經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造瘺

經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造瘺

PercutaneousRadiologicalGastrostomy

目錄名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié)名詞胃造瘺術(shù)

Gastrostomy經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)percutaneousendoscopicgastrostomy

，PEG經(jīng)皮影像學(xué)引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)PercutaneousRadiologicalGastrostomyorPercutaneousImaging-guidedGastrostomyPRG經(jīng)皮胃空腸造瘺Percutaneous

Gastrojejunostomy經(jīng)皮空腸造瘺Percutaneous

jejunostomy目錄名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié)定義對(duì)需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患者，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺建立直接胃腸營(yíng)養(yǎng)通路。目錄名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié)背景

自1837年首次闡述以來(lái)的100多年間，外科胃造瘺是直接腸營(yíng)養(yǎng)的主流。

1980年，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺引人注目地改變了胃造瘺入路的方法

1981年，胃造瘺術(shù)的另一向選擇，影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)由三個(gè)獨(dú)立的研究小組同時(shí)發(fā)布。PreshawRM.Apercutaneousmethodforinsertingafeedinggastrostomytube.SurgGynecolObstet1981;152:658–660背景目前主要有四種胃造瘺管植入方式：外科內(nèi)窺鏡腹腔鏡下胃造瘺術(shù)影像引導(dǎo)下經(jīng)皮介入目錄名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié)技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)術(shù)后處置術(shù)前準(zhǔn)備血常規(guī)和凝血機(jī)制會(huì)診（外科營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生），計(jì)劃最合適的營(yíng)養(yǎng)方案和選擇飼管類型CT：獲取胃外科手術(shù)或解剖信息預(yù)防性抗菌素？術(shù)前禁食6小時(shí)知情同意技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)術(shù)后處置入路的選擇經(jīng)皮空腸造瘺Percutaneous

jejunostomy

transgastricjejunostomygastrojejunostomy

直接經(jīng)皮胃造瘺Directpercutaneousgastrostomy經(jīng)皮胃空腸造瘺技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)術(shù)后處置直接經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)（簡(jiǎn)要過(guò)程）上腹部左側(cè)腹左上腹臍區(qū)定位穿刺胃固定胃固定完成置管穿刺向食道送入圈套導(dǎo)絲將鞘管置入胃腔經(jīng)胃-食道-口腔送入引導(dǎo)管經(jīng)圈套導(dǎo)絲拖入造瘺管造瘺管被拖出后加防漏帽穿刺部位選擇腹部相片和腹部X片融合左肝緣和腹壁上動(dòng)脈是穿刺點(diǎn)的重要警示標(biāo)記（超聲）卵圓鉗位置為打算穿刺的部位左肝緣腹壁上動(dòng)脈側(cè)位、斜位透視進(jìn)針后前位進(jìn)針不能確定進(jìn)針的深度。側(cè)、斜位進(jìn)針可以確定進(jìn)針的深度,進(jìn)針?biāo)俣瓤臁＿M(jìn)針過(guò)程中用注射器保持負(fù)壓。技術(shù)：經(jīng)皮胃造瘺術(shù)前準(zhǔn)備入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術(shù)術(shù)后處置直接經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)

直接將胃造瘺管通過(guò)腹壁穿刺通道置入胃腔內(nèi)。技術(shù)簡(jiǎn)單明了，比胃空腸造瘺或直接空腸造瘺成功率更高胃壁經(jīng)皮影像引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)推：Sacks－Vine技術(shù)拖：Ponsky－Gauderer

技術(shù)推：Sacks-Vine技術(shù)

透視引導(dǎo)下通過(guò)先穿過(guò)腹壁的導(dǎo)絲將營(yíng)養(yǎng)管“推”進(jìn)胃腔。通常放置袢環(huán)導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管撕脫鞘應(yīng)用可以使飼管更容易進(jìn)入胃腔胃造瘺步驟：推

穿刺針鼻飼管導(dǎo)絲通道擴(kuò)張管12F袢環(huán)造瘺管導(dǎo)管固定器經(jīng)皮胃造瘺的步驟穿刺針進(jìn)入胃腔經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲置入胃腔經(jīng)導(dǎo)絲將造瘺管推入胃腔造瘺管在體外部分將球囊充盈后體外固定CT球囊充盈后將造瘺管向外拉，使胃前壁與腹壁貼合StudyNo.ofPts.AnchorComplications(%)TechnicalSuccess(%)AnchorDislodgement胃固定術(shù)（內(nèi)鏡下）胃固定裝置（透視下）CopeGastrointestinalSutureAnchorSet經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)－胃固定經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)－胃固定胃固定術(shù)幫助胃前壁和腹壁粘連，可以減少并發(fā)癥使腹水等絕對(duì)禁忌癥變成相對(duì)禁忌癥加速竇道成熟竇道缺血壞死用和不用胃固定裝置的比較經(jīng)飼管注射造影劑顯示導(dǎo)管在腹腔內(nèi)（沒使用固定裝置）同一病人使用胃固定裝置，經(jīng)導(dǎo)絲進(jìn)入擴(kuò)張管導(dǎo)管球囊經(jīng)造影劑充盈后顯示球囊位于胃腔內(nèi)胃固定術(shù)爭(zhēng)論很多文獻(xiàn)顯示，有或沒有胃固定術(shù)手術(shù)都很成功可以造成腹壁和胃壁缺血增加感染和導(dǎo)管周圍外滲的機(jī)會(huì)，特別是使用更多的固定器時(shí)候[1]1.LorentzenT,Nols?eCP,AdamsenS(2007)Percutaneousradiologicgastrostomywithasimplifiedgastropexytechniqueunderultrasonographicandfluoroscopicguidance:experiencein154patients.ActaRadiol48:13–19經(jīng)皮胃造瘺管的選擇袢環(huán)導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管，蘑菇頭導(dǎo)管，沒有一種導(dǎo)管適合所有情況DeutschGastrostomyCatheterWills-OglesbyPercutaneousGastrostomySetMaglinteMultipurposeDecompression/EnteroclysisBalloonCatheter袢環(huán)導(dǎo)管Copeloopcatheters

最常用的導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)單，但管腔小，邊孔小比球囊導(dǎo)管和蘑菇頭導(dǎo)管容易阻塞[1]1.GivenMF,LyonSM,LeeMJ.

Theroleoftheinterventionalradiologistinenteralalimentation.

EurRadiol.

Jan

2004;14(1):38-47.球囊導(dǎo)管安全操作簡(jiǎn)單置換方便是袢環(huán)導(dǎo)管的替換產(chǎn)品

經(jīng)皮胃造瘺和胃空腸吻合管置入均有多種可用的替代導(dǎo)管。有作者作傾向使用Foley氣囊導(dǎo)管用于胃造瘺。但在不成熟的管道中使用Foley導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于使用Cope環(huán)導(dǎo)管者。

蘑菇頭導(dǎo)管傳統(tǒng)上，使用蘑菇頭胃造瘺管的“拖”的技術(shù)僅用于內(nèi)窺鏡。使用同樣的器械也可以經(jīng)皮植入蘑菇頭導(dǎo)管導(dǎo)管從口腔拖入胃內(nèi)比經(jīng)皮技術(shù)有相對(duì)高的皮膚感染幾率經(jīng)皮胃造瘺技術(shù)：“拖”經(jīng)皮胃穿刺將鞘管推向食道鞘管進(jìn)入食道后將圈套器送入引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)口腔出體外經(jīng)送入體外的圈套器將蘑菇頭造瘺管經(jīng)口-食道-胃-體外圈套器拖：Ponsky－Gauderer

技術(shù)將造瘺管圈套器經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管經(jīng)口腔送出將圈套器與造瘺管結(jié)扣連接將造瘺管從口腔拖入，切口拖出不同導(dǎo)管的比較[1]1.Yuo-ChenKuoBALargeorSmallBore,PushorPull:AComparisonofThreeClassesofPercutaneousFluoroscopicGastrostomyCatheters

JournalofVascularandInterventionalRadiologyVolume19,Issue4,April2008,Pages557-563參數(shù)小腔造瘺管

大腔導(dǎo)管早瘺管Push-type

Pull-type

病例數(shù)

88

14

58

嚴(yán)重并發(fā)癥

6

(6.8)

0

3

(5.2)

輕度并發(fā)癥

2

(2.3)

2

(14)

7

(12)

導(dǎo)管并發(fā)癥

15

(17)

0

4

(6.9)

到達(dá)飼喂目標(biāo)平均時(shí)間

5.5

3.8

6.0

沒有到達(dá)飼喂目標(biāo)例數(shù)

13

(16.7)

0

3

(6.1

優(yōu)勢(shì)：大腔造瘺管（Push）＞大腔造瘺管（Pull）＞小腔造瘺管特殊胃造瘺－殘胃造瘺實(shí)際上殘胃造瘺更安全，因?yàn)橄惹暗氖中g(shù)是胃周粘連，更不容易形成腹腔瘺或需要胃固定術(shù)CT引導(dǎo)下經(jīng)肝殘胃造瘺相當(dāng)一部分病人需要經(jīng)肝穿刺到胃腔內(nèi)技術(shù)－經(jīng)皮胃空腸造瘺入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術(shù)術(shù)后處置經(jīng)皮胃空腸造瘺與經(jīng)皮胃造瘺方法類似，不同的是飼管經(jīng)胃腔，十二指腸到達(dá)空腸近段。技術(shù)相對(duì)胃造瘺管困難，花費(fèi)高，有一定的管阻塞率和導(dǎo)管脫位必要時(shí)可以從胃造瘺轉(zhuǎn)換成胃空腸造瘺（嚴(yán)重胃食道返流，有吸入性肺炎病人）胃空腸造瘺操作步驟穿刺點(diǎn)選擇胃空腸造瘺操作步驟經(jīng)穿刺針注射造影劑，顯示胃內(nèi)粘膜，證實(shí)在胃腔內(nèi)胃空腸造瘺操作步驟經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲經(jīng)皮胃空腸造瘺操作步驟經(jīng)導(dǎo)絲將飼管向胃竇>十二指腸>空腸方向推送經(jīng)皮胃空腸造瘺操作步驟將飼管送入空腸近段經(jīng)皮胃空腸造瘺ShettyGastrojejunostomySetMarx-Cope胃空腸造瘺裝置Marx-CopeGastrojejunostomySetShettyGastrojejunostomySet帶減壓的胃空腸造瘺反復(fù)吸入性肺炎65歲男性Amplatz導(dǎo)絲前進(jìn)到空腸近段雙腔胃空腸造瘺管，在胃段有邊孔

病人偶爾需要胃減壓和空腸飼喂。出于這些目的，可使用了雙腔胃空腸吻合管。為了使這些管能夠充分地使胃減壓，近段邊孔必須停留在胃的基底部。技術(shù)入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術(shù)術(shù)后處置經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)比經(jīng)皮胃造瘺和經(jīng)皮胃空腸造瘺少用，技術(shù)上困難較少用于全胃切除病人需要球囊或圈套器進(jìn)入空腸后實(shí)施經(jīng)皮空腸造瘺ChaitPercutaneousCecostomyCatheters胃造瘺紐扣技術(shù)入路選擇穿刺經(jīng)皮胃造瘺術(shù)經(jīng)皮胃空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮空腸造瘺術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院放射科技術(shù)術(shù)后處置術(shù)后處置：仔細(xì)呵護(hù)導(dǎo)管胃和皮膚之間竇道完全成熟需要數(shù)周（2~4周）在此之前胃管可能脫落，導(dǎo)致并發(fā)癥使用胃壁固定縫合器，減少胃管脫落和術(shù)后10~14天拔管術(shù)后處置：術(shù)后進(jìn)食經(jīng)管飼食在術(shù)后24小時(shí)，以便觀察可能的并發(fā)癥，但也有文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)飼食，并發(fā)癥沒有增加術(shù)后處置：導(dǎo)管維護(hù)經(jīng)常檢查導(dǎo)管周圍有無(wú)感染和滲漏并清洗消毒（教會(huì)病人或家屬）每次飼喂后，20ml鹽水沖洗，防止飼管阻塞每半年或發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管老化，換管。目錄名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié)病人的選擇經(jīng)口不能維持長(zhǎng)期充分的營(yíng)養(yǎng)（短期可以鼻胃或鼻腸營(yíng)養(yǎng)管）胃食道返流或吸入性肺炎患者，胃空腸造瘺或空腸造瘺好于胃造瘺門診病人適應(yīng)癥由于神經(jīng)疾患導(dǎo)致的吞咽困難：中風(fēng)退行性腦疾患缺氧性腦損傷適應(yīng)癥頭頸和食道腫瘤慢性消耗性疾?。耗倚岳w維化腦積水先天性心臟病適應(yīng)癥繼發(fā)于小腸疾病的腸吸收不良感染性腸病放射性腸炎硬皮病嚴(yán)重?zé)齻枰c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥抑郁癥（厭食）胃腸減壓糖尿病相關(guān)胃輕癱目錄名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié)禁忌癥相對(duì)禁忌癥（1）腹水（2）胃靜脈曲張（3）急性胃炎（4）高胃（high-lyingstomach）（5）胃腫瘤（6）胃潰瘍絕對(duì)禁忌癥（1）不能糾正的凝血障礙（2）由于覆蓋解剖結(jié)構(gòu)沒有安全的穿刺途徑目錄名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié)效果經(jīng)驗(yàn)者（20例以上）經(jīng)皮影像引導(dǎo)下胃造瘺的成功率將近100%[1]。90%的失敗發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線在10例以下的術(shù)者1.AmandaJ.Stiglick,MDPercutaneousfeedingtubesCanFamPhysicianVol.54,No.9,September2008,pp.1255-1257目錄名詞定義背景技術(shù)病人的選擇禁忌癥結(jié)果并發(fā)癥小結(jié)不同方法的安全性比較方法外科胃造瘺胃鏡胃造瘺經(jīng)皮胃造瘺病例數(shù)7214,194837文獻(xiàn)數(shù)11489成功率%10095.799.2死亡率%2.50.50.3嚴(yán)重并發(fā)癥%19.99.45.9輕度并發(fā)癥%9.05.97.8胃鏡下和經(jīng)皮胃造瘺的安全性好于外科經(jīng)皮胃造瘺并發(fā)癥（n=550）并發(fā)癥

病例數(shù)（％）嚴(yán)重并發(fā)癥3(0.5)

腹膜炎2(0.3)

外滲導(dǎo)致皮膚損傷需要換導(dǎo)管1(0.2)輕并發(fā)癥29(5.3)

管位置不良需要換管13(2.4)

穿刺口感染6(1.1)

外滲需要換導(dǎo)管4(0.7)

吸入性肺炎不需要換導(dǎo)管3(0.5)

假腹膜炎3(0.5)ChristianL.etalPercutaneous

GastrostomyandGastrojejunostomywithGastropexy:Experiencein701ProceduresRadiology.1999;211:651-656.)后期并發(fā)癥導(dǎo)管阻塞：（碾碎的藥物，管細(xì)）導(dǎo)管周圍漏：（尤其胃造瘺，防護(hù)油膏）導(dǎo)管周圍肉芽組織：（硝酸銀燒，粗管）皮膚感染：＜1%，廣譜抗菌素）吸入性肺炎：胃空腸造瘺肉芽增生并發(fā)癥：肝膿腫并發(fā)癥－氣腹導(dǎo)管脫落：導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎，需要外科干預(yù)。并發(fā)癥－氣腹并發(fā)癥：皮下氣腫AJR151:311-3121988并發(fā)癥：導(dǎo)管器官穿孔導(dǎo)管經(jīng)胃后壁出胃腔腹膜炎（Peritonitis）發(fā)生率2.3%～5%[1]1.JournalofVascularandInterventionalRadiologyvolume19,Issue7,July2008,Pages1048-1053導(dǎo)管袢環(huán)移出胃腔外并發(fā)癥：胃穿孔袢環(huán)沒有進(jìn)入胃腔造影劑外溢穿刺部位感染Tube-siteinfections

并發(fā)癥－結(jié)腸瘺球囊經(jīng)胃脫出進(jìn)入結(jié)腸穿刺入路經(jīng)結(jié)腸進(jìn)入胃腔經(jīng)皮和內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥比較早期并發(fā)癥早期PEG(胃鏡）PRG（影像）

全部并發(fā)癥19(10.8)44(22.8)

嚴(yán)重并發(fā)癥2(1.1%)3(1.6%)經(jīng)皮和內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥比較早期并發(fā)癥（N=370）輕度并發(fā)癥

經(jīng)胃鏡引導(dǎo)

經(jīng)皮透視引導(dǎo)感染3(1.7)14(7.3)置管失敗4(2.3)10(5.2)疼痛4(2.3)6(3.1)操作問(wèn)題2(1.1)4(2.1)

其它6(3.4)10(5.2)兩者間無(wú)顯著性差異經(jīng)皮和內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥比較后期并發(fā)癥

全部17(10.1)46(23.8)

嚴(yán)重01(0.5%)內(nèi)鏡影像學(xué)經(jīng)皮和內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥比較后期并發(fā)癥兩者間無(wú)顯著差異輕度

胃鏡引導(dǎo)

影像學(xué)引導(dǎo)感染4(2.3)10(5.2)管脫出2(1.1)12(6.2)管周圍漏1(0.6)10(5.2)疼痛3(1.7)3(1.6)其它7(4.0)11(5.7)經(jīng)皮和內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥比較死亡率七天內(nèi)死亡率8(4.5)6(3.1)內(nèi)鏡影像學(xué)主要原因：穿孔導(dǎo)致腹膜炎，老年患者吸入肺炎胃鏡下經(jīng)皮胃造瘺的缺點(diǎn)由于不能透照腹壁（肥胖