損傷；限制床頭抬高的

時間有助于降低剪力和摩擦力的影響，保持盡可能低的抬高角度，除非治

療需要，床頭抬高角度應(yīng)避免大于30度側(cè)臥側(cè)臥避免直接壓迫股骨粗隆處采用低于30度角斜臥位，R型墊支撐背部3.翻身床：通過在縱軸方向抬高或降低床面，有序地改變地心引力作用在身體的重心，從而改換著機體的受壓點。4.各種坐墊：坐輪椅的患者需使用減壓墊，仍需每15分鐘抬空身體，及定時翻身。需評估座墊的有效性，必要時需定期更換座墊，適當(dāng)采用傾斜位以減壓5.床鋪的選用：各種床墊減壓床：1）靜壓型：將病人接觸床面的面積增加到最大，從而減少骨頭隆突部位的壓力，將皮膚受壓點上的壓力盡可能均勻的分布到體表2）動力型：通過周期性地充氣和放氣有次序地改變機體受壓點。動力型床墊隨時間改變壓力的測試營

養(yǎng)了解影響營養(yǎng)狀況的因素：1）營養(yǎng)攝入改變2）低體重/非期待性體重下降3）臨床評估認(rèn)為存在營養(yǎng)不良

臨床生化指標(biāo)：蛋白：蛋白〈2提示病人發(fā)生壓力性損傷

危險性

高血紅蛋白：血細(xì)胞比容：措施：1.

通知醫(yī)生請專業(yè)人

員會診

2.攝入足夠的蛋白，

碳水化合物和水分

3.補充維生素和微量

元素

4.少量多餐潮濕、失禁的管理預(yù)防：1）排便和膀胱訓(xùn)練：必要時可

以插導(dǎo)尿管，要注意觀察有無

尿路感染2）采用正確的皮膚護理方法：

盡量避免使用尿不濕以免霉菌

感染，如果已發(fā)生霉菌感染應(yīng)

立即使用抗霉菌藥物3）每天觀察皮膚，尤其是骨頭

突出部位護理：一旦皮膚弄臟要

及時清潔，使用

保護性霜劑或膏

劑，皮膚保護膜，

使用大小便收集

器或吸水墊健康皮膚的護理使用中性肥皂和溫水（勿使用熱水）如果皮膚過干可使用潤膚露不要將滑石粉拍到皮膚皺折處需要時洗澡以保持清潔和舒適