原發(fā)免疫性血小板減少癥的診治

第一章

原發(fā)免疫性血小板減少癥CONTENTS

01概述02病因與發(fā)病機(jī)制03診斷04治療01.概述第二節(jié)疾病名稱(chēng)沿革原發(fā)免疫性血小板減少癥（immunethrombocytopenia,ITP），既往稱(chēng)作特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP），2007年由ITP國(guó)際工作組更名為現(xiàn)名。疾病性質(zhì)是一種復(fù)雜的、由多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3。發(fā)病率及人群分布發(fā)病率：為2-10/10萬(wàn)人。年齡分布：可發(fā)生于任何年齡階段，男女發(fā)病率相近，但育齡期女性發(fā)病率高于同年齡段男性。且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，60歲以上老年人是該病的高發(fā)人群。概述02.病因與發(fā)病機(jī)制第二節(jié)ITP是由于患者對(duì)自身血小板抗原免疫耐受性丟失體液免疫和細(xì)胞免疫異?；罨餐閷?dǎo)血小板破壞加速及巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足出現(xiàn)血小板減少。病因體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞抗血小板自身抗體作用：約50%-70%的ITP患者存在抗血小板自身抗體（血小板膜GP特異性自身抗體），其片段與血小板膜糖蛋白結(jié)合后，易被單核-巨噬細(xì)胞破壞主要破壞場(chǎng)所是脾臟，脾臟切除后，肝和骨髓成為主要場(chǎng)所。細(xì)胞毒性T細(xì)胞作用：除了血小板自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞外，ITP患者的細(xì)胞毒性T細(xì)胞可直接溶解血小板。發(fā)病機(jī)制體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成相對(duì)不足T細(xì)胞亞群失調(diào)影響：ITP患者CD4?/CD8?T細(xì)胞亞群失調(diào)，CD8?殺傷T細(xì)胞升高，通過(guò)抑制巨核細(xì)胞凋亡，使血小板生成障礙。Th2細(xì)胞活化影響：ITP患者Th2細(xì)胞活化，刺激B淋巴細(xì)胞增殖，產(chǎn)生血小板膜GP特異性自身抗體，可損傷巨核細(xì)胞或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板，從而使血小板生成不足。發(fā)病機(jī)制03.診斷第二節(jié)發(fā)病特點(diǎn)主要發(fā)病人群：主要見(jiàn)于兒童。起病情況：起病急驟。發(fā)病前感染史：多數(shù)患者發(fā)病前1-3周有上呼吸道等感染史，特別是病毒感染史。部分患者有畏寒、發(fā)熱癥狀。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)出血表現(xiàn)：最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、黏膜出血，比如鼻衄、齒齦出血、口腔黏膜出血、月經(jīng)過(guò)多等。嚴(yán)重血小板減少時(shí)的出血表現(xiàn)：當(dāng)血小板<20×10?/L時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，如消化道出血、泌尿道出血、咯血及顱內(nèi)出血等。顱內(nèi)出血表現(xiàn)及危害：顱內(nèi)出血（含蛛網(wǎng)膜下腔出血）表現(xiàn)為劇烈頭痛、意識(shí)障礙、癱瘓、抽搐等，是致死的主要原因。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)--急性型發(fā)病特點(diǎn)主要發(fā)病人群：主要見(jiàn)于成人。起病情況：起病隱匿，多在常規(guī)查血時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)出血傾向一般表現(xiàn)：出血傾向較輕且局限，但易反復(fù)發(fā)生?？杀憩F(xiàn)為皮膚、黏膜出血，如瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑及外傷后止血不易等，鼻衄、齒齦出血很常見(jiàn)。部分患者以月經(jīng)過(guò)多為唯一臨床癥狀，長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多可導(dǎo)致失血性貧血。嚴(yán)重出血情況：嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少見(jiàn)，但患者病情可因感染等而驟然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血。其他癥狀：乏力也是ITP的臨床癥狀之一。疾病狀態(tài)特點(diǎn)ITP不僅是一種出血性疾病，也是一種血栓前狀態(tài)，具有明顯的血栓形成傾向。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)--慢性型特點(diǎn)：在原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）中，主要表現(xiàn)為血小板除數(shù)量減少外，還可伴有血小板功能障礙，其中以血小板聚集功能減低較為常見(jiàn)。血小板檢查意義通過(guò)多次及定期的血小板檢查，能夠發(fā)現(xiàn)血小板減少的程度以及其變化情況。不同血小板計(jì)數(shù)與出血癥狀關(guān)系當(dāng)血小板數(shù)低于50×10?/L時(shí)，易表現(xiàn)出血癥狀。低于30×10?/L時(shí)，出血常較重。低于10×10?/L時(shí)，自發(fā)性出血嚴(yán)重，甚至可出現(xiàn)大量?jī)?nèi)臟出血及腦出血，從而危及生命輔助檢查---血小板計(jì)數(shù)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)巨核細(xì)胞情況：骨髓檢查可見(jiàn)巨核細(xì)胞增多或正常，但伴有成熟障礙。具體表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加；有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少。其他細(xì)胞系情況：紅系及粒、單核系均正常。骨髓檢查的意義有助于排除其他引起血小板減少的血液病，如再生障礙性貧血、白血病等。輔助檢查---骨髓檢查檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM水平。檢測(cè)意義低水平的免疫球蛋白常提示常見(jiàn)變異型免疫缺陷?。–VID）或選擇性IgA缺陷癥。應(yīng)用免疫抑制劑治療的ITP易與CVID混淆，通過(guò)檢測(cè)免疫球蛋白定量可在一定程度上輔助鑒別診斷，避免誤診情況的發(fā)生，以便準(zhǔn)確判斷病情并采取合適的治療措施。輔助檢查---免疫球蛋白定量檢測(cè)指標(biāo)情況抗血小板自身抗體（platelet-associatedimmunoglobulin，PAIg）陽(yáng)性。血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC?）陽(yáng)性。檢測(cè)方法及特點(diǎn)檢測(cè)方法：包括單克隆抗體俘獲血小板抗原（monoclonalantibody-specifcimmobilizationofplateletantigens，MAIPA）法和流式微球法。檢測(cè)用途及局限：不作為診斷ITP的常規(guī)檢測(cè)方法，可用以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但無(wú)法鑒別原發(fā)性ITP與繼發(fā)性ITP。輔助檢查---免疫球蛋白定量對(duì)疑診為ITP的成人患者均應(yīng)進(jìn)行HIV和HCV檢查因其引起的血小板減少在臨床上很難與ITP鑒別。輔助檢查

人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)和丙型肝炎病毒(HCV)檢測(cè)TPO正?；蜉p度升高。不作為診斷ITP的常規(guī)檢測(cè)方法用以鑒別ITP與再生障礙性貧血或MDS(TPO明顯升高)。輔助檢查---血小板生成素(TPO)檢測(cè)檢測(cè)結(jié)果在進(jìn)行血小板自身抗體檢測(cè)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)抗血小板自身抗體（PAIg）陽(yáng)性以及血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC?）陽(yáng)性的情況。檢測(cè)方法主要涉及單克隆抗體俘獲血小板抗原（MAIPA）法和流式微球法這兩種檢測(cè)手段。在診斷中的地位與作用非常規(guī)診斷方法：此類(lèi)檢測(cè)不作為診斷ITP的常規(guī)檢測(cè)方法。鑒別作用局限：雖然能夠用以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但是在區(qū)分原發(fā)性ITP與繼發(fā)性ITP方面存在不足，無(wú)法有效完成此項(xiàng)鑒別任務(wù)。輔助檢查---血小板自身抗體檢測(cè)方法采用核素法(?Cr或1In標(biāo)記血小板)檢查血小板壽命結(jié)果ITP患者明顯縮短。輔助檢查---血小板壽命測(cè)定總體診斷原則ITP的診斷基于臨床排除法，需排除其他原因?qū)е碌难“鍦p少情況。具體診斷要點(diǎn)血常規(guī)檢查至少2次血常規(guī)檢查顯示血小板計(jì)數(shù)減少，且外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。脾臟情況通常脾臟不增大。骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，伴成熟障礙。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)具體診斷要點(diǎn)排除其他繼發(fā)性血小板減少癥要排除自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤(rùn)、慢性肝病、脾功能亢進(jìn)、常見(jiàn)變異型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接種等所致的血小板減少。還需排除血小板消耗性減少、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少、妊娠期血小板減少、假性血小板減少及先天性血小板減少等情況。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)具體診斷要點(diǎn)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查血小板糖蛋白特異性自身抗體檢測(cè)：對(duì)抗體介導(dǎo)的免疫性血小板減少癥有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少。血小板生成素（TPO）水平測(cè)定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO水平升高）的鑒別診斷。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及臨床意義檢查項(xiàng)目臨床意義基本評(píng)估外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于合并貧血患者的鑒別診斷外周血涂片依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)及數(shù)目可鑒別多種原因所致血小板減少癥HBV、HCV、HIV血清學(xué)檢測(cè)鑒別病毒感染所致血小板減少癥血清IgG、lgA、lgM水平測(cè)定(應(yīng)用IVIg治療前)鑒別普通變異型免疫缺陷病(CVID)骨髓檢查(細(xì)胞形態(tài)學(xué)、活檢、染色體、流式細(xì)胞術(shù))1.鑒別AA、MDS、各種惡性血液病、腫瘤骨髓浸潤(rùn)等所致血小板減少；2.用于常規(guī)治療無(wú)效患者及脾切除前疾病重新評(píng)估?？购丝贵w譜鑒別繼發(fā)免疫性血小板減少癥抗磷脂抗體鑒別抗磷脂抗體綜合征甲狀腺功能及抗甲狀腺抗體鑒別甲狀腺功能異常相關(guān)血小板減少凝血系列除外DIC等凝血障礙性疾病，指導(dǎo)臨床治療特殊實(shí)驗(yàn)室檢查血小板糖蛋白特異性自身抗體1.鑒別非免疫性血小板減少；2.常規(guī)治療無(wú)效患者及脾切除前疾病重新評(píng)估；3.指導(dǎo)IVIg治療血清TPO水平測(cè)定1.鑒別不典型AA、低增生MDS；2.用于常規(guī)治療無(wú)效患者及脾切除前疾病重新評(píng)估幽門(mén)螺桿菌測(cè)定適用于幽門(mén)螺桿菌高發(fā)地區(qū)或有明顯消化系統(tǒng)癥狀的患者直接抗人球蛋白試驗(yàn)適用于貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增高患者除外Evans綜合征細(xì)小病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒核酸定量適用于常規(guī)治療無(wú)效患者疾病重新評(píng)估評(píng)估方法應(yīng)用出血評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ITP患者的出血情況及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估。評(píng)分系統(tǒng)構(gòu)成該系統(tǒng)由年齡和出血癥狀兩個(gè)部分組成（見(jiàn)表124-2）。出血評(píng)分計(jì)算方式ITP患者的出血評(píng)分通過(guò)將年齡評(píng)分與出血癥狀評(píng)分（所有出血癥狀中最高的分值）相加得出，即出血評(píng)分=年齡評(píng)分+出血癥狀評(píng)分。四、ITP出血程度分級(jí)ITP分期新診斷的ITP：確診后3個(gè)月以?xún)?nèi)的ITP患者。持續(xù)性ITP：確診后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包含沒(méi)有自發(fā)緩解的患者以及停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過(guò)12個(gè)月的患者。特殊情況關(guān)注重癥ITP：滿(mǎn)足血小板計(jì)數(shù)（PLT）<10×10?/L，同時(shí)伴有活動(dòng)性出血，或者出血評(píng)分≥5分的患者。難治性ITP：對(duì)一線(xiàn)治療藥物、二線(xiàn)治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無(wú)效，或者脾切除無(wú)效/術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)過(guò)診斷再評(píng)估后仍確診為ITP的患者。四、ITP分期及特殊情況04.治療第二節(jié)總體治療原則遵循個(gè)體化原則，通過(guò)阻止血小板過(guò)度破壞和促進(jìn)血小板生成兩方面開(kāi)展治療。鼓勵(lì)患者參與治療決策，在使治療不良反應(yīng)最小化的基礎(chǔ)上，提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平，減少出血事件，同時(shí)關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）。不同情況的處理方式觀察隨訪(fǎng)情況對(duì)于血小板計(jì)數(shù)（PLT）>30×10?/L、無(wú)出血表現(xiàn)且不從事增加出血風(fēng)險(xiǎn)工作、無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)因素的ITP患者，可采取觀察隨訪(fǎng)的方式。需治療情況若患者有活動(dòng)性出血癥狀（出血癥狀評(píng)分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應(yīng)給予治療。一、治療原則一、治療原則臨床常規(guī)操作或手術(shù)及接受藥物治療血小板計(jì)數(shù)參考值齦上潔治術(shù)及深度清潔≥(20~30)×10?/L拔牙或補(bǔ)牙≥(30~50)×10?/L小手術(shù)≥50×10?/L大手術(shù)≥80×10?/L神經(jīng)外科大手術(shù)≥100×10?/L單一抗血小板或抗凝治療≥(30~50)×10?/L抗血小板聯(lián)合抗凝治療≥(50~70)×10?/L高齡和長(zhǎng)ITP病史。血小板功能缺陷。凝血障礙。高血壓。外傷或手術(shù)。感染?？寡“濉⒖鼓蚍晴摅w藥物治療。增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素緊急治療的適用情況當(dāng)ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急診手術(shù)時(shí)，需迅速提升血小板計(jì)數(shù)至安全水平，此時(shí)應(yīng)采取緊急治療措施。主要治療藥物及用法靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）：用法為1g/kg×1-2天。靜脈甲潑尼龍：劑量為1000mg/d×3d。重組人血小板生成素（rhTPO）：每日300U/kg皮下注射治療。上述藥物可單用或聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)還需及時(shí)予以血小板輸注。二、緊急治療其他緊急治療措施長(zhǎng)春堿類(lèi)藥物急癥脾切除抗纖溶藥物控制高血壓口服避孕藥物控制月經(jīng)過(guò)多停用抗血小板藥物二、緊急治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素種類(lèi)及用法大劑量地塞米松（HD-DXM）用法：40mg/d×4d，可口服或靜脈給藥。對(duì)于無(wú)效或復(fù)發(fā)患者可重復(fù)1個(gè)周期。注意事項(xiàng)：治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平，注意預(yù)防感染及消化道潰瘍。潑尼松用法：每日1mg/kg（最大劑量80mg/d，可分次或頓服）。起效后應(yīng)盡快減量，需在6-8周內(nèi)停用。若減停后不能維持療效，則考慮二線(xiàn)治療。如需維持治療，潑尼松的安全劑量不宜超過(guò)5mg/d。若2周內(nèi)潑尼松治療無(wú)效，應(yīng)盡快停藥。與HD-DXM對(duì)比：HD-DXM治療7天內(nèi)反應(yīng)率明顯高于潑尼松，但兩者持續(xù)反應(yīng)率、嚴(yán)重出血的改善無(wú)明顯差異。三、一線(xiàn)治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素依賴(lài)指需要5mg/d以上潑尼松或頻繁間斷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持血小板計(jì)數(shù)（PLT）≥30×10?/L或避免出血的情況。慎用糖皮質(zhì)激素的患者群體高齡、糖尿病、高血壓、青光眼、HBV-DNA復(fù)制水平較高的患者應(yīng)慎用。應(yīng)用HD-DXM時(shí)，建議同時(shí)給予抗病毒藥物，以預(yù)防皰疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活。三、一線(xiàn)治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等。部分患者會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死，對(duì)此應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查并給予二膦酸鹽預(yù)防治療。還需注意糖皮質(zhì)激素對(duì)精神健康的影響，要定期評(píng)估患者治療期間的健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL，包括抑郁、疲勞、精神狀態(tài)等）。三、一線(xiàn)治療靜脈注射免疫球蛋白(IVlg)IVIg的主要應(yīng)用情況緊急治療糖皮質(zhì)激素不耐受或有禁忌證的患者妊娠或分娩前IVIg的推薦用法推薦劑量為400mg/(kg?d)×5d或1g/(kg?d)×1-2d。判斷IVIg療效的輔助檢測(cè)有條件者可行血小板糖蛋白特異性自身抗體檢測(cè)，有助于判斷IVIg的療效。IVIg慎用的患者群體慎用于IgA缺乏和腎功能不全的患者。三、一線(xiàn)治療促血小板生成藥物促血小板生成藥物種類(lèi)：包括重組人血小板生成素（recombinanthumanthrombopoietin，rhTPO）、艾曲波帕（eltrombopag）和羅米司亭（romiplostim）等。總體療效特點(diǎn)此類(lèi)藥物一般于1-2周起效，有效率可達(dá)60%以上，但停藥后療效通常不能維持，所以需要進(jìn)行個(gè)體化的維持治療。治療策略調(diào)整對(duì)于1種促血小板生成藥物無(wú)效或不耐受的患者，更換其他促血小板生成藥物或采用序貫療法可能會(huì)使患者獲益。四、二線(xiàn)治療促血小板生成藥物各藥物具體用法重組人血小板生成素（rhTPO）用法：300U/(kg?d)×14d，采取皮下注射給藥方式。對(duì)于有效患者需進(jìn)行個(gè)體化維持治療。治療14天仍未起效的患者應(yīng)停藥。艾曲波帕用法：初始劑量為25mg/d，空腹頓服。治療2周無(wú)效者加量至50mg/d（最大劑量75mg/d），并根據(jù)情況進(jìn)行個(gè)體化藥物調(diào)整，以維持血小板計(jì)數(shù)≥50×10?/L。最大劑量應(yīng)用2-4周無(wú)效者停藥。四、二線(xiàn)治療抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗的療效情況利妥昔單抗用于治療原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）時(shí)，有效率在50%左右，長(zhǎng)期反應(yīng)率為20%-25%。常用給藥方案標(biāo)準(zhǔn)劑量方案給藥方式：375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次。起效時(shí)間：通常在首次用藥后4-8周內(nèi)起效。小劑量方案給藥方式：可選擇100mg靜脈滴注，每周1次，共4次；或者375mg/m2靜脈滴注1次。起效時(shí)間：相比標(biāo)準(zhǔn)劑量方案，起效時(shí)間略長(zhǎng)。使用禁忌利妥昔單抗原則上禁用于活動(dòng)性乙型肝炎患者四、二線(xiàn)治療rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗聯(lián)合用藥方案rhTPO：推薦劑量為300U/(kg?d)×14d，采用皮下注射給藥方式。利妥昔單抗：100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。聯(lián)合用藥療效對(duì)于糖皮質(zhì)激素?zé)o效或復(fù)發(fā)的原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）患者，此聯(lián)合用藥方案總有效率為79.2%。中位起效時(shí)間為7天，能相對(duì)較快地見(jiàn)到治療效果。6個(gè)月持續(xù)反應(yīng)率為67.2%，表明該聯(lián)合用藥方案在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)維持療效的能力也較為可觀。四、二線(xiàn)治療脾切除術(shù)適用患者糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無(wú)效者。潑尼松安全劑量不能維持療效的患者。存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的患者。手術(shù)時(shí)機(jī)ITP確診12-24個(gè)月后進(jìn)行脾切除手術(shù)。術(shù)中要點(diǎn)術(shù)中留意有無(wú)副脾，若發(fā)現(xiàn)副脾應(yīng)一并切除。四、二線(xiàn)治療脾切除術(shù)適用患者糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無(wú)效者。潑尼松安全劑量不能維持療效的患者。存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的患者。手術(shù)時(shí)機(jī)ITP確診12-24個(gè)月后進(jìn)行脾切除手術(shù)。術(shù)中要點(diǎn)術(shù)中留意有無(wú)副脾，若發(fā)現(xiàn)副脾應(yīng)一并切除。四、二線(xiàn)治療脾切除術(shù)術(shù)前注意事項(xiàng)須對(duì)ITP的診斷進(jìn)行重新評(píng)估，建議行單克隆抗體俘獲血小板抗原（MAIPA）技術(shù)和TPO水平檢測(cè)。術(shù)后注意事項(xiàng)推薦對(duì)術(shù)后血小板計(jì)數(shù)上升過(guò)高、過(guò)快者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)中高危患者給予血栓預(yù)防治療。疫苗接種有條件的患者脾切除2周前可行疫苗接種，可接種的疫苗包括肺炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌疫苗。四、二線(xiàn)治療全反式維甲酸聯(lián)合達(dá)那唑用藥方法：全反式維甲酸（ATRA）20mg/d，分2次口服；達(dá)那唑400mg/d，分2次口服，二者聯(lián)合應(yīng)用16周。治療效果：對(duì)于糖皮質(zhì)激素?zé)o效或復(fù)發(fā)患