問診-常見癥狀評估（健康評估課件）

便秘一、定義是指排便習慣改變，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，一般每周少于3次，糞質少且干硬，伴排便困難感。

二、發(fā)生機制排便過程的生理活動包括：①糞團在直腸內刺激②直腸平滑肌的推動性收縮；③肛門內、外括約肌的松弛；④腹肌與膈肌收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外。三、分類及病因（一）功能性便秘（二）器質性便秘功能性便秘1．進食量少或食物缺乏纖維素：2．各種原因造成排便習慣受干擾或抑制3．結腸運動功能紊亂：4．腹肌及盆腔肌張力不足：5．濫用瀉藥：6．結腸冗長：

器質性便秘１．直腸與肛門病變２．結腸完全或不完全性梗阻：３．腹腔或盆腔內病變４．全身性疾病使腸肌松弛、排便無力四、臨床表現(xiàn)排便次數(shù)減少，糞便干硬，排便困難。由于糞便不能及時排出體外，病人可有腹脹，部分病人訴口苦、頭暈、頭痛、疲乏等神經功能癥狀，但一般不重。急性便秘患者多有腹痛、腹脹，甚至惡心、嘔吐，排便時可有左腹部或下腹痙攣性疼痛與下墜感，?？稍谧笙赂褂|及痙攣之乙狀結腸。排便困難嚴重者可因痔加重及肛裂而有大便帶血或便血。四、臨床表現(xiàn)五、評估要點1.既往的排便習慣2.便秘的表現(xiàn)及持續(xù)時間3．便秘的病因及誘因4．伴隨癥狀與體征5.便秘對人體功能性健康型態(tài)的影響6．診療及護理經過。了解病人的飲食習慣，飲食的種類、食物中是否存在足夠的膳食纖維、飲水量等；有無影響排便習慣的因素存在；有無腹部、盆腔手術史，有無服用引起便秘的藥物史，如長期服用瀉藥、嗎啡、鴉片制劑、可待因等；有無各種可能引起便秘的腸道病變等。根據(jù)伴隨癥狀與體征有助于尋找便秘的病因。注意評估病人有無貧血、體重減輕有無惡心、嘔吐、腹痛等其他消化道癥狀肛門指檢有無肛門狹窄、痔瘡、直腸腫物等。六、相關護理診斷

１．便秘：與長期臥床有關；與食物中缺乏膳食纖維有關；與結腸或直腸腫瘤阻塞腸腔有關等。2．疼痛：與糞便過于干硬、排便困難有關3．組織完整性受損／有組織完整性受損的危險：與糞便干硬，排便費力有關。4．知識缺乏：缺乏有關預防便秘的知識。惡心與嘔吐惡心:為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺嘔吐:是胃或部分小腸的內容物，通過食管逆流入口腔而排出體外的現(xiàn)象惡心常為嘔吐的前期表現(xiàn)，一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。一、概念二、發(fā)生機制感受器舌根咽部胃腸道舌咽神經迷走神經交感神經嘔吐中樞迷走神經交感神經膈神經效應器胃小腸膈肌腹壁肌嘔吐其過程可分三個階段：惡心：胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強可伴或不伴有十二指腸液反流干嘔：胃上部放松而胃竇部短暫收縮嘔吐：胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內容物急速而猛烈地從胃反流經食管、口腔而排出體外。（一）反射性嘔吐（二）中樞性嘔吐（三）前庭障礙性嘔吐（四）神經精神性嘔吐三、病因

病因

（一）反射性嘔吐：由內臟等處的末梢神經傳來的沖動，刺激嘔吐中樞引起。1.消化系統(tǒng)疾?。孩倏谘蚀碳あ谖甘改c疾?、勰c道疾病④肝膽胰疾?、莞鼓ぜ澳c系膜疾病

2.其他系統(tǒng)疾?。孩倜谀蚣吧诚到y(tǒng)疾病②心血管系統(tǒng)疾?、垩鄄考膊?二)中樞性嘔吐：由中樞神經系統(tǒng)、化學感受器的刺激引起嘔吐中樞的興奮(1)神經系統(tǒng)疾病（顱內壓增高）：①顱內感染②腦血管疾?、埏B腦損傷④腦腫瘤

(2)藥物或化學毒物的作用：某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、乙醇、重金屬、一氧化碳、有機磷農藥

(3)其他：尿毒癥、酮癥酸中毒、低鈉血癥、早孕等病因

(三)前庭障礙性嘔吐：常見疾病有迷路炎、梅尼埃病、暈動病等(四)神經精神因素：胃神經癥、癔癥、神經性厭食等病因

四、臨床表現(xiàn)

迷走神經興奮的表現(xiàn)：有惡心感時多伴有皮膚蒼白、流涎、出汗、心率減慢、血壓降低等；嘔吐后，常有輕松感。胃及食管粘膜損傷及上消化道出血水、電解質紊亂：劇烈、頻繁的惡心、嘔吐可引起營養(yǎng)不良：由于丟失大量胃液而影響進食五、評估要點1．注意嘔吐與反食的區(qū)別2．嘔吐方式：3．嘔吐的時間4．誘發(fā)因素：5．嘔吐物的性質：6．伴隨癥狀7．對人體功能性健康型態(tài)的影響六、相關護理診斷1．舒適的改變：惡心、嘔吐：與不潔食物攝入有關；與服用藥物有關；與胃腸炎癥有關等。

2．體液不足／有體液不足的危險：與嘔吐引起的體液喪失及攝入量減少有關。

3．營養(yǎng)失調：低于機體需要量／有營養(yǎng)失調：低于機體需要量的危險：與長期頻繁嘔吐和食物攝入不足有關。4．潛在并發(fā)癥：窒息發(fā)紺

血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物致皮膚、粘膜呈青紫色

一、定義多發(fā)生于肢體末端、口唇等處

★

脫氧血紅蛋白

>50g/L

引起發(fā)紺★嚴重貧血（Hb<60g/L）不引起發(fā)紺（一）血液（外周血）中脫氧血紅蛋白增多二、病因、機制、臨床表現(xiàn)脫氧血紅蛋白＋O2氧合血紅蛋白肺內組織內存在于組織毛細血管網小動脈端動脈血管存在于組織毛細血管網小靜脈端靜脈血管★發(fā)紺是缺氧的表現(xiàn)1.中心性發(fā)紺由于心、肺疾病導致SaO2降低引起（一）血液（外周血）中脫氧血紅蛋白增多(1)肺性發(fā)紺

通氣、換氣障礙，使氧不能進入或不能進行氣體交換。

病因：呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺炎、肺氣腫、肺纖維化、大量胸腔積液、積氣等（2）心性發(fā)紺

先天性心臟病造成右到左的分流，當分流量>心排出量的1/31.中心性發(fā)紺（一）血液（外周血）中脫氧血紅蛋白增多病因：心衰、法洛四聯(lián)癥等室間隔缺損、肺動脈狹窄、右心室肥厚、主動脈騎跨1.中心性發(fā)紺（一）血液（外周血）中脫氧血紅蛋白增多臨床表現(xiàn)：全身性發(fā)紺，四肢、面頰，軀干皮膚、粘膜(包括舌及口腔粘膜)均發(fā)紺；但皮膚溫暖；常伴杵狀指（趾）2.周圍性發(fā)紺（一）血液（外周血）中脫氧血紅蛋白增多由于周圍循環(huán)衰竭或周圍血管收縮、組織缺氧所致(1)淤血性體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，組織內氧氣被過多攝取，致脫氧血紅蛋白增多

病因：右心衰、縮窄性心包炎2.周圍性發(fā)紺（一）血液（外周血）中脫氧血紅蛋白增多(2)缺血性循環(huán)血量不足，心排出量減少與周圍血管痙攣性收縮，血流緩慢，周圍組織缺血、缺氧導致發(fā)紺

病因：嚴重休克、血栓閉塞性脈管炎等(3)周圍毛細血管收縮見于：寒冷2.周圍性發(fā)紺（一）血液（外周血）中脫氧血紅蛋白增多常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖；這些部位的皮膚溫度低、發(fā)涼臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末稍

（皮膚、黏膜）下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫無變化消失杵狀指常有少見紅細胞數(shù)增多正常動脈血氧飽和度降低正常3.混合性性發(fā)紺（一）血液（外周血）中脫氧血紅蛋白增多★中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存★常見于：左心、右心和全心衰竭，或心肺疾病合并周圍循環(huán)衰竭★由于血紅蛋白結構異常，使部分紅細胞失去攜氧能力。二、病因、機制、臨床表現(xiàn)（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物病因：先天性：自幼出現(xiàn)，有家族史，特發(fā)性：多見于女性，與月經周期有關繼發(fā)性：藥物或化學中毒；腸原性（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物1.高鐵血紅蛋白血癥★Fe++→Fe+++

＞30g/L特點：急驟出現(xiàn)、暫時性、病情嚴重;氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色;靜脈注射亞甲藍、維生素C或硫代硫酸鈉可使青紫消退。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物2.硫化血紅蛋白血癥病因：有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質存在，同時有便秘或服用硫化物特點：持續(xù)時間長，一旦形成不能恢復★氧與硫競爭性結合鐵，形成硫化血紅蛋白＞5g/L發(fā)紺提示組織缺氧（一）發(fā)病情況：發(fā)病年齡、起病時間、發(fā)紺出現(xiàn)快慢、心、肺疾病病史（二）用藥及飲食情況：服用化學性藥物史、攝取變質蔬菜史（三）區(qū)分中心性與周圍性發(fā)紺

三、評估要點（四）發(fā)紺對功能性健康型態(tài)的影響：有無呼吸困難等活動、運動型態(tài)的改變有無焦慮、恐懼等壓力與應對型態(tài)的改變（五）診斷、治療和護理經過：有無用藥、有無氧療及其療效三、評估要點1.活動無耐力

與心肺功能不全所致機體缺氧有關2.低效性呼吸型態(tài)與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關。3.氣體交換受損與心肺功能不全所致肺淤血有關4.焦慮/恐懼與缺氧所致呼吸費力有關四、相關護理診斷1.可出現(xiàn)呼氣性呼吸困難的是A.急性喉炎

B.氣管異物

C.氣胸

D.支氣管哮喘

E.喉水腫2.左心衰竭時呼吸困難的具體原因是A.肺循環(huán)淤血B.淤血性肝大C.體循環(huán)淤血D.頸靜脈怒張E.肺循環(huán)壓力升高3.“三凹征”最常見于A.氣管異物B.右心衰竭C.癔癥D.肺氣腫E.發(fā)熱呼吸系統(tǒng)癥狀練習題(D)(A)(A)4.可引起混合性呼吸困難的是A.氣管異物B.喉痙攣C.氣胸D.支氣管哮喘E.慢性阻塞性肺氣腫5.心源性呼吸困難的特點是A.勞動時加重B.氣道的異物

C.支氣管痙攣

D.肺部的感染E.體循環(huán)淤血6.吸氣性呼吸困難多見于A.咽喉部及氣管的疾病B.劇烈運動后C.精神緊張后D.肺組織的彈性減弱E.癔癥(C)(A)(A)7.可出現(xiàn)中毒性呼吸困難的是A.重度貧血B.糖尿病酮癥酸中毒C.癔癥D.腦出血E.心力衰竭8.混合性呼吸困難是由于A.肺部廣泛病變、換氣功能障礙B.通氣功能障礙C.急性左心衰肺水腫D.右心衰、肝淤血E.支氣管痙攣9.咳嗽與咳痰在下列哪些疾病中最常見A.中樞神經系統(tǒng)疾病B.呼吸道疾病C.胸膜疾病D.心血管疾病E.中毒(B)(A)(B)10.痰液有惡臭味見于A.大腸桿菌感染B.綠膿桿菌感染C.病毒感染D.金黃色葡萄球菌感染

E.厭氧菌感染11.對發(fā)紺的描述你認為下列哪項是錯誤的A.重度貧血，有時很難發(fā)現(xiàn)發(fā)紺B.發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白絕對含量增多所致C.發(fā)紺可能是由于血液中存在異常血紅蛋白衍生物D.某些藥物或化學物質中毒可引起發(fā)紺，經氧療青紫可改善E.發(fā)紺常在口唇、甲床等部位較明顯(E)(D)13.患者發(fā)生紫紺最常見的原因是A.缺氧

B寒冷

C.貧血D.高血紅蛋白E.亞硝酸鹽中毒

12.關于中心性發(fā)紺下例哪項說法不對A.除四肢與面頰外，粘膜與軀干皮膚也可出現(xiàn)發(fā)紺B.肢體冰冷C.皮膚多溫暖D.可伴有杵狀指(趾)E.可伴有紅細胞增多(B)(A)發(fā)熱概念

由于各種原因使機體產熱和散熱失衡而導致體溫升高超過正常范圍,稱為發(fā)熱(fever)一、正常體溫與生理變異

口溫：36.3～37.2℃

腋溫：36.0～37.0℃

肛溫：36.5～37.7℃*體溫生理波動：正常范圍24h<1℃。下午比早晨高，月經期比平時高，進餐時高于正常，青壯年比老年人高二、發(fā)生機制

致熱原性發(fā)熱

各種感染（最常見）

非致熱原性發(fā)熱

體溫調節(jié)中樞受損；產熱增多；散熱減少激活白細胞產生和釋放

內源性致熱原外源性致熱原體溫升高骨骼肌緊張性增高

皮膚血管收縮

體溫調節(jié)中樞散熱減少產熱增加病原體及產物，炎性滲出物，無菌壞死組織，抗原抗體復合物等白介素，TNF,干擾素等三、病因感染性發(fā)熱：各種病原體入侵（病毒、細菌、支原體等。）非感染性發(fā)熱無菌壞死物質吸收免疫性疾病內分泌與代謝性疾病皮膚散熱障礙體溫調節(jié)中樞功能障礙自主神經功能紊亂；(一)發(fā)熱的臨床分度低熱：37.3℃～38℃中等度熱：38.1℃～39℃高熱：39.1℃～41℃超高熱：41℃以上四、臨床表現(xiàn)(二)發(fā)熱的臨床過程與特點

體溫上升期皮膚血管收縮皮膚蒼白皮溫下降冷感受器興奮畏寒

體溫下降期皮膚血管擴張出汗、皮膚潮濕

高熱期皮膚血管擴張皮溫上升熱感受器興奮灼熱皮膚潮紅四、臨床表現(xiàn)產熱>散熱產熱＝散熱產熱<散熱驟升緩升驟降緩降(三)發(fā)熱對機體的影響神經系統(tǒng)：頭痛、頭暈、譫語、幻覺、驚厥消化系統(tǒng)：口干舌燥、口唇皰疹、舌炎、齒齦炎、納差、惡心、嘔吐運動系統(tǒng)：乏力、肌肉酸困代謝方面：心率加快、呼吸加快、消瘦、脫水四、臨床表現(xiàn)(四)熱型及其臨床意義熱型

：繪制于體溫單上的體溫曲線類型*不同病因可表現(xiàn)出不同的熱型四、臨床表現(xiàn)稽留熱特點：390C～400C以上，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，24h波動<10C臨床意義：傷寒、大葉性肺炎9日期123456781011121314151617183637383940體溫（℃）41弛張熱特點：390C以上，24h波動>20C，但在正常水平以上臨床意義：敗血癥、化膿性感染日期123456789101112133738394041體溫（℃）間歇熱特點：高熱與無熱交替反復發(fā)生臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎3637383940體溫（℃）日期12345678910111213141516171819回歸熱特點：驟升達390C以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平臨床意義：回歸熱、霍奇金病1736373839體溫（℃）4035122126247日期1234568910231619111314151820222527波狀熱特點：體溫漸升達390C以上，持續(xù)數(shù)日漸降至正常水平，反復發(fā)生臨床意義：布魯桿菌病36373839體溫（℃）26242316211912117日期1234568910131415171820222527（一）確定是否發(fā)熱，發(fā)熱的程度及熱型。（二）相關病史：有無中樞功能失調等病史、感染史（病因）及還有哪些伴隨癥狀（三）身體狀況評估：發(fā)熱引起的機體反應如呼吸、脈搏、意識狀態(tài)等（四）診療經過五、問診要點六、相關護理診斷體溫過高：與病原體感染有關體液不足：與體溫下降期出汗過多和（或）液體量攝入不足有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期發(fā)熱所致機體物質消耗增加及營養(yǎng)物質攝入不足有關?？谇火つじ淖儯号c發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關潛在并發(fā)癥：意識障礙潛在并發(fā)癥：驚厥１.發(fā)熱最常見的病因A.變態(tài)發(fā)應

B.感染性疾病

C.內分泌性疾病

D.無菌性壞死組織吸收

E．皮膚病練習題(B)２.下列哪項疾病常表現(xiàn)稽留熱A.瘧疾

B.風濕熱

C.肺炎球菌肺炎

D.敗血癥

E肺癌(C)３.下列哪項護理診斷與發(fā)熱無關A.體溫過高

B.體液不足

C.營養(yǎng)失調

D.窒息的危險

E.意識障礙(D)４.下列哪種疾病引起的發(fā)熱屬于感染性發(fā)熱A．甲亢

B．皮炎

C．風濕熱

D．肺炎

E．肺癌５.下列關于發(fā)熱的臨床過程，說法正確的是A．分為體溫上升期和體溫下降期B．體溫上升期患者主要表現(xiàn)為皮膚灼熱、煩躁、嗜睡等C．體溫上升期時，產熱和散熱在高水平上維持平衡D．體溫下降有驟降和緩降兩種形式E．體溫下降期患者主要表現(xiàn)為面色蒼白、畏寒寒戰(zhàn)、肌肉酸困等(D)６．小兒高熱易發(fā)生A.昏迷

B.消瘦

C.驚厥

D.脫水

E.黃疸(C)腹瀉正常排便次數(shù)：一般每日1次，個別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

柔軟成形，黃褐色一、定義排便次數(shù)：增加（≥3次/日）性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日二、發(fā)生機制、臨床特點分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動力性腹瀉滲出性腹瀉（一）分泌性腹瀉機制：腸道分泌過多液體超多腸粘膜吸收能力典型實例：霍亂、促胃液素瘤、酚酞、蘆薈、番瀉葉臨床特點：糞便量大（＞1000mL/天）、呈水樣、無粘液膿血，與進食無關多無腹痛如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒素與黏膜細胞受體結合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度cAMP對電解質和水分的分泌起誘導作用，引起大量腸液分泌。（二）滲透性腹瀉機制：腸腔內滲透壓增高，阻礙腸內水電解質的吸收典型實例：口服硫酸鎂、甘露醇導瀉臨床特點：糞便常含未消化的食物、藥物泡沫，惡臭，多無腹痛，禁食后緩解（三）滲出性腹瀉機制：黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導致血漿、黏液、膿血等滲出典型疾?。焊鞣N腸道炎癥臨床特點：糞便量較少，含粘液膿血，多伴腹痛及發(fā)熱（四）動力性腹瀉機制：腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間少，未被充分吸收所致典型疾病：甲亢、腸炎、胃腸功能紊亂臨床特點：糞便量較稀，無粘液膿血，多不伴腹痛（五）吸收不良性腹瀉機制：腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙典型疾病：小腸大部分切除、吸收不良綜合征臨床特點：糞便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，不伴腹痛，禁食可緩解三、病因（一）急性腹瀉1.腸道疾?。耗c道感染、急性出血壞死性腸炎、克隆病、消化不良等2.急性中毒：河豚、魚膽、磷、砷、鉛等3.全身感染：敗血癥等4.其他：過敏性紫癜、變態(tài)反應性腸炎三、病因（二）慢性腹瀉（病程超過2個月）1.消化系統(tǒng)疾病：慢性萎縮性胃炎、腸結核、慢性菌痢等2.全身性疾病：甲亢、尿毒癥、SLE等3.藥物副作用：服用甲狀腺素、洋地黃類、某些抗腫瘤藥物、抗生素等四、問診要點（一）腹瀉的臨床表現(xiàn)：起病的緩急、有無誘因、病程長短、糞便性狀、次數(shù)、與進食的關系等（二）腹瀉對病人的影響：有無脫水、電解質紊亂、消瘦、肛周皮膚損害、睡眠休息等四、問診要點（三）相關的既往病史與個人史有無與腹瀉相關的疾病史、用藥史、不潔飲食等，是否同食者群集發(fā)病的歷史（四）診療、護理經過：是否做過糞便檢查及其結果，已采取的措施等五、相關護理診斷腹瀉：與……有關體液不足∕有體液不足的危險營養(yǎng)失調：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險焦慮咯

血

咯血定義：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口排出表現(xiàn)：痰中帶血、血痰、血液一、病因與機制（一）呼吸系統(tǒng)疾病1．支氣管疾病:炎癥、腫瘤2．肺部疾?。悍谓Y核、肺炎、肺膿腫、肺癌在我國，肺結核為咯血的首要原因★病灶處毛細血管通透性增加或黏膜下血管破裂（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病多見二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓高心病、肺梗死等一、病因與機制（三）全身性疾病1.血液?。喊籽　⒃僬?.急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?.風濕性疾病：SLE4.其他：子宮內膜異位癥一、病因與機制

二、臨床表現(xiàn)★小量咯血（＜100ml/天）?痰中帶血

★中等量咯血（100ml~500ml/天）?咯血前有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆（一）咯血量

★大量咯血（＞500ml/天或一次300~500ml）?咯出滿口血液或短時內咯血不止?伴嗆咳、脈搏細速、冷汗呼吸急促，面色蒼白、緊張不安、恐懼

二、臨床表現(xiàn)

二、臨床表現(xiàn)（二）顏色和性狀咯血顏色鮮紅：肺結核、支擴等鐵銹色：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣：克雷伯菌肺炎暗紅色：肺淤血粉紅色泡沫樣：肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞（三）并發(fā)癥

二、臨床表現(xiàn)1.窒息2.肺不張3.繼發(fā)感染4.失血性休克是咯血致死的重要原因，咯血量突然減少出現(xiàn)氣促、煩躁不安、大汗顏面青紫咯血后氣急、發(fā)紺、呼吸音減弱體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、少尿

三、問診要點（一）確認是否咯血（二）咯血量、顏色、性狀、持續(xù)時間（四）咯血對病人的影響（三）有無與咯血相關的病史或誘因（五）診療、護理經過與鼻咽、口腔出血、嘔血鑒別有無焦慮、恐懼及并發(fā)癥

四、相關護理診斷（一）組織灌注量不足與大量咯血有關（二）焦慮與咯血不止有關（三）潛在并發(fā)癥窒息……咳痰咳嗽咳嗽:是一種保護性反射動作咳痰:是通過咳嗽將呼吸道內過多分泌物排出體外的動作一、定義有利因素：防止異物進入下呼吸道清除氣道內異物或過多分泌物。不利因素：

使呼吸道內感染擴散，劇烈咳嗽可導致呼 吸道出血咳嗽對機體的利弊（一）咳嗽刺激作用于呼吸道粘膜，經迷走神經、舌咽神經、三叉神經傳入延髓咳嗽中樞，激動經喉下神經、膈神經、脊神經分別傳至咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌引起咳嗽。

二、發(fā)生機制感受器傳入神經中樞傳出神經效應器咳嗽動作快速短促吸氣，膈下降，聲門關閉，隨即呼氣肌、膈、腹肌快速收縮，使肺內壓迅速升高，聲門突然開放，肺內高壓氣流噴射而出，沖擊聲門裂隙，發(fā)生咳嗽動作與音響（二）咳痰

粘膜充血、水腫、粘膜下粘液腺分泌亢進、毛細血管通透性增高呼吸道刺激分泌物痰液粘液、漿液、感染的壞死組織、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白、塵埃1.感染：細菌、病毒等，如支氣管炎、肺炎等2.變態(tài)反應：哮喘等3.腫瘤：支氣管癌、肺癌4.理化因素：異物、刺激性氣體等（一）呼吸道疾病三、病因（二）胸膜疾病：各種胸膜炎、胸膜腫瘤或胸膜受到刺激（氣胸、胸腔穿刺）（三）心血管疾?。盒乃?/p>

肺淤血、肺水腫（四）藥物不良反應如服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑等（五）神經、精神因素腦炎、腦膜炎

刺激咳嗽中樞；癔癥三、病因（一）咳嗽的性質干咳：急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、氣管受壓、胸膜炎、

肺結核、肺癌、支氣管異物等濕性：（有痰的咳嗽，常呈連續(xù)性)多見于慢支、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫、空洞型肺結核等四、臨床表現(xiàn)（二）咳嗽的時間與規(guī)律突發(fā)咳嗽——吸入刺激性氣體或異物、百日咳、哮喘等長期慢性咳嗽——慢支、肺結核等夜間咳嗽——左心衰、肺結核等（三）咳嗽的音色聲音嘶啞——聲帶炎金屬調——氣管受壓（縱膈腫瘤、肺癌）雞鳴樣——百日咳、喉部、會厭部疾患四、臨床表現(xiàn)

（二）痰的性狀、顏色、氣味和量

1.性狀：正常為白色粘痰

粘液性——慢性炎癥漿液性——滲出膿性——感染血性——支擴、肺結核、肺癌等分層痰

上層——泡沫粘痰中層——漿液下層——膿及壞死組織四、臨床表現(xiàn)黃色——大量膿細胞黃綠色——銅綠假單胞菌紅色或紅棕色——血液或血紅素粉紅色——肺水腫鐵銹色——含鐵血黃素果醬樣——肺組織壞死分解物紅褐色或巧克力色——血和膿的均勻混合黑色——大量灰塵（二）痰的性狀、顏色、氣味和量2.顏色臨床表現(xiàn)3.氣味

腐臭味——厭氧菌感染4.痰量（數(shù)毫升至數(shù)百毫升不等）痰量增加→病情進展痰量減少→病情好轉痰量減少，全身中毒癥狀加重→支氣管引流不暢,痰液潴留（二）痰的性狀、顏色、氣味和量五、護理評估要點（一）了解分析咳嗽、咳痰相關的疾病病史或誘發(fā)因素（二）咳嗽的性質、咳嗽的時間與節(jié)律、音色及其與體位、睡眠的關系等（三）痰液的性狀及變化，能否有效咳出（四）伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺（五）咳嗽的嚴重程度及對功能性健康形態(tài)的影響程度長期頻繁咳嗽——呼吸肌疼痛；睡眠障礙；食欲不振；尿失禁；傷口裂開；氣胸；能量消耗等痰液潴留——加重感染；呼吸困難、發(fā)紺；窒息劇烈咳嗽——氣胸；咯血；（六）診療、護理經過五、護理評估要點1.清理呼吸道無效與痰液粘稠有關；與極度衰竭、無力咳嗽有關；與胸、腹部手術后引起的無效咳嗽有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關。3.有窒息的危險

與呼吸道分泌物阻塞大氣道有關3.睡眠型態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽有關。4.潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸。六、相關護理診斷呼吸困難

病人主觀上感到空氣不足、呼吸費力；客觀上表現(xiàn)為呼吸運動用力（呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。重者可出現(xiàn)鼻翼扇動、張口呼吸、端坐呼吸，甚至發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動）一、定義（一）呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞?、肺疾病、胸壁胸廓胸膜疾病、神經肌肉疾病、膈肌運動障礙等（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病：左右心衰竭、心臟壓塞等二、病因（三）中毒：糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒等（四）血液系統(tǒng)疾病：重度貧血、高鐵血 紅蛋白血癥等（五）神經、精神因素：顱腦外傷、腦出血腦腫瘤、腦膜炎、癔癥等二、病因三、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)（一）呼吸源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（四）精神、神經性呼吸困難（五）血液源性呼吸困難（一）肺源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難★發(fā)生原因：大氣道狹窄、梗阻★特點：吸氣費力，吸氣時間延長，可出現(xiàn)“三凹癥”★常見疾?。汉聿垦装Y、水腫、腫瘤或氣管異物等2.呼氣性呼吸困難★發(fā)生原因

：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱★特點：呼氣費力，時間延長伴哮鳴音★常見疾?。?/p>

支氣管哮喘、肺氣腫三凹征：見于吸氣性呼吸困難，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙（及腹上角）明顯的凹陷3.混合性呼吸困難★發(fā)生機制:

有效肺呼吸面積減少★特點:

吸氣、呼氣均費力，呼吸快而淺

★常見疾病:

大面積肺部病變、胸腔積液或氣胸（一）肺源性呼吸困難類型時像特點發(fā)生機制吸氣性

吸氣吸氣時間延長上呼吸道梗阻三凹征呼氣性

呼氣呼氣時間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱混合性

吸氣與呼氣頻率異常換氣功能障礙病理性呼吸音肺源性呼吸困難臨床特點左心房左心室主動脈各級動脈全身組織各級靜脈上下腔靜脈右心房右心室肺動脈肺肺靜脈二尖瓣三尖瓣主動脈瓣肺動脈瓣（物質交換）（氣體交換）1.

病因：左心功能不全★勞力性呼吸困難

心功能不全早期活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。（二）心源性呼吸困難2.臨床表現(xiàn)★夜間陣發(fā)性呼吸困難睡眠中突感胸悶、憋氣而被迫坐起，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。-重者咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫痰、-聽診奔馬律、肺部濕羅音。（二）心源性呼吸困難2.臨床表現(xiàn)仰臥時發(fā)生或加劇，坐位減輕。★端坐呼吸

（二）心源性呼吸困難2.臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒：深大呼吸機制:

血中酸性代謝產物↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點:

呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒（三）中毒性呼吸困難機制:

因貧血、高鐵血紅蛋白血癥等，紅細胞攜氧量減少，血氧含量下降特點:

呼吸急促、心率加快常見疾病:貧血、亞硝酸鹽中毒。（四）血液源性呼吸困難

中樞疾病腦供血減少，刺激呼吸中樞引起呼吸變慢變深，常伴有鼾聲和呼吸節(jié)律異常

癔病可有發(fā)作性呼吸困難，呼吸快而淺，常因通氣過度而出現(xiàn)口周、肢體麻木或手足搐搦等呼吸性堿中毒的表現(xiàn)。（五）神經、精神性呼吸困難1.有無與呼吸困難相關的疾病病史

誘因、起病急緩程度、是突發(fā)性還是漸進性2.嚴重程度及對日常生活活動的影響四、評估要點呼吸困難的程度與日常生活活動的關系1.輕度

中、重度體力活動時出現(xiàn)可完成日常生活活動，需停頓。2.中度

輕體力活動時出現(xiàn)完成日常生活活動時需他人幫助

3.重度

休息時出現(xiàn)完成日常生活活動時完全依賴他人幫助3.呼吸困難對功能性健康型態(tài)的影響認知與感知形態(tài)：語言困難、意識障礙等?；顒优c運動形態(tài)改變：日常生活活動能力減退4.診斷、治療與護理經過四、評估要點

1.低效性呼吸型態(tài)

與呼吸道梗阻有關；與心肺功能不全有關2.活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關氣體交換受損與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退有關4.自理能力缺陷與呼吸困難有關5.語言溝通障礙與嚴重喘息有關

五、相關護理診斷

黃疸

是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。

黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7

(μmol/L)一、定義UCBCB脂溶性腎無法排出水溶性腎可排出二、膽紅素的正常代謝循環(huán)血液中衰老的紅細胞經單核-巨噬細胞系統(tǒng)破壞和分解產生非結合膽紅素（UCB游離膽紅素）。UCB與血清蛋白結合被輸送，經血液循環(huán)至肝臟時，被肝細胞攝取經葡萄糖醛酸轉移酶的作用與葡萄糖結合形成結合膽紅素（CB）隨膽汁排入腸道，經腸道內細菌作用成為尿膽原。大部分尿膽原從糞便排出（糞膽素），小部分被吸收入血，經門靜脈回到肝臟，其中大部分再次轉變?yōu)镃B,又隨膽汁排入腸道，形成“膽紅素的腸肝循環(huán)”小部分經體循環(huán)由腎臟排出（尿膽素）UCB不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿液中不出現(xiàn)UCB1.體內的膽紅素主要來源于衰老紅細胞中的血紅蛋白2.最終排出體外的形式是糞膽素、尿膽素三、病因、發(fā)生機制、表現(xiàn)（一）溶血性黃疸①先天性溶血性貧血遺傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血②獲得性免疫性溶血性貧血新生兒溶血、輸入異型血等1.病因正常紅細胞及紅細胞破損（溶血）血紅蛋白尿血()膽紅素明顯增高皮膚粘膜黃疸2.發(fā)生機制（溶血性黃疸）

紅細胞破壞過多，形成大量非結合膽紅素，超過肝細胞攝取、結合和排泌能力，加之大量紅細胞破壞所致的貧血、缺氧及紅細胞破壞產物的毒性作用，降低了肝細胞對膽紅素的代謝能力，使得非結合膽紅素在血液中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸3.臨床表現(xiàn)（一）溶血性黃疸皮膚：淺檸檬黃，不伴皮膚瘙癢尿色：醬油色（血紅蛋白尿）糞便色：加深（深黃色）膽紅素檢測：總膽紅素增加，以非結合膽紅素增加為主，結合膽紅素基本正常其他：溶血表現(xiàn)（高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛、脾大等）三、病因、發(fā)生機制、表現(xiàn)（二）肝細胞性黃疸1.病因各種引起肝細胞廣泛損傷的疾?。翰《拘愿窝字卸拘愿窝住⒏斡不?、鉤端螺旋體病()膽紅素增高()膽紅素增高尿膽紅素陽性2.發(fā)生機制（肝細胞性黃疸）肝細胞損傷致其對膽紅素的攝取、結合和排泌能力降低，導致血中非結合膽紅素增加。而未受損的肝細胞仍能夠將非結合膽紅素轉化為結合膽紅素，但因肝細胞腫脹、壞死及小膽管內膽栓形成等原因，部分結合膽紅素因不能順利地經膽道排出而反流入血中，導致血中結合膽紅素也增加UCBCB增多增多減少3.臨床表現(xiàn)（二）肝細胞性黃疸皮膚黏膜：淺黃至深黃，可伴皮膚瘙癢尿色：深黃色（膽紅素尿）膽紅素檢測：總膽紅素增加，非結合膽紅素、結合膽紅素均增加其他：乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、出血傾向等三、病因、發(fā)生機制、表現(xiàn)（三）膽汁淤積性黃疸1.病因各種引起的膽道阻塞，如肝內泥沙樣結石、毛細膽管型病毒性肝炎、膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲阻塞引起膽管和膽囊病變正常膽囊膽結石結合膽紅素明顯增高尿膽紅素強陽性2.發(fā)生機制（膽汁淤積性黃疸）各種原因引起膽道阻塞，使阻塞上方膽管內壓力增高，膽管擴張，最終導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血而使血中結合膽紅素升高。也可因肝內原因使膽汁生成和（或）膽汁內成分排出障礙引起黃疸3.臨床表現(xiàn)（三）膽汁淤積性黃疸皮膚黏膜：暗黃至黃綠、綠褐色，伴皮膚瘙癢尿色：濃茶色（膽紅素尿）膽紅素檢測：總膽紅素增加，以結合膽紅素增加為主，尿結合膽紅素陽性，尿膽原、糞膽素減少其他：心動過緩，出血傾向等糞色：變淺、白陶土色（無糞膽素）四、評估要點(一)確認是否是真性黃疸與胡蘿卜素血癥、阿的平等藥物所致皮膚發(fā)黃鑒別(二)黃疸的特點起病緩急、持續(xù)時間、皮膚色澤、尿、糞顏色，是否伴有皮膚瘙癢(三)黃疸對病人的影響是否有焦慮、身體意象紊亂、失眠等(四)有無與黃疸相關的病史五、相關護理診斷1.舒適的改變（舒適度減弱）皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關2.體像紊亂與黃疸所致皮膚、黏膜鞏膜發(fā)黃有關3.睡眠型態(tài)紊亂與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢有關4.有皮膚完整性受損的危險1.全身黃疸，糞便呈白陶土色，可見于A.胰頭癌

B.溶血性貧血

C.肝炎

D.肝硬化

E．膽總管結石2.下列哪項不是肝細胞性黃疸的臨床表現(xiàn)A.皮膚、粘膜呈淺黃至深金黃

B.可有皮膚瘙癢C.血中結合膽紅素和非結合膽紅素均升高D．發(fā)熱

E．可有出血傾向練習題(E)(D)3.下列哪一疾病引起中樞性嘔吐A.急性胃腸炎B.青光眼C.洋地黃中毒D.肝硬化E.腹膜炎4.病人出現(xiàn)嘔血，提示胃內積血量至少達A.100-200mLB.250-300mlC.300-350mlD.400-500mlE.500-800ml(C)(B)5.上消化道出血病人的糞便可呈A.膿血樣

B.果槳樣

C.米泔水樣

D.柏油樣

E.白陶土樣6.下列哪項屬于分泌性腹瀉的特點A.常由腸道炎癥、腫瘤引起B(yǎng).排便量每日>1000mlC.多伴有膿血或黏液

D.多伴有腹痛

E.進食加重可(D)(B)7.大便常含有膿血見于A.滲透性腹瀉

B.滲出性腹瀉

C.蠕動增強性腹瀉D.分泌性腹瀉

E.吸收不良性腹瀉8.引起膽汁淤積性黃疸的疾病是A.膽總管結石

B.肝炎

C.新生兒溶血

D.蠶豆病

E．遺傳性球形紅細胞增多癥(B)(A)9.黃疸時發(fā)黃的部位最早，最明顯的是A.面部皮膚

B.甲床

C.黏膜

D.鞏膜

E.口唇

10.下列哪項不是功能性便秘的原因A.食物缺乏纖維素

B.腸易激綜合征致腸道運動功能紊亂C.長期濫用瀉藥

D.應用嗎啡類藥物后

E.結腸癌(D)(E)11.嘔吐伴頭痛、噴射性嘔吐常見于A.顱內壓增高B.膽石癥C.幽門梗阻D.甲狀腺危象E．急性腸炎(A)抽搐與驚厥一、定義抽搐：全身或局部的骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，?？梢痍P節(jié)的運動和強直驚厥：肌群收縮表現(xiàn)為強直性或陣攣性。多呈全身性和對稱性，伴有或不伴有意識的喪失。（癲癇大發(fā)作=驚厥癲癇小發(fā)作不是）二、病因、發(fā)生機制（一）發(fā)生機制目前發(fā)生機制尚為明了可能系大腦運動神經元異常放電所致。1.腦部疾病其他寄生蟲病血管疾病腫瘤外傷感染(二)病因二、病因、發(fā)生機制2.全身性疾病其他代謝障礙風濕中毒心血管疾病感染3.神經癥三、臨床表現(xiàn)1.全身抽搐：病人突然意識模糊或喪失，全身肌肉強直或四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，可出現(xiàn)排便、排尿失禁發(fā)紺。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，可反復發(fā)作，甚至呈持續(xù)狀態(tài)。（典型者為癲癇大發(fā)作）●由破傷風引起者表現(xiàn)為持續(xù)性的強直性抽搐，伴肌肉劇烈疼痛●發(fā)作時可有瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反射陽性。2.局部性抽搐

以身體某一局部肌肉收縮為主多見于手足、口角、眼瞼等部位。●低鈣血癥所致手足抽搐發(fā)作時呈“助產士”手“芭蕾舞足”三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)３.抽搐對個體的影響：●驚厥可致跌傷、舌咬傷、兩便失禁和肌肉酸痛；●短期頻繁發(fā)作可致高熱●伴意識障礙者可因呼吸道分泌物、嘔吐物吸入或舌后墜堵塞呼吸道引起窒息?！駠乐伢@厥由于骨骼肌強烈收縮，機體耗氧量增加，引起缺氧?！耋@厥發(fā)作后病人可因發(fā)作失態(tài)而困窘。四、評估要點1.相關的疾病病史或精神刺激、高熱等誘發(fā)因素。2.發(fā)作嚴重程度：發(fā)作頻率、時間和間隔的時間，抽搐是全身還是局部，性質是持續(xù)強直性還是間歇陣攣性，發(fā)作時意識狀態(tài)、有無跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外。3.伴隨癥狀：發(fā)熱感染性疾病；瞳孔散大癲癇大發(fā)作4.抽搐與驚厥對功能性健康形態(tài)的影響五、相關護理診斷1.有受傷的危險：與驚厥發(fā)作所致的不受控制的肌肉強直收縮和意識喪失有關。2.有窒息的危險：3.完全性尿失禁和排便失禁：4.恐懼：與不可預知的驚厥發(fā)作和發(fā)作后困窘有關5.照顧者角色緊張：與照顧接受者的健康不穩(wěn)定性及照顧情景的不可預測性有關。

嘔血與黑便

嘔血與黑便:是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血.上消化道：指屈氏韌帶以上的消化器官,包括食管,胃,十二指腸,肝,膽,胰一、定義嘔血

消化道出血時，血液從口腔嘔出。黑便消化道出血時，腸道排出的粘稀發(fā)亮的柏油樣便。二、病因與發(fā)生機制1.食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管異物等2.胃及十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛性出血性胃炎、胃癌等（一）消化系統(tǒng)疾病3.肝膽疾?。焊斡不T脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂、肝癌、膽道結石等4.胰腺疾?。阂认倌撃[、胰腺癌等（二）血液系統(tǒng)疾?。喊籽　⒃僬?、血友病、DIC等二、病因與發(fā)生機制（三）其他：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、尿毒癥、敗血癥等嘔血病因最常見第二第三消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、胃癌占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。三、臨床表現(xiàn)?嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀,隨之嘔出血性胃內容物（鮮紅色、暗紅色、血凝塊、咖啡渣樣），繼而排出血便（暗紅色、紫紅色、黑色柏油樣）

?一般嘔血多伴有黑便，黑便不一定有嘔血

★消化道表現(xiàn)?一般幽門以上出血以嘔血為主伴有黑便，幽門以下出血多以黑便為主

★失血表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)

?輕度出血（出血量為循環(huán)血量的10%~15%）僅出現(xiàn)頭暈、畏寒等

?中度出血（出血量達循環(huán)血量的20%以上）冷汗、四肢濕冷、心悸、脈搏加快等

?重度出血（出血量達循環(huán)血量的30%以上）脈搏細速、血壓下降呼吸急促、尿量減少等休克表現(xiàn)四、問診要點（一）確定是否為嘔血與黑糞（四）嘔血與黑糞對身心的影響1.判斷嘔血排除鼻咽部出血、咯血。2.判斷黑便

（1）排除飲食因素：進素食后糞便轉黃，隱血試驗轉陰。

（2）排除藥物因素(鐵劑、鉍劑和炭粉)：糞便外觀灰黑無光澤，隱血試驗陰性?？┭獓I血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰（二）嘔血與黑便的臨床特點?隱血試驗（+）:出血量5ml以上?嘔血：胃內積血量250～300ml以上?黑糞：出血量50～70ml以上四、問診要點1.估計出血量：此外，也需結合病人全身反應2.判斷出血有無加重或停止

根據(jù)排便的次數(shù)、顏色的變化（二）嘔血與黑便的臨床特點四、問診要點1.估計出血量（四）嘔血與黑便對病人的影響（三）有無相關疾病史、飲食史和藥物史五、相關護理診斷1.組織灌注量改變：與上消化道出血致血容量不足有關2.活動無耐力：與嘔血與黑便致貧血有關3.恐懼

：與大量嘔血與黑便有關4.潛在并發(fā)癥：休克5.有誤吸的危險：與嘔吐物誤吸入肺內有關排尿異常少尿與無尿多尿血尿尿頻、尿急、尿痛尿失禁尿潴留正常排尿正常成年人排尿：?次數(shù)：白天3～5次，夜間0～1次?尿量：1000ML～2000ML?受排尿中樞控制，排尿無不適少尿、無尿少尿：24小時尿量小于400ml

或每小時尿量少于17ml無尿：24小時尿量小于100ml病因及發(fā)病機制

腎前性：腎血流量減少、腎小球濾過率降低

——休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實質病變所致腎小球和腎小管功能受損。

——急性腎炎、急進性腎炎、急性腎小管壞死腎后性：尿路梗阻

——結石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等多尿24小時尿量超過2500ml。病因及發(fā)病機制

暫時性：攝入過多水分等或使用利劑尿等長期性：

內分泌代謝障礙：尿崩癥、糖尿病等

腎臟疾?。耗I功能不全多尿期等精神性多尿

臨床表現(xiàn)--伴隨癥狀

伴煩渴、多飲——尿崩癥伴多飲、多食及消瘦——糖尿病伴高血壓、周期性麻痹——原醛伴血尿、蛋白尿、高血壓——慢性腎炎、腎盂腎炎出現(xiàn)在少尿之后——急性腎小管壞死血尿定義：離心沉淀后的尿液，在光鏡下每高倍視野有紅細胞3個以上。引起血尿的原因各種疾病引起血小板功能障礙和/或數(shù)量減少：敗血癥、流行性出血熱、白血病、血友病、血小板減少性紫、過敏性紫癜亞急性細菌性心內膜炎、慢性心衰腎小球基底膜通透性改變慢性腎炎炎癥膀胱炎、腎盂腎炎、腎結核損傷結石、外傷、腎穿刺鄰近器官疾病前列腺炎、急性闌尾炎、急性盆腔炎腫瘤腎臟、輸尿管、膀胱腫瘤血尿血管異常畸形多囊腎藥物或化學作用功能性血尿血尿的臨床表現(xiàn)--伴隨癥狀腎絞痛——腎、輸尿管結石排尿時痛或尿流突然中斷或排尿困難——

膀胱或尿路結石膀胱刺激征、發(fā)熱、腰痛——腎盂腎炎、感染蛋白尿、高血壓——慢性腎炎皮膚黏膜出血——血液病、感染性疾病及其他全身性疾病關節(jié)痛、紅斑——SLE尿頻、尿急和尿痛定義尿頻：排尿次數(shù)增多尿急：指病人突然有強烈的尿意，不能控制需立即排尿。常伴有尿頻和尿痛。尿痛：指病人排尿時恥骨上區(qū)、會陰部及尿道內疼痛尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征多與炎癥有關！病因及發(fā)生機制

尿頻生理性見于飲水過多、精神緊張、焦慮或恐懼病理性1.每次尿量正常，總尿量增加見于糖尿病、尿崩癥、急性腎衰多尿期2.每次尿量減少或僅有尿意見于膀胱、后尿道炎癥，腫瘤或膀胱結核的刺激膀胱容量的減少、下尿路梗阻、神經原性膀胱

★★尿急：常見于泌尿系統(tǒng)的炎癥、結石、異物、腫瘤等。尿急常有尿頻、尿痛尿痛：引起尿急的病因幾乎都可以引起尿痛病因及發(fā)生機制

尿急、尿痛臨床表現(xiàn)--伴隨癥狀尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱、膿尿

——急性膀胱炎、陰道炎、TB尿頻、急伴排尿終末疼痛

——輸尿管末端結石男性尿頻伴進行性排尿困難

——５０歲以上—前列腺增生５０歲以下—前列腺炎尿失禁定義：由于膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。病因、臨床表現(xiàn)1.壓力性尿失禁腹壓增高時出現(xiàn)的不自主排尿狀態(tài)。多因尿道括約肌張力低、尿道周圍肌肉韌帶松弛引起。多見于老年女性、有盆腔尿路手術史患者病因、臨床表現(xiàn)2.反射性尿失禁膀胱充盈到一定程度時不自主排出。因脊髓病變導致的骶髓低級排尿中樞水平以上脊髓完全性損傷。病因、臨床表現(xiàn)3.急迫性尿失禁有強烈尿意時立即出現(xiàn)不自主的排尿。因①中樞神經系統(tǒng)疾?。X血管以外、腦瘤、帕金森等）致大腦皮質對脊髓低級排尿中樞的控制減弱；②膀胱局部炎癥或激惹導致膀胱功能失調引起病因、臨床表現(xiàn)4.功能性尿失禁因身體功能或認知功能受損而導致的不自主排尿狀態(tài)。多發(fā)生于罹患嚴重關節(jié)炎、腦血管病變、癡呆等，泌尿器官無器質性損害病因、臨床表現(xiàn)5.溢出性尿失禁尿液從過度充盈的膀胱中滴出。常見于下尿路梗阻，如前列腺增生、膀胱頸梗阻等問診要點（一）尿失禁的臨床表現(xiàn)特點及嚴重程度（二）尿失禁對病人的影響（三）相關病史、用藥史（四）診療、護理經過尿潴留定義：膀胱漲滿而尿液卻不能排出。分類：急性尿潴留慢性尿潴留尿潴留泌尿道機械性梗阻前列腺增生尿道損傷和狹窄膀胱尿道結石盆腔腫瘤妊賑子宮直腸內糞塊尿道損傷麻醉手術后神經系統(tǒng)損傷松弛平滑肌藥物動力性梗阻低鉀高熱手術切口疼痛昏迷排尿習慣改變無法用力不習慣臥床評估要點相關病史及誘因臨床表現(xiàn)特點對人體的影響診療護理經過相關護理診斷體液過多：與尿量減少有關發(fā)熱：與急性尿路感染有關疼痛：與尿路結石、尿路感染有關睡眠紊亂：與排尿規(guī)律改變有關焦慮：與預感自身受到疾病的威脅有關潛在并發(fā)癥：繼發(fā)感染自我形象紊亂：與不能自我控制排尿有關水腫?液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹 ?

水腫發(fā)生在不同的體腔稱為積液（如胸腔積液、腹腔積液、心包積液等）一、概念全身性－液體在體內組織間隙彌漫性分布局部性－液體積聚在身體某一局部組織隱性—組織間液積聚較少，體重增加10%外觀和指壓凹陷不明顯顯性—體重增加>10%，指壓凹陷明顯分類毛細血管小靜脈端毛細血管小動脈端組織間隙組織液二、發(fā)生機制血管組織間隙毛細血管內靜水壓血漿膠體滲透壓組織間隙機械壓組織液膠體滲透壓二、發(fā)生機制1.水鈉潴留2.毛細血管內靜水壓增高3.血漿膠體滲透壓降低4.組織間隙機械壓降低5.組織液的膠體滲透壓增高二、發(fā)生機制組織間隙機械壓三、病因、機制、臨床表現(xiàn)心臟疾病—心性水腫腎臟疾病—腎性水腫肝臟疾病—肝性水腫營養(yǎng)不良—營養(yǎng)不良性水腫其他全身性水腫（一）心原性水腫有效循環(huán)血量

腎血流量

繼發(fā)性醛固酮

腎小管重吸收鈉

鈉、水潴留靜脈壓

水腫毛細血管靜水壓

右心衰右心衰發(fā)生機制左心房左心室主動脈各級動脈全身組織各級靜脈上下腔靜脈右心房右心室肺動脈肺肺靜脈二尖瓣三尖瓣主動脈瓣肺動脈瓣（物質交換）（氣體交換）病因：右心衰竭特點：

◆水腫首先出現(xiàn)在身體低垂部位，可隨體位變化而變化◆活動后明顯，休息后減輕或消失（晨輕暮重）◆伴有頸靜脈怒張、肝大◆嚴重時出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液等心原性水腫（二）腎原性水腫大量蛋白尿低蛋白血癥腎性鈉、水潴留血漿膠體滲透壓

水腫腎臟疾病發(fā)生機制病因：各種腎病特點：

◆晨起時眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫

◆伴有血壓升高、血尿、蛋白尿、腎功能異常腎原性水腫（三）肝原性水腫肝臟生成蛋白減少低蛋白血癥血漿膠體滲透壓

水腫門靜脈壓力

肝淋巴液生成

肝臟疾病發(fā)生機制病因：肝硬化失代償期特點：

◆以腹水為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)踝部水腫

◆

而頭面部及上肢多無水腫肝原性水腫（四）營養(yǎng)不良性水腫低蛋白血癥血漿膠體滲透壓

水腫組織壓降低營養(yǎng)不良發(fā)生機制病因：慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷特點：

◆水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕◆水腫常從組織疏松處開始逐漸蔓延至全身，低垂部位明顯營養(yǎng)不良性水腫粘液性水腫：組織液所含蛋白質較高。多見于甲減。以口唇、眼瞼及下肢脛前較明顯。非凹陷性經前期緊張綜合征：經后好轉藥物性水腫：腎上腺皮質激素

、雌激素、胰島素特發(fā)性水腫：與體位有明顯關系主要在身體下垂部位、直立時明顯，休息后減輕或消失妊高癥、硬皮病、皮肌炎等（五）其他水腫局部水腫局部靜脈回流受阻—肢體血栓血管神經性水腫—過敏淋巴回流受阻—絲蟲病（非凹陷性）其他：局部炎癥病因（一）相關病史、用藥史（二）水腫特點、程度（三）飲食、飲水狀況、體重和尿量（四）水腫的身體反應四、評估要點是否有體重增加、尿量減少、心臟前負荷增加肺水腫、皮膚潰瘍等水腫程度

輕度：僅見于皮下組織疏松處與下垂部位，指壓后凹痕較淺，恢復較快。中度：全身水腫，指壓后凹陷明顯，恢復緩慢重度：全身嚴重水腫，低垂部位皮膚崩緊發(fā)亮，甚至有液體滲出，同時伴有胸腹腔積液五、相關護理診斷體液過多與右心功能不全有關皮膚完整性受損：與水腫所致的組織、細胞營養(yǎng)不良有關活動無耐力：與胸腹腔積液所致呼吸困難有關潛在并發(fā)癥：急性肺水腫1.腎源性水腫的特點是A.表現(xiàn)為腹水B.顏面及上肢不水腫

C.水腫常從眼瞼顏面開始延及全身D.水腫部位可隨體位變動而改變E．晨輕暮重2.水腫用護理診斷的名稱描述為A.體液失衡B.體液過多C.營養(yǎng)失調

D.體液不足E.體液紊亂練習題(C)(B)3.心源性水腫一般首先表現(xiàn)出A.雙下肢對稱性水腫B.眼瞼及顏面部水腫C.胸腔積液

D.腹水E.心包積液4.下列可引起非凹陷性水腫的是A．甲狀腺功能減退癥B．局部炎癥C．營養(yǎng)不良D．肝硬化E．右心衰(A)(A)5.肝源性水腫的特點是A.先出現(xiàn)顏面部水腫B．先出現(xiàn)下肢水腫C．以腹水為主要表現(xiàn)D．水腫為非凹陷性E．晨重暮輕6.營養(yǎng)不良性水腫的特點是A.停藥水腫消退

B.非指凹性水腫C.水腫前有消瘦D.突發(fā)E．腹水

(C)(C)7.關于水腫，下列說法錯誤的是A．水腫是指人體組織內有過多液體聚集使組織腫脹B．可表現(xiàn)為全身性水腫和局部性水腫C．心包積液不屬于水腫

D．水腫時體重可增加E．組織液的生成大于回流時可產生水腫(A)謝謝疼痛各種刺激時產生的致痛物質（乙酰膽堿、5－羥色胺、組織胺及其同類的多肽類、鉀離子氫離子及酸性代謝產物等），直接興奮神經末梢的痛覺感受器，沖動傳入脊髓后根的神經節(jié)細胞，經由脊髓丘腦側束，進入內囊傳至在大腦皮層中央后回的第一感覺區(qū)，引起疼痛一、疼痛的發(fā)生機制二、分類(一)皮膚痛：來自體表，定位明確，先經1～2秒的快痛，之后出現(xiàn)慢痛（二）軀體痛：肌肉、肌腱、筋膜、關節(jié)等深部組織的疼痛。（三）內臟痛：內臟器官受到牽拉、擴張、痙攣、炎癥等引起,定位不明確。（四）牽涉痛：內臟器官的疼痛同時在體表某部位亦發(fā)生痛感

(★腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表)（五）假性痛：病變去除后，仍感到相應部位疼痛（六）神經痛：神經直接受損所致三、護理評估要點（一）疼痛的部位：（二）疼痛的性質程度：刀割樣痛、刺痛、脹痛、絞痛、燒灼痛（三）疼痛發(fā)作特點：間歇性、周期性、持續(xù)性（四）誘因與緩解疼痛的因素（五）伴隨癥狀：與原發(fā)疾病有關（六）牽涉痛的部位胸痛一、病因

（一）胸壁疾病

：急性皮炎、帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎、肋骨與椎骨骨折骨癌等（二）心血管疾?。杭毙孕墓?、心絞痛、心包炎、心肌炎、心臟神經官能癥等（三）呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?、胸膜炎、氣胸、肺癌、肺梗死等（四）食管與縱隔疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、縱膈腫瘤等（五）其他疾?。弘跸履撃[、肝膿腫、白血病等二、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病年齡

青壯年胸痛：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病老年人：心絞痛、心肌梗塞、腫瘤等（二）胸痛部位

胸壁皮膚炎癥：紅、腫部位非化膿性肋骨軟骨炎：多侵犯第1、2肋軟骨胸膜炎：患側劇痛、一般是下部或前側心絞痛：心前區(qū)、胸骨后疼痛，同時向左肩和左上臂放射帶狀皰疹：沿神經分布、不越過中線（三）疼痛性質刀割樣痛或灼痛---肋間神經炎、帶狀皰疹酸痛---肌肉疼痛燒灼痛、灼熱---食管病變壓榨樣、緊縮有窒息感---心絞痛劇烈持久且放射、瀕死感----心肌梗塞悶痛----原發(fā)性肺癌、縱膈腫瘤尖銳刺痛或撕裂痛----氣胸突然劇烈刺痛或絞痛，伴呼吸困難與發(fā)紺----肺梗塞二、臨床表現(xiàn)

（四）發(fā)作情況陣發(fā)性---平滑肌痙攣或血管缺血狹窄持續(xù)性---炎癥、腫瘤、栓塞、梗死時間短暫---心絞痛持續(xù)時間很長且不易緩解---心肌梗死（五）影響疼痛因素（誘因、加重與緩解因素）勞累、體力活動、精神緊張---心絞痛深呼吸與咳嗽---心包炎、胸膜炎餐后、體位---食管疾病二、臨床表現(xiàn)三、評估要點（一）相關病史（二）疼痛部位（三）疼痛部位、程度、及持續(xù)時間（四）誘發(fā)、加重、緩解因素（五）伴隨癥狀（六）對機體其他方面的影響---有無焦慮、憤怒、恐懼等壓力與壓力應對型態(tài)、睡眠與休息型態(tài)的改變四、相關護理診斷疼痛

胸痛：與心肌缺血有關焦慮：與疼痛遷延不逾有關恐懼：與劇烈疼痛有關潛在并發(fā)癥：休克1.屬于內臟痛的特點是A.疼痛劇烈

B.定位不明確

C.是持續(xù)性疼痛D.進食可以加重

E.以上都是練習題（B）2.關于牽涉痛，下列說法錯誤的是A．牽涉痛是指內臟痛的同時，引起病人體表某區(qū)域也出現(xiàn)的疼痛B．牽涉痛也稱放射痛C．心肌梗死時心前區(qū)疼痛的同時，也會有左肩部的牽涉痛D．膽囊炎右上腹疼痛的同時，也會有右肩背部的牽涉痛E．某種內臟痛時的牽涉痛位置通常是固定的（B）3.心前區(qū)及胸骨后疼痛，有時向左肩及左手放射常見于下列A.肺癌B.自發(fā)性氣胸C.干性胸膜炎

D.心絞痛E.大葉性肺炎4.引起胸痛的胸壁疾病是肺癌B.肋間神經炎C.自發(fā)性氣胸

D.胸膜腫瘤E.胸膜炎（D）（B）5.疼痛位于右下腹麥氏點可能是A.盆腔炎B.闌尾炎C.小腸炎D.胃炎E.乙狀結腸炎（B）心悸一、定義一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感二、發(fā)生機制心悸發(fā)生機制尚未完全清楚一般認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎，常與心率及心搏出量改變有關部分患者有原發(fā)病的體征，部分患者無陽性體征

三、病因（一）心臟搏動增強1.生理性者見于：劇烈運動、精神過度緊張、飲酒、濃茶、應用某些藥物（如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、甲狀腺片等）2.病理性者見于(1)心室肥大:風濕性心臟病、高心病、冠心病、先心病(2)其他引起心臟搏出量增加的疾病如甲亢、發(fā)熱、貧血、低血糖等

（一）心臟搏動增強（二）心律失常1.心動過速2.心動過緩3.心律不齊

三、病因（三）心臟神經官能癥

四、問診要點（一）心悸的特點：持續(xù)時間、發(fā)作頻率、主觀感受、伴隨癥狀等（二）相關病史：有無心臟病、內分泌疾病、貧血性疾病、神經癥等病史、有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史（三）對病人的影響：是否影響了工作、學習、睡眠等（四）診斷、治療、護理經過意識障礙一、定義指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)維持意識清醒的重要結構2.廣泛的大腦皮質神經元完整性(中樞整合機構)1.腦干上行性網狀激活系統(tǒng)意識內容二、發(fā)生機制“開關系統(tǒng)”意識外界剌激復雜運動語言、感官情感理解、定向記憶、思維覺醒狀態(tài)激活維持