醫(yī)院病歷封存管理制度

醫(yī)院病歷封存管理制度一、前言

為確保醫(yī)療質量，規(guī)范病歷管理，提高醫(yī)療服務水平，依據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)，特制定本醫(yī)院病歷封存管理制度。本制度明確了病歷的保存、封存、啟封、質量管理等方面的要求，旨在保障患者權益，提高醫(yī)療安全。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關規(guī)定，門急診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。

2.病歷保存方式：采用紙質病歷和電子病歷并行保存。紙質病歷應存放在干燥、通風、防潮、防火、防盜的專用病歷柜內；電子病歷應存儲在符合國家信息安全標準的系統(tǒng)中。

3.病歷保存要求：病歷應保持完整、真實、準確、及時。嚴禁篡改、偽造、損毀病歷。

4.病歷歸檔：患者出院后，責任醫(yī)生應在規(guī)定時間內完成病歷的整理、歸檔工作，確保病歷的完整性。

5.病歷歸檔流程：責任醫(yī)生將病歷交至病案室，病案室工作人員負責核對病歷完整性、規(guī)范性，并對病歷進行編號、登記、歸檔。

6.病歷封存：對于涉及醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故、死亡病例等特殊情況，應按照規(guī)定程序對病歷進行封存。

7.封存病歷管理：封存病歷應放置在專用病歷柜內，由專人負責保管。封存病歷的查閱、復制、啟封等操作，須嚴格按照相關規(guī)定執(zhí)行。

三、病歷書寫

1.書寫原則

-實事求是，準確反映患者病情及診療過程。

-及時書寫，不得拖延。

-字跡清晰，表述準確，不得涂改。

-保密原則，保護患者隱私。

2.書寫內容

-患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。

-主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史等。

-體格檢查、輔助檢查結果。

-診斷、治療方案、治療效果及不良反應。

-患者簽名確認的重要醫(yī)療決策。

3.書寫規(guī)范

-使用藍黑或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆。

-書寫格式符合國家衛(wèi)生健康委員會相關規(guī)定。

-醫(yī)學術語使用規(guī)范，避免使用簡寫、縮寫。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

-責任醫(yī)生在患者出院后規(guī)定時間內完成病歷整理。

-病歷經(jīng)質控部門審核合格后，由責任醫(yī)生提交至病案室。

-病案室工作人員進行病歷編號、登記、歸檔。

2.歸檔要求

-確保病歷完整性，包括病歷首頁、病程記錄、檢查報告、醫(yī)囑單等。

-確保病歷排序正確，便于查閱。

-病歷柜標識清晰，分類存放。

3.歸檔管理

-病案室負責病歷的日常保管、維護。

-定期對歸檔病歷進行質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

-按規(guī)定期限保存病歷，確保病歷的完整性和可追溯性。

4.特殊病歷管理

-涉及醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故、死亡病例的病歷，應嚴格按照規(guī)定程序進行封存。

-封存病歷的啟封、查閱、復制等操作，須遵循相關規(guī)定。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

-保障患者隱私權，嚴格限制病歷查閱范圍。

-查閱病歷需遵循醫(yī)療、教學、科研、管理等相關法律法規(guī)。

-查閱病歷應確保病歷的完整性和安全性。

2.查閱權限

-醫(yī)務人員因診療需要，有權查閱患者病歷。

-患者本人或其法定代理人有權查閱、復印病歷。

-其他人員查閱病歷需獲得患者或其法定代理人的授權。

3.查閱流程

-申請人向病案室提交書面申請，注明查閱目的、查閱人信息等。

-病案室審核申請，符合查閱條件的，安排查閱時間、地點。

-查閱時，病案室工作人員應在場監(jiān)督，確保病歷安全。

4.查閱規(guī)定

-查閱病歷時，不得涂改、損毀病歷。

-查閱病歷應保持病歷原狀，不得隨意抽取、折疊。

-查閱完畢后，應立即將病歷歸還原位。

5.查閱記錄

-病案室應記錄查閱病歷的相關信息，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

-查閱記錄應保存至少三年，以備核查。

6.異常情況處理

-如發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損毀等情況，應立即報告相關部門調查處理。

-如發(fā)現(xiàn)違反查閱規(guī)定的行為，應依法依規(guī)追究責任。

7.患者隱私保護

-在查閱病歷過程中，應嚴格保護患者隱私，不得泄露患者信息。

-查閱病歷時，禁止拍照、復印涉及患者隱私的部分。

六、病歷復制管理

1.復制原則

-病歷復制應遵循患者權益保護原則，確保病歷信息真實、完整。

-未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得隨意復制病歷。

-復制病歷應限于醫(yī)療、保險、法律訴訟等正當用途。

2.復制權限

-患者本人或其法定代理人有權申請復制病歷。

-醫(yī)務人員因醫(yī)療活動需要，可申請復制病歷。

-法律訴訟、保險理賠等特殊情況，經(jīng)患者或其法定代理人同意，相關機構有權申請復制病歷。

3.復制流程

-申請人向病案室提交書面申請，注明復制病歷的用途、范圍等。

-病案室審核申請，符合條件的，安排復制時間、地點。

-復制病歷時，病案室工作人員應在場監(jiān)督，確保復制的病歷內容真實、完整。

4.復制規(guī)定

-復制的病歷內容應與原件保持一致，不得刪減、篡改。

-復制病歷應清晰可辨，不得影響病歷內容的閱讀。

-復制病歷需注明復制日期、復制人等信息。

5.復制記錄

-病案室應記錄復制病歷的相關信息，包括申請人、復制日期、復制用途等。

-復制記錄應保存至少三年，以備核查。

6.復制費用

-病歷復制按照國家規(guī)定的收費標準收取費用。

-對于特殊困難的申請人，可適當減免復制費用。

7.法律責任

-未經(jīng)授權復制病歷的，依法承擔相應法律責任。

-復制病歷過程中泄露患者隱私的，依法依規(guī)追究責任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-涉及醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故、死亡病例等特殊情況，應封存病歷。

-患者或其法定代理人提出封存病歷的要求時，醫(yī)院應當予以配合。

-法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情況。

2.封存程序

-由質控部門或者病案室提出封存建議，報請醫(yī)院負責人批準。

-封存病歷應由至少兩名醫(yī)務人員在病案室工作人員監(jiān)督下進行。

-封存時應在病歷袋或病歷盒外部標注封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

-封存病歷需進行醫(yī)療事故技術鑒定、法律訴訟等特殊情況。

-患者或其法定代理人同意啟封。

-達到封存期限或者封存原因消除。

4.啟封程序

-提出啟封申請，經(jīng)醫(yī)院負責人批準。

-啟封應在病案室工作人員監(jiān)督下進行，至少兩名醫(yī)務人員在場。

-啟封時需記錄啟封日期、原因、在場人員等信息。

八、病歷質量管理

1.質量管理原則

-病歷質量管理應遵循客觀、公正、公開的原則。

-建立健全病歷質量管理體系，持續(xù)改進病歷質量。

2.質量管理措施

-定期對醫(yī)務人員進行病歷書寫規(guī)范培訓。

-建立病歷質量檢查制度，定期檢查病歷質量。

-對病歷中存在的問題及時反饋，督促改進。

3.質量評價與考核

-建立病歷質量評價標準，對病歷質量進行評價