急性冠狀動脈綜合課件

急性冠狀動脈綜合急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合因易損或高危斑塊破裂引起的一組心肌缺血的臨床綜合征ST段抬高的ACS

STEMIST段不抬高的ACS不穩(wěn)定心絞痛(UP)NSTEMIACS急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合ACS分類的演變Q波非Q波透壁非透壁ST段抬高非ST段抬高80年代以前80-90年代90年代以后急性冠狀動脈綜合ACS的發(fā)病機制急性冠狀動脈綜合脂質(zhì)斑塊表面的纖維帽破裂易損斑塊內(nèi)皮下炎癥管壁解剖改變血流速度血流渦流啟動：斑塊破裂急性冠狀動脈綜合薄纖維帽已破裂、血栓形成厚纖維帽富含平滑肌細(xì)胞穩(wěn)定易損急性冠狀動脈綜合血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細(xì)胞血流斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成急性冠狀動脈綜合滾動的盤狀血小板滾動的球狀血小板半球形血小板平鋪的血小板牢固但可逆的黏附不可逆黏附盤狀靜止的血小板活化聚集的血小板急性冠狀動脈綜合斑塊破裂血栓栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞急性冠狀動脈綜合STEMINSTEMI/UPCK-MB↑或Tn↑Tn↑或正常斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成急性冠狀動脈綜合ACS的診斷急性冠狀動脈綜合診斷治療根據(jù)病史癥狀體格檢查心電圖心肌標(biāo)志物是否ACS有無心肌壞死死亡的危險性溶栓/抗栓PCI藥物急性冠狀動脈綜合ACS病史有無冠心病危險因素：高血壓高膽固醇血癥吸煙糖尿病家族史中有無早發(fā)冠心病急性冠狀動脈綜合主要癥狀胸痛：確定疼痛的程度、性質(zhì)、位置、詢問相關(guān)癥狀：有無惡心、嘔吐、出汗、呼吸困難、ACS臨床特點頭暈、暈厥、心悸、疲勞持續(xù)時間、有無放射急性冠狀動脈綜合體格檢查生命體征心動過緩常見于下壁MI前壁MI少見心動過緩或傳導(dǎo)阻滯血壓明顯波動提示病情危重心音S1

和S2心音減弱-----心肌收縮力減弱S3

心音出現(xiàn)-----心力衰竭(15～20%AMI)新出現(xiàn)收縮期雜音-----乳頭肌功能不良室間隔缺損急性冠狀動脈綜合心電圖(ECG)12導(dǎo)聯(lián)ECG是目前確定AMI的最好檢查要求12導(dǎo)聯(lián)ECG在接診10分鐘內(nèi)完成ECG診斷AMI的敏感性較低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段壓低和/或T波倒置僅1～5%AMI患者ECG可完全正常急性冠狀動脈綜合ECG和AMI定位前間隔V1～3,甚至V4前

壁V1～4前側(cè)壁V4～6,I,aVL側(cè)

壁I,aVL下

壁II,III,aVF下側(cè)壁II,III,aVF和V5～6正后壁V1、2R波>0.04s且R/S>1右

室II,III,aVF,rV4急性冠狀動脈綜合心肌酶系列檢測比開始一次檢測更敏感、準(zhǔn)確對UA診斷意義不大(50%肌鈣蛋白↑)CK-MB肌鈣蛋白肌紅蛋白急性冠狀動脈綜合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變急性冠狀動脈綜合UA的診斷相對穩(wěn)定的AP，近2月逐漸加重近2月新出現(xiàn)的AP，日常輕度活動即引起近

2月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)AP梗死后AP（AMI24小時~1月出現(xiàn)）急性冠狀動脈綜合NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞60minECG僅有ST段壓低或T波倒置心肌壞死的血清學(xué)特異標(biāo)記物

CK-MB、cTNT、cTNI↑(>高限兩倍)急性冠狀動脈綜合30%以上的AMI患者未被臨床診斷部分患者癥狀不典型，未接受合理治療無典型癥狀的MI患者預(yù)后差婦女和老年人通常癥狀不典型ACS診斷急性冠狀動脈綜合ACS的治療ST段抬高的ACS急性冠狀動脈綜合ACS的處理對策胸痛中心的建立和綠色通道病人的篩選與鑒別、觀察與評價診斷及危險分層ST段抬高的ACS避免形成Q波梗死溶栓、直接PCIST段不抬高的ACS避免變成ST斷抬高的ACS抗栓、抗缺血、CAG及血運重建急性冠狀動脈綜合持久盡早微灌注遠(yuǎn)期預(yù)后決定心肌存活和遠(yuǎn)期預(yù)后因素急性冠狀動脈綜合溶栓治療許多臨床研究表明早期溶栓治療是STEMI患者的標(biāo)準(zhǔn)治療(＜75歲患者Ⅰ級，＞75歲患者Ⅱa級)所有的ST段抬高的患者在發(fā)病12小時內(nèi)行溶栓治療可使患者獲益。早期-----心肌存活，時間就是心肌。晚期-----改善左室功能，降低患者的死亡率。急性冠狀動脈綜合溶栓治療的風(fēng)險獲益比發(fā)病12小時內(nèi)的患者，溶栓治療有最大獲益任何部位心梗、多少個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，溶栓治療都可使患者獲益隨著年齡的增大，溶栓治療的相對獲益減低，75歲以上患者行溶栓治療對其生存率并無明顯的改善，但危險性也無明顯的增加急性冠狀動脈綜合顱內(nèi)出血溶栓的時間限制12小時24小時溶栓藥物的評價溶栓治療局限性急性冠狀動脈綜合PCI治療PTCA可獲得更高的TIMI3級血流，在90%患者中獲得成功，較溶栓有更低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率早期PTCA及支架治療可以有較高的血管再通率及較低的心梗后心肌缺血的發(fā)生率，再次PTCA的要求也較低，但死亡率并沒有如預(yù)計的那樣降低急性冠狀動脈綜合PCI治療如果可能，對死亡危險性高的患者，或有嚴(yán)重左室功能不全伴休克體征、肺充血的患者早期行PCI/CABG。<75歲的患者，該治療為首選。對于可行再灌注治療但有溶栓治療禁忌癥的患者可行PCI治療急性冠狀動脈綜合STEMI導(dǎo)管室、經(jīng)驗醫(yī)生、1小時內(nèi)可手術(shù)是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉(zhuǎn)院行PCI急性冠狀動脈綜合溶栓無再通病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影小面積心梗大面積心梗晚期TIMI1級TIMI2級TIMI3級補救性PCI，GpⅡb/Ⅲa，CABG擇期PCI急性冠狀動脈綜合基本和輔助治療

吸氧、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路、除顫儀床旁備用；臥位與活動控制、患者教育；充分鎮(zhèn)痛；保持大便通暢；飲食少量多餐，清淡為主；輔助β受體阻滯劑(無禁忌癥)ACE-I他汀急性冠狀動脈綜合非ST段抬高的ACS急性冠狀動脈綜合高危中危低危一般PCI術(shù)低分子量肝素或肝素阿司匹林、氯吡格雷GPIIb/IIIa抑制劑急性冠狀動脈綜合低危組初發(fā)勞力型勞力型無<1mm<0.1ug/L

惡化勞力型<20min

無靜止發(fā)作含硝酸甘油有效NSTEMI/UA危險分層危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT

分類類型時間不良ST↓cTnI急性冠狀動脈綜合NSTEMI/UA危險分層危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT

分類類型時間不良ST↓cTnI中危組亞急性靜息⊿靜息心絞痛無≧1mm≧01ug/L

心絞痛<20min

梗死后心絞痛含硝酸甘油有效⊿近2月有靜息心絞痛，就診前48小時無發(fā)作急性冠狀動脈綜合NSTEMI/UA危險分層危險度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時cTnT

分類類型時間不良ST↓cTnI高危組急性靜息*靜息心絞痛有≧1mm≧01ug/L

心絞痛>20min

梗死后心絞痛

NSTEMI

硝酸甘油效果差或無效*近2月有心絞痛發(fā)作,48小時內(nèi)發(fā)生≧1次靜息心絞痛急性冠狀動脈綜合NSTEMI/UA的初期治療措施一般同時需要抗血小板和抗凝血酶高危病人的治療

GPIIb/IIIa抑制劑使用硝酸酯類鈣通道阻滯劑適用于β受體阻滯劑禁忌或難治患者基本治療和輔助治療同STEMI急性冠狀動脈綜合急性冠狀動脈綜合β腎上腺素受體阻滯劑減少沒有接受溶栓治療患者梗塞的面積，減少室早和室顫的發(fā)生溶栓治病的患者，減少梗塞后心肌缺血和非致死性心肌梗死的發(fā)生在梗塞后短期即給予β受體阻滯劑的患者死亡率和非致死性心肌梗死的發(fā)生率均有較小但卻很重要的下降急性冠狀動脈綜合硝酸甘油用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治療，右室梗塞除外對復(fù)發(fā)性心肌缺血的患者，最初24～48小時應(yīng)用對高血壓、充血性心力衰竭和廣泛前壁梗塞的患者有效果。當(dāng)這些