精神分裂癥的治療

精神分裂癥的治療(zhìliáo)共五十九頁治療(zhìliáo)目標共五十九頁急性期治療(zhìliáo)緩解精神分裂癥主要癥狀為恢復社會功能、回歸社會作準備預(yù)防自殺及危害社會的沖動行為的發(fā)生(fāshēng)將藥物治療帶來的不良反應(yīng)降到最底的程度共五十九頁恢復期的治療(zhìliáo)防止已緩解的癥狀反復促進恢復社會功能，回歸社會控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強迫癥狀預(yù)防自殺控制和預(yù)防長期用藥(yònɡyào)帶來的常見藥物不良反應(yīng)的發(fā)生共五十九頁維持(wéichí)期治療預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進一步緩解癥狀提高藥物維持治療的依從性恢復社會功能，回歸社會幫助患者及家屬應(yīng)對(yìngduì)社會或軀體應(yīng)激共五十九頁治療(zhìliáo)策略共五十九頁

對首發(fā)(shǒufā)患者、復發(fā)患者、急性發(fā)作患者的治療早發(fā)現(xiàn)、早治療積極進行全病程治療應(yīng)用副作用少，便于(biànyú)長期治療的抗精神病藥輔以心理治療、康復和職業(yè)訓練共五十九頁急性期治療(zhìliáo)采取積極強化性的藥物(yàowù)治療爭取擴大基本痊愈患者的比例藥物治療建議可按治療程序進行，療程至少4~6周或6~8周根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所進行家庭教育和對患者進行心理治療共五十九頁恢復期治療(zhìliáo)以藥物為主；以原有效藥物、原有效劑量堅持繼續(xù)鞏固治療；療程至少3~6個月治療場所可繼續(xù)住院(zhùyuàn)結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或出院門診定期隨訪治療；或社區(qū)治療同時配合家庭教育和對患者的心理治療共五十九頁維持(wéichí)期治療根據(jù)個體及所用藥物情況，確定是否減少藥量，把握預(yù)防復發(fā)所需劑量療效穩(wěn)定，無特殊(tèshū)不良反應(yīng)，盡可能不換用藥物療程視患者個體情況而定，一般不少于2~5年，治療場所主要在門診和社區(qū)隨訪治療加強對患者和家屬的心理治療共五十九頁對慢性(mànxìng)患者的治療進一步控制癥狀，提高療效?？刹捎脫Q藥、加量、合并治療方法加強隨訪，以便隨時掌握病情變化，調(diào)整治療治療場所(chǎnɡsuǒ)可以在門診、社區(qū)或醫(yī)院的康復病房，或精神病康復基地進行家庭教育共五十九頁難治性精神分裂癥患者(huànzhě)的治療重新審定診斷，進一步了解患者(huànzhě)既往用藥史，及掌握有關(guān)影響因素著重考慮用藥個體化必要時監(jiān)測藥物血漿濃度重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療共五十九頁精神疾病的治療可分為三個階段：20世紀30年代的“軀體治療”，主要是胰島素休克治療、電休克治療和發(fā)燒療法，可見除電休克治療外現(xiàn)已罕用。20世紀50年代氯丙嗪的問世，精神疾病治療才邁入了現(xiàn)代科學發(fā)展道路，奠立了精神病藥物治療的基礎(chǔ)，并且產(chǎn)生了一門新興學科。80年代新一代非典型精神藥物的開發(fā)和推出，使精神疾病治療又邁上了新臺階。給患者(huànzhě)的康復帶來了新的希望。共五十九頁藥物(yàowù)治療共五十九頁抗精神病藥物治療(zhìliáo)原則一旦確定精神分裂癥的診斷即開始藥物治療從小劑量起逐漸加到有效(yǒuxiào)推薦劑量，并需足療程治療積極認真定期評價療效以調(diào)整治療方案選擇副作用小的新型抗精神病藥療效不滿意者考慮兩種藥物合并治療共五十九頁抗精神病藥物(yàowù)的種類共五十九頁第一代抗精神病藥物(yàowù)吩噻嗪類如(lèirú)氯丙嗪、奮乃靜等硫雜蒽類如泰爾登等丁酰苯類如氟哌啶醇等苯甲酰胺類如舒必利等共五十九頁典型(diǎnxíng)抗精神病藥物治療適應(yīng)癥精神分裂癥和分裂情感性精神障礙；抑郁(yìyù)障礙、譫妄和癡呆患者的行為障礙；精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；邊緣性人格障礙；廣泛性發(fā)育障礙等共五十九頁常見的幾種(jǐzhǒnɡ)典型抗精神病藥物氯丙嗪：屬于低效價藥，治療劑量偏高，200~600mg/d，常用有效量為400mg/d。具有明顯的抗精神病效果，兼有明顯的鎮(zhèn)靜效果。適用于治療以陽性癥狀為主的患者。主要的不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的心血管反應(yīng)和致痙攣作用等奮乃靜：屬于高效(ɡāoxiào)價藥，治療精神分裂癥陽性癥狀有效，起始劑量為4~6mg/d，常用臨床有效劑量為20~60mg/d。主要的不良反應(yīng)錐體外系副作用，對軀體器官系統(tǒng)影響較小共五十九頁氟哌啶醇：高效價藥，有效治療劑量6~20mg/d。主要不良反應(yīng)為錐體外系副作用，可引發(fā)心臟傳導阻滯。舒必利：該藥低劑量200~600mg/d有一定抗焦慮抑郁作用。治療陽性癥狀(zhèngzhuàng)劑量可高于1000mg/d。主要的不良反應(yīng)失眠煩躁、泌乳素水平升高、心電圖改變。共五十九頁長效抗精神病藥：主要有兩種劑型，一種(yīzhǒnɡ)如長效氟奮乃靜和氟哌啶醇與酯類結(jié)合形式溶解在芝麻油中注射使用，另一種(yīzhǒnɡ)為微粒結(jié)晶水溶液如五氟利多。適用于依從性不良或用藥不便的患者，主要用于慢性精神分裂癥的維持治療，預(yù)防復發(fā)。共五十九頁典型(diǎnxíng)抗精神病藥物的局限性不能改善認知功能對核心的陰性癥狀作用微小約有1/3的患者陽性(yángxìng)癥狀不能有效緩解引發(fā)錐體外系和遲發(fā)性運動障礙的比例較高患者用藥的依從性不好藥物對患者工作能力的改善作用較小共五十九頁第二代抗精神病藥物(yàowù)共五十九頁氯氮平治療(zhìliáo)適應(yīng)癥：難治性精神分裂癥；嚴重遲發(fā)性運動障礙；錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生閾值底的患者；分裂情感性障礙、難治性躁狂和嚴重精神病性抑郁癥；嚴重自殺的精神分裂癥患者；其他難治性精神病。治療劑量：200~600mg/d共五十九頁不良反應(yīng)：過度鎮(zhèn)靜、流涎、中樞或外周抗膽堿能作用、心血管系統(tǒng)影響、體重改變等；嚴重不良反應(yīng)為血液系統(tǒng)改變，白細胞減少和粒細胞降低過量中毒：主要表現(xiàn)為警覺性不同程度的降低，從嗜睡到昏迷、心動過速、低血壓、腦電圖改變、嚴重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、抗膽堿能癥狀等共五十九頁藥物相互作用：細胞色素P450酶系統(tǒng)參與氯氮平的代謝。撤藥癥狀：膽堿能癥狀反跳、精神癥狀惡化以及一些軀體癥狀如寒戰(zhàn)、震顫(zhènchàn)、激越和意識紊亂等共五十九頁利培酮代謝、藥理作用：利培酮是第一個繼氯氮平之后獲得(huòdé)美國FDA批準的SDAs抗精神病藥。1994年在美國、歐洲上市，1997年進口我國。共五十九頁口服用藥后生物利用度為70%~82%，在肝臟內(nèi)主要(zhǔyào)經(jīng)CYP2D6代謝為9-羥利培酮，9-羥利培酮與母體藥物有同樣的藥理作用。共五十九頁利培酮有很強的中樞5-HT，尤其是5-HT2A和

D2受體拮抗作用，對D2受體的拮抗作用與典型藥物氟哌啶醇相似，此外還表現(xiàn)出對α

1-

和

α2-受體的高親和性，但是對β-受體和毒蕈堿樣膽堿能受體的親和性較低。因此對陽性癥狀的療效(liáoxiào)與典型藥物相似，且低劑量時錐體外系不良反應(yīng)少，對陰性癥狀的療效(liáoxiào)好，鎮(zhèn)靜作用小，沒有明顯的抗膽堿能不良反應(yīng)。共五十九頁目前還沒有確切證據(jù)證實利培酮的臨床療效(liáoxiào)與其血漿水平的關(guān)系。常見的不良反應(yīng)為劑量相關(guān)性錐體外系不良反應(yīng)和催乳素水平增高，其他常見的不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、頭暈等共五十九頁治療適應(yīng)癥：急慢性精神??；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復發(fā)；錐體外系不良反應(yīng)閾值(yùzhí)比較低的患者；器質(zhì)性精神??；難治性精神分裂癥；其他疾?。喝缗c心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙，特別是躁狂發(fā)作。治療劑量：2~6mg/d.共五十九頁過量中毒(zhòngdú)：盡管報道非典型抗精神病藥物利培酮和奧氮平過量相對安全。一名29歲的男性患者，吞服了245mg利培酮后被送到急診室，檢查發(fā)現(xiàn)他有心臟傳導異常，電解質(zhì)失衡，經(jīng)支持治療完全康復。共五十九頁藥物相互作用：氟西汀和帕羅西汀的CYP2D6抑制作用可阻斷利培酮的羥化代謝過程，而該酶誘導劑卡馬西平增強利培酮的代謝，合并使用需要增加利培酮劑量。利培酮血漿濃度增高可能會增加發(fā)生錐體外系不良反應(yīng)的危險和降低藥物的療效，因為代謝產(chǎn)物和母體藥物有同樣的藥物作用。利培酮只是一個弱酶抑制劑，對其他藥物的清除并無明顯(míngxiǎn)影響。老年人代謝功能差，可能需要降低劑量。共五十九頁奧氮平藥理作用：奧氮平的藥理特性和氯氮平相似治療適應(yīng)癥：急慢性精神?。痪穹至寻Y和分裂情感障礙的維持(wéichí)治療，預(yù)防復發(fā)；催乳素水平升高，錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴重遲發(fā)性運動障礙的患者；難治性精神分裂癥；器質(zhì)性精神??；其他疾病；與心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙治療劑量：5~20mg/d共五十九頁奎硫平治療適應(yīng)癥：急慢性精神疾?。慌两鹕⌒跃裾系K或抗帕金森病藥物引發(fā)的精神障礙；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復發(fā)(fùfā)；器質(zhì)性精神?。黄渌膊。号c心境穩(wěn)定劑合并治療雙相障礙治療劑量：300~750mg/d共五十九頁

齊拉西酮本藥為2000年在國外上市（英國）。本藥與5-HT2A、D2受體親和力高，具有拮抗活性，對5-HT1A有激動作用，給藥40mg時，5-HT受體的占有率達98%，本品是有抗抑郁、抗焦慮作用，主要是對5-HT和NE回收的抑制作用而產(chǎn)生的，主要用于治療急慢性精分癥。可改善陽性、陰性癥狀(zhèngzhuàng)、情感癥狀(zhèngzhuàng)。還適用于分裂情感性精神病、情感性精神病、焦慮、抑郁有顯著療效。共五十九頁

齊拉西酮本品口服后，吸收迅速，與食物同服可促進完全吸收。生物利用率近60%。6-8小時達峰濃度，半衰期為5-10小時，1-3天后達穩(wěn)態(tài)濃度。在穩(wěn)定態(tài)血藥濃度下，藥物血中濃度與劑量正相關(guān)。蛋白結(jié)合率達99%。老年人及肝腎(ɡānshèn)損害的藥動血損害的藥動學數(shù)據(jù)與正常人無明顯差異。對血糖和血脂幾乎沒有影響。用法：開始劑量，每次20mgBid治療劑量40-160mg/d，分次服。副作用常見有頭痛、嗜睡、鼻塞、疲乏、惡心和消化不良，偶見失眠，心動過速。便秘和體重增加。錐體外系反應(yīng)和抗膽堿能作用微弱。共五十九頁

阿立哌唑本藥對D1、D2和5-HT1α受體部分激動活性，對5-HT2α受體有拮抗作用。它的部分激動劑活性和與其它受體的弱親和力的聯(lián)合zoyong，可以解釋對精分癥陽性和陰性癥狀的改善。相對更低的EPS發(fā)生率，較低的體重增加傾向。本藥不升高催乳素水平，不延長QT間期，也不會導致右臨床意義的血糖濃度或血脂改變。這是患者更易接受。2002年11月獲美國FDA批準上市，為近期國內(nèi)引進(yǐnjìn)的一種新型抗精神病藥物。尚未見國外常品引進(yǐnjìn)。共五十九頁

阿立哌唑用量：一般5mgBid，其有效劑量為10-30mg/d，維持劑量多以15mg或20mg/d為主。副作用：大多是輕微和一過性的（作常見的是失眠(shīmián)和頭痛），個別患者可見輕度靜坐不能的發(fā)生，但多數(shù)用心得安和安坦能得到很好的解決。共五十九頁常見(chánɡjiàn)的不良反應(yīng)過度鎮(zhèn)靜體位性低血壓流涎錐體外系不良反應(yīng)泌乳素水平體溫調(diào)節(jié)紊亂(wěnluàn)（下丘腦體溫調(diào)節(jié)影響）抗膽堿能作用引發(fā)的癥狀體重改變肝臟心血管系統(tǒng)共五十九頁嚴重(yánzhòng)不良反應(yīng)惡性(èxìng)綜合征誘發(fā)癲癇發(fā)作血液系統(tǒng)改變猝死共五十九頁其他(qítā)不良反應(yīng)

少數(shù)接受抗精神病藥物(yàowù)治療的患者，可出現(xiàn)皮疹，如斑丘疹或多形性紅斑等。共五十九頁超量中毒(zhòngdú)共五十九頁心理治療(xīnlǐzhìliáo)共五十九頁精神分裂癥患者心理治療(xīnlǐzhìliáo)與咨詢的意義心理治療主要用于治療神經(jīng)癥等輕性心理疾病，而廣泛和系統(tǒng)的用于精神分裂癥患者的治療較少。主要有以下的原因：一是精神分裂癥的病因以遺傳等生物學因素為主，心理治療不能改變精神分裂癥患者精神癥狀，不能幫助患者恢復自知力，急性期對精神分裂癥治療意義不大。二是部分精神科醫(yī)生對心理治療經(jīng)驗不足。三是精神分裂癥患者的心理治療是一個持久的過程，治療費用較高，是患者一項較大經(jīng)濟負擔。因此，不少精神分裂癥患者從住院到出院，處于一個藥物(yàowù)封閉的治療環(huán)境，僅僅強調(diào)了藥物(yàowù)治療，忽略了心理治療共五十九頁不同時期精神分裂癥患者心理治療方式(fāngshì)的選擇精神分裂癥臨床分期多，癥狀豐富，患者同時可以伴有認知、情緒(qíngxù)及神經(jīng)癥性癥狀等，沒有哪一種心理治療方法能全部解決這些問題。所以，要對精神分裂癥不同病期、不同癥狀選擇合適的心理治療方法共五十九頁急性期急性期患者需要在精神上給予一定的尊重、同情、理解、幫助和安慰(ānwèi)，可采用支持性心理治療共五十九頁恢復期恢復期患者可采用集體心理治療(zhìliáo)、心理咨詢與技能訓練、認知療法、家庭療法和行為治療(zhìliáo)進行治療(zhìliáo)共五十九頁慢性期慢性期患者(huànzhě)需要持之以恒地進行諸如行為治療、集體心理治療、工娛治療、音樂治療和支持性心理治療等等共五十九頁精神分裂癥患者(huànzhě)心理治療常用的方法共五十九頁支持性心理治療(xīnlǐzhìliáo)

支持性心理治療(xīnlǐzhìliáo)是臨床上應(yīng)用較廣的心理治療(xīnlǐzhìliáo)方法支持性心理治療適用于精神分裂癥的各個病期，對恢復期患者的意義較大共五十九頁認知療法認知療法認為：不良精神刺激，不會直接導致情緒反應(yīng)，必須要有認知過程及結(jié)論（信念）與態(tài)度參與(cānyù)。不同的結(jié)論與態(tài)度，會產(chǎn)生不同性質(zhì)及程度的情緒反應(yīng)認知療法適用于精神分裂癥恢復期的患者認知療法的方式較多，有貝克的認知療法、埃利斯的合理情緒療法、張亞林的道家心理治療等共五十九頁心理咨詢(xīnlǐzīxún)與技能訓練心理咨詢是咨客與咨詢者在交流或討論，咨詢者通過解釋、輔導及啟發(fā)等形式幫助咨客提高認識水平和行為能力的過程心理咨詢與心理治療難以截然分開，對患者的心理咨詢具有心理治療的意義(yìyì)，屬于治療性咨詢心理咨詢同樣適用于恢復期精神分裂癥患者共五十九頁集體(jítǐ)心理治療集體心理治療是將有共性病情的患者聚集成組，制定治療計劃，定期指導和啟發(fā)小組成員討論(tǎolùn)，在互助互動中提高認識和改善心理障礙的治療方法集體心理治療常用的方式有：精神分析的集體心理治療、行為主義的集體心理治療、認知療法的集體心理治療、人際關(guān)系分析集體心理治療，以及交友集體或心理劇療法等共五十九