《S省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制現(xiàn)狀、問(wèn)題及完善對(duì)策研究（論文）》14000字

S省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制現(xiàn)狀、問(wèn)題及完善對(duì)策研究目錄TOC\o"1-2"\h\u29982S省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制現(xiàn)狀、問(wèn)題i完善對(duì)策研究 128872第1章吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制狀況 135001.1吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展概況 1173371.2吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制 228283第2章吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制存在的問(wèn)題及成因 5313052.1吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制存在的問(wèn)題 5200532.2吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制問(wèn)題成因 722717第3章完善吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的建議 979523.1拓寬籌資渠道 9286483.2完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招投標(biāo)管理及準(zhǔn)入退出機(jī)制 10216613.3優(yōu)化城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)機(jī)制 1263243.4加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制 13第1章吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制狀況1.1吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展概況1.1.1城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程2009年，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，該文件中對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系做出了新的規(guī)定，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、其他形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系，該體系將覆蓋面延伸至城鄉(xiāng)居民，基礎(chǔ)醫(yī)療加補(bǔ)充醫(yī)療的形式也構(gòu)成了新醫(yī)保中多層次的醫(yī)療保障體系。雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得了突破性的進(jìn)展，但同時(shí)也顯現(xiàn)出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平無(wú)法與人民醫(yī)療保障需求相適應(yīng)的情況，特別是參保居民患重大病時(shí)無(wú)法負(fù)擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，極大程度降低了患病居民的生活水平。伴隨重大疾病的多發(fā)、醫(yī)療藥品價(jià)格的攀升，基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法緩解城鄉(xiāng)居民患重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度在此背景下應(yīng)運(yùn)而生。2012年8月24日，國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出在全民醫(yī)保體系已經(jīng)初步建立下，對(duì)城鄉(xiāng)居民大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，確定了大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不斷發(fā)展完善，到2017年底大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)居民超過(guò)十億人，2017年賠付資金達(dá)到300億元。全國(guó)平均大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)的比例達(dá)70%，受益的人群達(dá)到1700萬(wàn)人次，比2016年增加了近600萬(wàn)人次衛(wèi)計(jì)委主任李斌:大病保險(xiǎn)效果明顯實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%

衛(wèi)計(jì)委主任李斌:大病保險(xiǎn)效果明顯實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%

[EB/OL]/a/128528660_114731.shtml,2017-03-11.根據(jù)國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保覆蓋了11.5億人、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋約了10.5億人。近年來(lái)，人均醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)率顯著提升，而我國(guó)GDP和居民可支配收入的增長(zhǎng)率卻顯得十分緩慢，導(dǎo)致我國(guó)城鄉(xiāng)居民一旦患有惡性腫瘤等重大疾病后，面對(duì)自付部分和康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用居高不下的數(shù)額，無(wú)法負(fù)擔(dān)其所需支付的治療費(fèi)用，即使在扣除大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)金額之后，對(duì)城鄉(xiāng)居民來(lái)講仍然是一筆金額十分重大的花銷(xiāo)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的保障水平仍需不斷完善。1.1.2吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求,為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度、提高重大疾病的保障水平,從而建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，吉林省在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保人員的全覆蓋，保障城鄉(xiāng)居民大病患者的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。2014年，吉林省確定了全省統(tǒng)一的“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)”二段式保障體系，同時(shí)將二者政策范圍內(nèi)的整體最高保障額度提高到46萬(wàn)元。吉林省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)提前實(shí)現(xiàn)全覆蓋[EB/OL]/news/m/2015-10-13/detail-ifxirmpz828677吉林省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)提前實(shí)現(xiàn)全覆蓋[EB/OL]/news/m/2015-10-13/detail-ifxirmpz8286771.shtml,2015-10-11.2017年，吉林省進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例，起始支付比例由50%提高到55%，進(jìn)一步提高受益水平。同時(shí)，探索實(shí)行按病種擴(kuò)大大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，提高了糖尿病等32種常見(jiàn)慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例。對(duì)患有32種常見(jiàn)慢性病的補(bǔ)助對(duì)象，在縣域內(nèi)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提高到70%。2019年吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到65元《關(guān)于進(jìn)一步做好2019年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，大大提高了大病保險(xiǎn)保障能力。根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于堅(jiān)持農(nóng)業(yè)農(nóng)村優(yōu)先發(fā)展做好“三農(nóng)”工作的若干意見(jiàn)》（中發(fā)〔2019〕1號(hào)）關(guān)于“建立健全統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”的工作要求，吉林省從2020年起統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，在2019年政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例提高到60%的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步調(diào)整和優(yōu)化大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍和費(fèi)用結(jié)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例。吉林省大病保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度形成了緊密的銜接，基本達(dá)成全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋工作，筑牢全民醫(yī)療保障工作網(wǎng)底，更好地滿足人民群眾健康需求。《關(guān)于進(jìn)一步做好2019年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》1.2吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制1.2.1籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)（1）籌資渠道根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，大病保險(xiǎn)的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金結(jié)余中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。從其他省份實(shí)踐來(lái)看，有28個(gè)省直接沿襲了《指導(dǎo)意見(jiàn)》的規(guī)定，未做進(jìn)一步的細(xì)化，而甘肅、西藏則只規(guī)定大病保險(xiǎn)的基金來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)助劉玉君.我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制及保障效果研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué),劉玉君.我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制及保障效果研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué),2013.（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)吉林省的籌資標(biāo)準(zhǔn)為按年度制定，主要依據(jù)上一年度（或周期）大病保險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)和效果，除此之外，在分析和計(jì)算中還綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，同時(shí)將每年因患大病所導(dǎo)致的，高額醫(yī)療費(fèi)用情況以及基本醫(yī)療籌資能力和支付水平等因素結(jié)合在計(jì)算中，最終在較為合理的范圍內(nèi)，測(cè)算出本年度（或周期）大病保險(xiǎn)人均籌資額度。早在2013年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的狀況，金額分別確定為前者每人60元，后者每人50元。而隨著醫(yī)療保障水平的不斷提高，隨之而來(lái)的提高的還有相應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照《關(guān)于進(jìn)一步做好2019年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》的要求，2019年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在2018年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加15元，達(dá)到65元。在人均籌資標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，由于各省實(shí)際情況不同，導(dǎo)致具體金額的規(guī)定差異較大，其中，最低的省份為西藏，只有人均5元的標(biāo)準(zhǔn)，相比于吉林省的65元，安徽、江蘇、遼寧省份人均籌資標(biāo)準(zhǔn)也較少，約為人均15元左右。安徽省、遼寧省、海南省等地同吉林省一樣，也針對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民不同實(shí)行了不同的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，一般來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)居民的人均籌資金額要比農(nóng)村居民高4-15元左右。從吉林省的居民收入及基金結(jié)余情況來(lái)看，結(jié)余率不斷降低，吉林省的籌資標(biāo)準(zhǔn)的劃定，仍需科學(xué)厘定。1.2.2運(yùn)營(yíng)管理模式根據(jù)政府采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定，吉林省通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定了兩家承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和兩家承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)具有保監(jiān)部門(mén)公布的大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)條件，由省人力資源和社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省醫(yī)改辦會(huì)同省財(cái)政廳、吉林保監(jiān)局共同開(kāi)展承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的招投標(biāo)采購(gòu)工作，確定業(yè)務(wù)需求、操作細(xì)則和合同條款。招標(biāo)文件包括投標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件和管理服務(wù)的要求。為滿足大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的要求，保障大病參保居民的醫(yī)療信息在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)共享，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間建立了專(zhuān)業(yè)化運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息實(shí)時(shí)共享。從2020年開(kāi)始，吉林省實(shí)現(xiàn)了大病參保居民出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用的同步自動(dòng)結(jié)算，大病參保居民無(wú)需“二次保險(xiǎn)”。為吉林省的大病參保居民提供醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)，為大病患者就診提供便利，同步加強(qiáng)醫(yī)療救助結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，提供“一站式服務(wù)”即時(shí)結(jié)算、“一條龍管理”機(jī)制，確保吉林省城鄉(xiāng)大病參保居民更加方便快捷的進(jìn)行大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)。在一個(gè)保險(xiǎn)年度（自然年度）內(nèi)，大病保險(xiǎn)險(xiǎn)種盈虧率在±3%（含）之間，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)享收益或承擔(dān)全部虧損。盈余率在3%—5%（含）之間，盈余總額的30%劃歸承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收益；盈余率5%以上部分全部返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。虧損率在3%—5%（含）之間，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照各50%比例分擔(dān)虧損額吉林省42種新農(nóng)合大病保障病種逐步納入大病保險(xiǎn)[EB/OL]吉林省42種新農(nóng)合大病保障病種逐步納入大病保險(xiǎn)[EB/OL]/news/m/2016-04-14/detail-ifxriqqv5638689-p1.shtml?from=wap.shtml,2016-04-保障范圍及保障水平吉林省大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全省城鄉(xiāng)基本醫(yī)保參保居民，保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合患者，包括城鎮(zhèn)無(wú)工作的老年居民、大中小學(xué)生、幼兒以及農(nóng)村居民等。參保居民發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再報(bào)銷(xiāo)。吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障水平可以從三個(gè)方面來(lái)評(píng)估：起付線：2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為10000元。全省城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。封頂線：2020年，城鄉(xiāng)居民參保人員住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用中，自付部分年累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例分段遞增。對(duì)全省城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策，最高支付限額（封頂線）為30萬(wàn)元。支付比例：按照費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，大病保險(xiǎn)對(duì)參保人一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)年度起付標(biāo)準(zhǔn)部分費(fèi)用越高支付比例越高，并設(shè)定最高支付比例和最高限額。1.2.4政府監(jiān)管和信息監(jiān)管《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》提出，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委認(rèn)真履行合同主體責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)費(fèi)用支付監(jiān)管。省財(cái)政廳要加快完善大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，進(jìn)一步做好資金籌集、使用和管理。省醫(yī)改辦要定期調(diào)度工作進(jìn)展情況，協(xié)助有關(guān)部門(mén)及時(shí)解決遇到的問(wèn)題和困難。省政府相關(guān)部門(mén)和承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息安全管理、建立信息安全責(zé)任制和責(zé)任追究機(jī)制。吉林保監(jiān)局則對(duì)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為開(kāi)展經(jīng)常性檢查，依法查處違法違規(guī)行為。省審計(jì)廳要按規(guī)定定期對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。根據(jù)吉林省保監(jiān)局的要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)與有關(guān)部門(mén)保持信息的暢通。在政府的大力支持下，保險(xiǎn)公司加強(qiáng)管理，對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)，建立嚴(yán)格的保密制度，保障城鄉(xiāng)居民參與信息安全。完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對(duì)接，包括被保險(xiǎn)人個(gè)人信息和聯(lián)系方式、有效證件號(hào)碼、醫(yī)院名稱(chēng)等，診療信息及醫(yī)療支出詳情。第4章吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制存在的問(wèn)題及成因2.1吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制存在的問(wèn)題2.1.1籌資能力不足盡管吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，但隨著大病保險(xiǎn)工作的不斷展開(kāi)，城鄉(xiāng)參保居民的就診行為發(fā)生了改變，為尋求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，部分城鄉(xiāng)大病患者會(huì)流向高等級(jí)的醫(yī)院就診，高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)利用率增加意味著醫(yī)療費(fèi)用也不斷上漲。吉林省人均可支配收入在全國(guó)居民收入中處于中等水平，醫(yī)療保健支出增速低于全國(guó)醫(yī)療保健支出水平。2018年吉林省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入30172元，增速3.45％，農(nóng)村居民人均可支配收入13748元，增速3.16%，與全國(guó)人均可支配收入相比，全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入39251元，增速7.84%，農(nóng)村居民人均可支配收入14617元，增速8.8%。吉林省城鄉(xiāng)居民人均收入及增速均低于全國(guó)，按照全國(guó)居民五等份收入分組，吉林省城鎮(zhèn)居民收入處于中上收入組，農(nóng)村居民收入處于中下收入組，多數(shù)家庭無(wú)法承擔(dān)高昂的大病治療費(fèi)用。在吉林省醫(yī)保覆蓋人群中，年齡結(jié)構(gòu)老齡化趨勢(shì)較為嚴(yán)峻，人口結(jié)構(gòu)比例失衡，人口老齡化的加劇在一定程度上影響著醫(yī)療費(fèi)用的上漲，就醫(yī)住院費(fèi)用每年都在不斷增加。吉林撫養(yǎng)比僅為1.81，為全國(guó)撫養(yǎng)比的65%，東北地區(qū)總撫養(yǎng)比在全國(guó)處于較低水平，城鄉(xiāng)老年人口的就醫(yī)需求量較大，城鄉(xiāng)老年人口的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。從吉林省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況來(lái)看，吉林省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。2016年，吉林省基本醫(yī)?；鹗杖?68億元，增速19.3%，基金支出214億元，增速3.6%。從參保人數(shù)來(lái)看，2018年吉林省參保人員2607萬(wàn)人，比2017年末減少15萬(wàn)人，參保人數(shù)逐年遞減，吉林省醫(yī)?；I資存在一定的隱患，因此大病醫(yī)?；饍H僅依靠基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余具有不可持續(xù)性，大病保險(xiǎn)資金仍然存在較大風(fēng)險(xiǎn)。吉林省除了依靠結(jié)余基金中籌資之外，政府還劃撥財(cái)政補(bǔ)助資金用以豐富大病保險(xiǎn)資金來(lái)源，但補(bǔ)助資金仍然無(wú)法滿足吉林省城鄉(xiāng)居民患者對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的需求，大病保險(xiǎn)籌資能力不足。2.1.2招投標(biāo)存在非理性競(jìng)爭(zhēng)大病保險(xiǎn)的承辦工作采用招投標(biāo)的形式，由政府部門(mén)主導(dǎo)，為城鄉(xiāng)參保居民投保大病醫(yī)保，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與競(jìng)標(biāo)獲得特定地區(qū)內(nèi)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦權(quán)。在這一過(guò)程中，部分競(jìng)標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存在非理性競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象。第一，在制定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)缺乏專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的評(píng)估指標(biāo)中，主觀判斷較多、客觀評(píng)估較少，定性分析指標(biāo)占比過(guò)大、定量技術(shù)指標(biāo)占比過(guò)小，未形成一個(gè)由評(píng)標(biāo)委員會(huì)專(zhuān)家組成的科學(xué)的評(píng)估體系，受人為因素影響較大，評(píng)標(biāo)結(jié)果的公平性有待考量。第二，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)能力水平不同，甚至在一定時(shí)期內(nèi)，部分的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為獲得承辦大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)權(quán)做出惡意讓利的行為，此舉在擾亂了保險(xiǎn)市場(chǎng)的同時(shí)，也降低了服務(wù)質(zhì)量。第三，招標(biāo)的具體協(xié)議及相關(guān)細(xì)則等信息公開(kāi)度不足，在吉林省醫(yī)療保障局吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)承辦項(xiàng)目招標(biāo)公告中，招標(biāo)公告闡述內(nèi)容過(guò)少，使得公眾難以了解到政府、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、社保部門(mén)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)劃分，無(wú)法對(duì)其實(shí)行有效的社會(huì)監(jiān)督。2.1.3商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保能力不足商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在中標(biāo)后，與政府部門(mén)簽署的合同期不少于三年。政府部門(mén)在此期間內(nèi)遵循“收支平衡、保本微利”的原則，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利進(jìn)行合理的監(jiān)控使其盈利率控制在一定范圍內(nèi)。2019年，吉林省出臺(tái)了《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》中提出，將2019年的籌資保費(fèi)撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以提高大病保險(xiǎn)保障能力。以長(zhǎng)春市為例，每人補(bǔ)繳15元上繳至人保財(cái)險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)公司1577萬(wàn)元，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保障能力亟需財(cái)政支持。大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)督機(jī)制不夠完善，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺少服務(wù)評(píng)價(jià)考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在獲得城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦權(quán)以來(lái)，無(wú)法從內(nèi)部提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)服務(wù)的能力，內(nèi)部的服務(wù)人員也未能階段性的參加系統(tǒng)化專(zhuān)業(yè)化的學(xué)習(xí)培訓(xùn)課程。另外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的并不充分。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在獲得大病保險(xiǎn)的承辦權(quán)后，實(shí)際辦理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并履行其職能時(shí)，往往受到多種因素的制約。第一，基于醫(yī)療保障部門(mén)已建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)的“一站式”結(jié)算平臺(tái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦過(guò)程中僅僅只是承擔(dān)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、費(fèi)用核查及異地手工賠付等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)，在整體的醫(yī)療數(shù)據(jù)精算、運(yùn)營(yíng)分析及費(fèi)用稽核等方面參與度不高。第二，業(yè)務(wù)信息共享程度不高。在醫(yī)療費(fèi)用管控的程序中，行政部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未實(shí)時(shí)共享醫(yī)療信息，而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法直接獲取醫(yī)療費(fèi)用信息的明細(xì)，時(shí)的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息共享度不夠高，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不具備直接參與醫(yī)療費(fèi)用管控程序中的權(quán)限。第三，大病費(fèi)用審核僅限于事后扣減反饋，基于合署辦公的模式，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與度有限、監(jiān)管作用有限，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)權(quán)力小，無(wú)法充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。2.1.4存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象由于存在醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)、醫(yī)保信息化建設(shè)不足的現(xiàn)象，大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中各主體之間信息系統(tǒng)對(duì)接不及時(shí)，醫(yī)療監(jiān)管體系不夠完善，城鄉(xiāng)居民大病患者在就診時(shí)多數(shù)傾向于去規(guī)模較大、醫(yī)療設(shè)備更先進(jìn)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)集中引進(jìn)一批先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備用于診療。存在“過(guò)度檢查，過(guò)度治療”現(xiàn)象，通常是在城鄉(xiāng)大病患者主動(dòng)要求或者是醫(yī)生的盲目指導(dǎo)下，過(guò)度使用高科技醫(yī)學(xué)檢測(cè)儀器，造成醫(yī)療成本的不斷上升。吉林省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定了“六統(tǒng)一”后，有關(guān)部門(mén)對(duì)藥品的報(bào)銷(xiāo)目錄也進(jìn)行了重新調(diào)整，更多藥品可供城鄉(xiāng)居民患者選擇，但是目前仍然存在醫(yī)生受利益驅(qū)使過(guò)量開(kāi)藥，進(jìn)而導(dǎo)致了藥品的短缺，藥品價(jià)格自然會(huì)隨之升高。另外，過(guò)度檢查現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。由于醫(yī)療監(jiān)管體系不夠完善，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的信息不暢通，促使城鄉(xiāng)大病參保居民過(guò)度依賴醫(yī)學(xué)儀器，包括不必要的檢查也都“一查到底”，無(wú)形中增加了醫(yī)療成本，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象頻發(fā)。2.2吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制問(wèn)題成因2.2.1籌資渠道單一國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確了大病保險(xiǎn)基金來(lái)源：“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”。還列舉了兩種情況：“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源”。吉林省關(guān)于大病保險(xiǎn)籌資渠道與基金來(lái)源政策基本與六部門(mén)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》和國(guó)務(wù)院辦公廳《意見(jiàn)》一致，是從居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。然而，這一政策存在幾點(diǎn)不足：其一，大病保險(xiǎn)基金缺乏保障性完全依靠基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余，具有不可持續(xù)性。其二，基本醫(yī)療基金沒(méi)有結(jié)余或者是結(jié)余不足時(shí)，提高統(tǒng)籌時(shí)資金來(lái)源渠道單一。因此，大病保險(xiǎn)基金現(xiàn)有來(lái)源或籌資渠道自身存在局限。2.2.2招投標(biāo)管理不規(guī)范吉林省大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理機(jī)制規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)、依法參與競(jìng)標(biāo)，中標(biāo)后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以簽署合同的形式獲得大病保險(xiǎn)的承辦權(quán)，為吉林省城鄉(xiāng)居民提供大病保險(xiǎn)保障服務(wù)。在招投標(biāo)管理過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件和招標(biāo)工作的主要內(nèi)容都將直接影響到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。招投標(biāo)機(jī)制管理存在非理性競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題的主要原因來(lái)自于招投標(biāo)管理機(jī)制不夠規(guī)范。在明確招標(biāo)工作的主要內(nèi)容中，指標(biāo)的設(shè)定尤為重要，例如：補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等。招投標(biāo)評(píng)標(biāo)指標(biāo)的科學(xué)性和合理性也是影響商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否能夠承辦好大病保險(xiǎn)服務(wù)的重要因素。在業(yè)務(wù)的流程的細(xì)化和把控上，每項(xiàng)政策都應(yīng)該為大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和相關(guān)細(xì)則不完善是導(dǎo)致招投標(biāo)機(jī)制管理不完善的主要原因，而評(píng)標(biāo)指標(biāo)的科學(xué)性也是判斷商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否符合條件的重要因素之一。另外，公眾對(duì)公開(kāi)招標(biāo)的監(jiān)督力度不足，無(wú)法直接參與到招標(biāo)過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)督，將會(huì)使得招投標(biāo)管理的過(guò)程中存在漏洞。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守公平競(jìng)爭(zhēng)原則，在參與招標(biāo)工作過(guò)程中，做到情況屬實(shí)，接受公眾的監(jiān)督。2.2.3“保本微利”原則導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極性不高2012年發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，明確了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)工作實(shí)行保本微利的原則開(kāi)始，各地在出臺(tái)實(shí)施細(xì)則時(shí)后續(xù)并沒(méi)有對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利模式進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化。從實(shí)踐中看，有如下兩種模式：當(dāng)收支有結(jié)余時(shí)，會(huì)出現(xiàn)三種情況：1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需全額返還；2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除必要成本后全額返還；1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需全額或部分返還，同時(shí)醫(yī)保部門(mén)予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。當(dāng)收支出現(xiàn)缺口時(shí)，會(huì)有以下兩種情況：1.風(fēng)險(xiǎn)完全由商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)；2.風(fēng)險(xiǎn)部分由商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)。從權(quán)責(zé)關(guān)系來(lái)說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門(mén)不對(duì)等，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重。受政策影響，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)話語(yǔ)權(quán)喪失，其專(zhuān)業(yè)能力發(fā)揮受阻。除了因籌資水平調(diào)整、待遇保障政策調(diào)整等原因?qū)е碌纳虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損由醫(yī)保和商保共同分擔(dān)外，其他的非政策性虧損全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦過(guò)程中僅僅只是扮演著一個(gè)被動(dòng)買(mǎi)單者角色，由此產(chǎn)生的虧損似乎應(yīng)當(dāng)更多歸結(jié)于行政權(quán)力的把持，包括政策制定的合理性，劃分權(quán)責(zé)及虧損程度的控制，都需要科學(xué)考量。大病保險(xiǎn)采用“公私合作”運(yùn)作方式，參與主體多，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在診療階段的參與度不足，缺乏實(shí)時(shí)的醫(yī)療信息，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得的相關(guān)信息來(lái)源僅能根據(jù)保單編號(hào)查詢賠付詳情，無(wú)法從就診方的角度了解大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行狀況，無(wú)法對(duì)參保居民的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，無(wú)法有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員參與度不高，多數(shù)只是協(xié)助政府部門(mén)工作人員履行監(jiān)督職責(zé)；針對(duì)過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法直接進(jìn)行參與，需要醫(yī)保部門(mén)的介入，協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同進(jìn)行監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人才的培訓(xùn)資金投入不足，對(duì)接醫(yī)保部門(mén)業(yè)務(wù)的人員專(zhuān)業(yè)程度不高，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)水平有待提高，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨的問(wèn)題重重，需要借助政策支持。2.2.4醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控不力過(guò)度醫(yī)療的主要問(wèn)題在于城鄉(xiāng)居民參保者選擇超出自己實(shí)際需要的、不必要的檢查、藥品和治療。這種現(xiàn)象不僅影響了醫(yī)療資源的合理分配，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，普通的病癥患者紛紛涌向三甲醫(yī)院，小型醫(yī)院患者過(guò)少而得不到發(fā)展，影響到醫(yī)療水平的發(fā)展。過(guò)度醫(yī)療的形成原因多種多樣，既有城鄉(xiāng)參保居民自身的原因，也有醫(yī)護(hù)工作人員為謀求利益誘導(dǎo)參保人過(guò)度消費(fèi)的原因。參?；颊叱鲇趯?duì)自身健康的過(guò)度關(guān)注，在診療過(guò)程中會(huì)主動(dòng)要求選擇效果更好價(jià)格更高昂的治療藥物，治療費(fèi)用會(huì)隨之增加。醫(yī)藥代表為推銷(xiāo)自身產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相互勾結(jié)，從中謀求巨大利潤(rùn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)過(guò)度醫(yī)療的判斷及評(píng)估本身不具備專(zhuān)業(yè)性，使得在實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)無(wú)法及時(shí)進(jìn)行管控，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性存在風(fēng)險(xiǎn)。如何進(jìn)行各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管把控，提高對(duì)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管力度，加大對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控是尤為重要的。醫(yī)療信息的共享度不足也是導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在的原因之一。三方主體：醫(yī)保部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，各主體維持運(yùn)營(yíng)各自的醫(yī)療信息管理體系，在數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)接及共享時(shí)，會(huì)受各種因素的制約。醫(yī)保上級(jí)部門(mén)為防止城鄉(xiāng)參?；颊叩男畔l(fā)生泄漏，審批通過(guò)數(shù)據(jù)共享時(shí)往往會(huì)持謹(jǐn)慎態(tài)度；商業(yè)保險(xiǎn)公司為減少資金投入，提高利潤(rùn)率，公司集團(tuán)管理層在設(shè)定預(yù)算時(shí)減少對(duì)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)的經(jīng)費(fèi)的投入；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)因其重視大病患者的個(gè)人隱私，在管理大病參保者的健康檔案以及診療記錄信息時(shí)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門(mén)的規(guī)定，未經(jīng)審批流程準(zhǔn)許，不得將參保人的就診治療信息共享給他人。有關(guān)各方主體在數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)對(duì)接時(shí)沒(méi)有可供執(zhí)行的政策方案，數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的銜接面臨阻礙。第6章完善吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的建議3.1拓寬籌資渠道吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌集資金主要來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃撥和政府的財(cái)政補(bǔ)貼。從全國(guó)的數(shù)據(jù)來(lái)看，個(gè)別城市出現(xiàn)大病保險(xiǎn)賠付支出費(fèi)用超出了籌資額的情況不勝枚舉，一些承保公司也出現(xiàn)了入不敷出的情況。應(yīng)根據(jù)吉林省自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)，結(jié)合地域性特征制定籌資舉措，選擇多渠道籌資方式，從而加強(qiáng)籌資能力和水平。伴隨著吉林省整體人口老齡化速度的加快，患病人數(shù)占比的提高，已經(jīng)使得以往的籌資方式無(wú)法應(yīng)對(duì)當(dāng)前不斷升高的患病率，拓寬多元化籌資渠道勢(shì)在必行。首先，政府可以嘗試提供長(zhǎng)效穩(wěn)定的財(cái)政撥款。對(duì)城鄉(xiāng)居民基金收支平衡的城市，可以利用每年城鄉(xiāng)居民新增財(cái)政補(bǔ)貼資金籌資，拓寬大病保險(xiǎn)籌資渠道。根據(jù)吉林省財(cái)政廳發(fā)布的2019年中央醫(yī)療救助補(bǔ)助資金可以看出，中央政府在延邊州合計(jì)補(bǔ)助746萬(wàn)元用于醫(yī)療救助補(bǔ)助資金2019年中央醫(yī)療救助補(bǔ)助資金(吉財(cái)社指2019年中央醫(yī)療救助補(bǔ)助資金(吉財(cái)社指[2019]440號(hào)).第二，結(jié)合其他省市經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作，將業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)共享協(xié)作，降低運(yùn)營(yíng)成本，同時(shí)可以利用醫(yī)保基金，在正確合理的范圍內(nèi)創(chuàng)造增值，增值部分作為新的籌資資金，從而保證醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)順利進(jìn)行，通過(guò)合作創(chuàng)造價(jià)值。第三，結(jié)合可利用的資源及政策，增加大病醫(yī)保資金運(yùn)行的靈活性，多元化醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)的制度實(shí)施，除繼續(xù)加大政府財(cái)政支出外，要從觀念上、宣傳上等方式使更多群體和個(gè)體增加健康意識(shí)，讓更多市場(chǎng)主體發(fā)揮市場(chǎng)功能，協(xié)助政府做好大病防治和報(bào)銷(xiāo)工作，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率。目前，我國(guó)醫(yī)改仍在進(jìn)行中，醫(yī)療費(fèi)用短期內(nèi)還將繼續(xù)增加。如果資金得不到保障，大病保險(xiǎn)的水平就會(huì)受到影響。因此，要拓寬新的籌資渠道，緩解資金問(wèn)題。早在大病保險(xiǎn)制度建立之前，就有各種形式的特殊疾病公益行動(dòng)。將社會(huì)捐贈(zèng)納入大病保險(xiǎn)籌資范圍，使各項(xiàng)公益金合理分配，納入政府統(tǒng)一管理和使用，拓寬了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資渠道。吉林省在大病保險(xiǎn)政策實(shí)施過(guò)程中曾提出：為穩(wěn)定和不斷擴(kuò)大大病保險(xiǎn)資金保障能力，逐步提高資金保障水平，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)依法接受各種形式的社會(huì)捐贈(zèng)，這是一種值得借鑒的方法。鼓勵(lì)公益慈善事業(yè)，政府可號(hào)召當(dāng)?shù)赜袑?shí)力的企業(yè)和個(gè)人參與社會(huì)福利工作，為大病醫(yī)療救助做出貢獻(xiàn)，調(diào)動(dòng)個(gè)人和非政府組織的力量，促進(jìn)吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資方式的多樣化，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)籌資范圍。讓社會(huì)組織參與大病保險(xiǎn)工作中，積極貢獻(xiàn)自身的力量。城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)基金取之于民，用之于民，社會(huì)公眾作為大病保險(xiǎn)制度的受益人，在籌集大病保險(xiǎn)基金的過(guò)程中也需要承擔(dān)一定的責(zé)任。慈善機(jī)構(gòu)等非政府組織要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，積極參與大病保險(xiǎn)基金籌集過(guò)程，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。通過(guò)上述主體在大病保險(xiǎn)資金籌集過(guò)程中發(fā)揮的作用，可以保證大病保險(xiǎn)基金籌資機(jī)制的運(yùn)作。3.2完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招投標(biāo)管理及準(zhǔn)入退出機(jī)制3.2.1完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作管理辦法大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施需要依靠穩(wěn)定的資金支持，穩(wěn)定的資金需要合理規(guī)范的做好大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作王琬.公私伙伴關(guān)系視角下的大病保險(xiǎn)治理機(jī)制研究[J].王琬.公私伙伴關(guān)系視角下的大病保險(xiǎn)治理機(jī)制研究[J].江海學(xué)刊,2015(05):213-219+239.在制定吉林省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保相關(guān)制度前，應(yīng)充分了解吉林省城鄉(xiāng)參保居民的需求，做到群眾參與，公開(kāi)進(jìn)行需求征集和評(píng)估，反映城鄉(xiāng)參保居民真實(shí)的需要和想要達(dá)到預(yù)期的效果。明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)項(xiàng)目中內(nèi)容，按照要求規(guī)范準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)標(biāo)采購(gòu)，不得盲目采購(gòu)，不得隨意變更采購(gòu)項(xiàng)目。吉林省在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格篩選大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)條件，把基本資質(zhì)、業(yè)務(wù)能力及信用保障等因素作為重點(diǎn)的條件進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，除機(jī)構(gòu)本身出具相關(guān)證明關(guān)于招標(biāo)文件，要明確大病保險(xiǎn)的基本政策，包括承保期限、被保險(xiǎn)人、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起跑線標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)費(fèi)用范圍、最低賠付比例、大病費(fèi)用分段范圍等，明確雙方的權(quán)力、責(zé)任與義務(wù)。關(guān)于評(píng)標(biāo)、中標(biāo)情況要嚴(yán)加管控，并采取相應(yīng)的監(jiān)督措施，接受相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管，組織評(píng)審團(tuán)進(jìn)行業(yè)務(wù)評(píng)審及監(jiān)督，確保評(píng)標(biāo)和中標(biāo)工作公平、公開(kāi)、公正，在合理合規(guī)的范圍內(nèi)擇優(yōu)選擇。3.2.2確保招投標(biāo)過(guò)程公開(kāi)透明為確保公眾對(duì)招投標(biāo)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，應(yīng)將吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)承辦項(xiàng)目招標(biāo)公告即時(shí)更新發(fā)布在政府網(wǎng)站中，允許公眾監(jiān)督投標(biāo)過(guò)程。為實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)入機(jī)制透明公開(kāi)化，可引入聽(tīng)證會(huì)制度監(jiān)督招投標(biāo)過(guò)程，接受社會(huì)公眾各界對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病服務(wù)公平性競(jìng)爭(zhēng)的監(jiān)督，投標(biāo)結(jié)果產(chǎn)生后，經(jīng)由政府官方采購(gòu)網(wǎng)站進(jìn)行公布，提供舉報(bào)渠道，杜絕不法行為。3.2.3制定科學(xué)的評(píng)價(jià)體系完善評(píng)價(jià)體系，實(shí)行科學(xué)合理的方案，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，有助于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間公平競(jìng)爭(zhēng)，鼓勵(lì)中小型商業(yè)機(jī)構(gòu)參與競(jìng)標(biāo)。在建立和規(guī)范準(zhǔn)入機(jī)制方面，除鼓勵(lì)國(guó)有大型商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加入外，還應(yīng)鼓勵(lì)其他符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)管理中來(lái)，增強(qiáng)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性。隨著各項(xiàng)管理制度的逐步完善修改，準(zhǔn)入機(jī)制加強(qiáng)透明公開(kāi)化，遵循公平公開(kāi)原則管理整個(gè)招標(biāo)管理過(guò)程。細(xì)化評(píng)價(jià)考核因素，綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的償付能力、保費(fèi)、補(bǔ)償率、服務(wù)管理水平等等指標(biāo)，進(jìn)行全方位的考核和評(píng)判。3.2.4完善退出機(jī)制政府建立起完善的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，可以有效的防控因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避因保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)退出而產(chǎn)生的不利影響。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的退出機(jī)制，首先可以在雙方簽訂的合同中明確所有權(quán)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)退出時(shí)，用于開(kāi)展業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施的所有權(quán)屬于政府。建立并設(shè)計(jì)了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)退出程序，未按規(guī)定辦理注銷(xiāo)手續(xù)的，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。此外，各部委應(yīng)提前制定計(jì)劃。當(dāng)發(fā)生商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)退出情況時(shí)，政府能夠培訓(xùn)熟悉業(yè)務(wù)操作的專(zhuān)業(yè)人士，確保培訓(xùn)人員能夠有條不紊地接管相關(guān)業(yè)務(wù)工作，與此同時(shí)，獵尋合適的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行再次委托管理，政府部門(mén)留存一定的財(cái)政補(bǔ)貼，給予資金周轉(zhuǎn)困難的商業(yè)保險(xiǎn)公司，使其能夠維護(hù)好正常的經(jīng)營(yíng)管理等。最后，政府可以建立再保險(xiǎn)機(jī)制再保險(xiǎn)具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、風(fēng)險(xiǎn)分散、防災(zāi)減損、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理等重要職能，是社會(huì)治理體系的重要機(jī)制.。一旦在已簽署經(jīng)辦合同后，獲得經(jīng)營(yíng)權(quán)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨基金赤字情況而退出時(shí)，提供再保險(xiǎn)的補(bǔ)償機(jī)制，以保障參保人的待遇支付。再保險(xiǎn)具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、風(fēng)險(xiǎn)分散、防災(zāi)減損、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理等重要職能，是社會(huì)治理體系的重要機(jī)制.3.3優(yōu)化城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)機(jī)制3.1.1建立有效的績(jī)效評(píng)估機(jī)制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立有效的績(jī)效考核體系，鼓勵(lì)其為城鄉(xiāng)居民提供更專(zhuān)業(yè)化的大病保險(xiǎn)服務(wù)。按照類(lèi)別和重要程度對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)考核指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化。要設(shè)置合理的考核期限，對(duì)考核工作實(shí)行評(píng)分制度，明確考核內(nèi)容，保留考核分?jǐn)?shù)和相關(guān)記錄，為月度、季度、年度考核提供依據(jù)。根據(jù)考核制度和評(píng)比結(jié)果，制定績(jī)效激勵(lì)政策，讓考核的結(jié)果落地，公平公正的使用績(jī)效激勵(lì)制度，發(fā)揮考核的導(dǎo)向作用。在公正有效的績(jī)效評(píng)估機(jī)制下，各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)客戶時(shí)會(huì)按照考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)重要程度，及時(shí)調(diào)整目標(biāo)導(dǎo)向，提高受理業(yè)務(wù)的能力和服務(wù)水平。3.1.2完善商業(yè)保險(xiǎn)公司“保本微利”的盈利機(jī)制政府對(duì)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)給予特殊優(yōu)惠政策，對(duì)于這部分的收入采取免除稅務(wù)的措施，從而激勵(lì)保險(xiǎn)公司加入對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)，這也是我們所說(shuō)的“保本”；而“微利”則是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病業(yè)務(wù)時(shí)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理，為了使大病保險(xiǎn)制度安全穩(wěn)定的實(shí)施，同時(shí)保證其盈利性。政府制定政策、明確風(fēng)險(xiǎn)、劃分責(zé)任，以“保本微利”的原則讓雙方承擔(dān)相應(yīng)的盈虧，政府負(fù)責(zé)政策性盈利和虧損，而保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)性盈利和虧損，在特殊情況下，政府給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，以維持其大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)行。根據(jù)吉林省的規(guī)定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)損失，享受利潤(rùn)。保險(xiǎn)公司以追求利潤(rùn)最大化為首要經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，以經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)為考核目標(biāo)。當(dāng)某項(xiàng)業(yè)務(wù)盈利很小或長(zhǎng)時(shí)間虧損情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)終止業(yè)務(wù)的繼續(xù)執(zhí)行，將資本和勞務(wù)投入到盈利指數(shù)較高的項(xiàng)目中去。除了正常理賠、人工成本、管理費(fèi)用以外，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)同時(shí)也存在著資金不足、穩(wěn)定性較弱等方面風(fēng)險(xiǎn)因素，沒(méi)有政府的政策支持，很難實(shí)現(xiàn)盈利目標(biāo)。根據(jù)市場(chǎng)測(cè)算來(lái)看，保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)平均利潤(rùn)在1%以上，也就是最低盈利水平要控制在1%，而大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)使保險(xiǎn)公司很難達(dá)到盈利的最低要求范圍，包括信息的不對(duì)稱(chēng)性，資金投入的增加，以及兌現(xiàn)保費(fèi)可能發(fā)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，都會(huì)使得商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極性不足。政府應(yīng)加大對(duì)承擔(dān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資金投入，盡可能降低商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)成本，確保其盈利能力。政府可進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研，對(duì)利潤(rùn)率等數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，在招投標(biāo)協(xié)議中列明，一方面可以使資質(zhì)更好的保險(xiǎn)公司參與競(jìng)標(biāo)，另一方面，降低了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)管理成本，提高了保險(xiǎn)公司的盈利能力。3.1.3優(yōu)化共享平臺(tái)及結(jié)算系統(tǒng)第一，搭建醫(yī)療信息共享平臺(tái)。政府部門(mén)協(xié)同醫(yī)保部門(mén)、保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)共同運(yùn)行醫(yī)療系統(tǒng)，共享醫(yī)療信息。在共享平臺(tái)中，三方主體機(jī)構(gòu)各司其職，醫(yī)保部門(mén)提供參保人健康數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)和資金收支，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療信息和醫(yī)療服務(wù)。三方主體相互協(xié)調(diào)、相互監(jiān)督。通過(guò)共享系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)三方信息傳遞，數(shù)據(jù)全天共享對(duì)接，在完成業(yè)務(wù)的同時(shí)，協(xié)調(diào)配合管控風(fēng)險(xiǎn)。在受理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，三方的工作人員可直接在醫(yī)療共享平臺(tái)上提取信息，獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分析，通過(guò)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分析后，并通過(guò)往來(lái)數(shù)據(jù)結(jié)果制定各項(xiàng)政策、反饋各項(xiàng)信息后，依據(jù)實(shí)際情況對(duì)參保人提供賠付和健康管理服務(wù)。第二，完善一體化的結(jié)算系統(tǒng)，為醫(yī)療救助服務(wù)提供穩(wěn)定后臺(tái)支撐。確保居民在資金結(jié)算時(shí)更高效、便捷。做好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的各項(xiàng)支持，準(zhǔn)確銜接好政府政策、法規(guī)制度和業(yè)務(wù)規(guī)章制度。銀保監(jiān)會(huì)通過(guò)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)業(yè)務(wù)規(guī)范性、財(cái)務(wù)規(guī)范性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)，業(yè)務(wù)指導(dǎo)，政府監(jiān)督部門(mén)通過(guò)系