二尖瓣置換術(shù)后護(hù)理

歡迎各位護(hù)士長(zhǎng)蒞臨指導(dǎo)1精選2021版課件風(fēng)濕性心臟病的外科治療及護(hù)理金華中心醫(yī)院心胸外科

2精選2021版課件概述

風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國(guó)風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但風(fēng)心病仍是我國(guó)常見(jiàn)的心臟病之一。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣很少見(jiàn)，肺動(dòng)脈瓣則極為罕見(jiàn)。風(fēng)濕性病變可以單獨(dú)損害一個(gè)瓣膜區(qū)，也可以同時(shí)累及幾個(gè)瓣膜區(qū)，常見(jiàn)的是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。3精選2021版課件查房目標(biāo)熟悉二尖瓣狹窄的病理生理掌握二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)12掌握二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察熟悉二尖瓣狹窄的治療及置換術(shù)的適應(yīng)癥熟悉華法林的作用機(jī)理及抗凝注意事項(xiàng)345了解二尖瓣狹窄外科治療新進(jìn)展方面的內(nèi)容564精選2021版課件簡(jiǎn)要病史（一）

患者，趙秋蓮，女性，51歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，家庭支持系統(tǒng)完善。因反復(fù)胸悶5月，再發(fā)2天于8月15日收住心二科。心電圖示“房顫”，心超示：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣鈣化，二尖瓣狹窄（中度）伴關(guān)閉不全（輕度），左心增大。經(jīng)我科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)我科手術(shù)治療。轉(zhuǎn)科診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級(jí)。轉(zhuǎn)科后停用阿司匹林及波利維，完善術(shù)前準(zhǔn)備，胸部CT示：左上肺纖維灶考慮，心影增大。5精選2021版課件簡(jiǎn)要病史（二）

經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后于9月3日在全麻低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行保留后瓣二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中主動(dòng)脈阻斷69分鐘，行循環(huán)125分鐘。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)房。于9月5日拔除縱膈引流管，9月5日查PT12.9秒，INR0.99，予華法林1#口服抗凝治療。9月6日拔除心包引流管，轉(zhuǎn)回我科。繼續(xù)華法林1#口服。9月8日復(fù)查PT

14.3秒，INR

1.10，予華法林1.5#口服，9月10日PT

16.8秒，INR

1.29，9月12日PT

20秒，INR

1.53，9月14日PT

23.6秒，INR

1.8，9月16日PT

24.9，INR

1.9,繼續(xù)服用1.5#華法林,無(wú)明顯出血征象，予9月18日出院。6精選2021版課件常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.焦慮：與環(huán)境陌生，對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力：與左心衰引起氧供減少有關(guān)3.有心輸出量減少組織灌注改變的危險(xiǎn)：與心臟手術(shù)創(chuàng)傷致心肌收縮力下降、血容量減少有關(guān)4.低效型呼吸形態(tài)：與缺氧、手術(shù)、麻醉、切口疼痛有關(guān)5.疼痛：與手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷有關(guān)6.清理呼吸道低效：與傷口疼痛影響咳嗽排痰有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。8.知識(shí)缺乏：缺乏抗凝等相關(guān)知識(shí)7精選2021版課件心臟解剖圖8精選2021版課件9精選2021版課件二尖瓣狹窄

（Mitralstenosis）10精選2021版課件11精選2021版課件

由于風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，二尖瓣在炎癥的基礎(chǔ)上形成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣膜口狹窄所致。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄分為隔膜型狹窄與漏斗型狹窄兩種類型。一、病理解剖12精選2021版課件二尖瓣瓣口面積

正常成人4～6cm2輕度狹窄1.5～2.5cm2中度狹窄1～1.5cm2重度狹窄<1cm2二、病理生理13精選2021版課件病理生理左房代償期（瓣口面積<2c㎡）

左房失代償期

（瓣口面積<1.5c㎡）

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈壓升高左房擴(kuò)張超過(guò)代償極限右心負(fù)荷過(guò)重右心衰竭右心室擴(kuò)大肥厚14精選2021版課件三、臨床表現(xiàn)輕度狹窄重度狹窄中度狹窄（一）癥狀一般多無(wú)癥狀，偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)時(shí)有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥活動(dòng)明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰15精選2021版課件臨床表現(xiàn)（一）肺淤血1.呼吸困難為最常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為勞累性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。2.咯血

一般為痰中帶血，急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫痰。3.咳嗽表現(xiàn)為臥床時(shí)干咳4.聲音嘶啞由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。（二）體循環(huán)淤血右心衰癥狀水腫，食欲下降，惡心，腹脹等

16精選2021版課件臨床表現(xiàn)（二）體征兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起，心尖搏動(dòng)彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽(tīng)診在心尖區(qū)可聽(tīng)到舒張中期隆隆樣雜音，病變?cè)缙诘谝恍囊艨哼M(jìn)，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音17精選2021版課件

兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出、主動(dòng)脈球大小如常。心影呈梨形（二尖瓣型心臟）。

臨床表現(xiàn)

X線檢查（三）輔助檢查18精選2021版課件（三）輔助檢查

心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏。

臨床表現(xiàn)二尖瓣型P波19精選2021版課件臨床表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查：示左房、右房?jī)?nèi)徑增大，二尖瓣前葉活動(dòng)曲線，雙峰消失，出現(xiàn)“城垛樣”圖形（最重要）。

（三）輔助檢查20精選2021版課件四、診斷根據(jù)病史、體征、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查即可確診。21精選2021版課件五、二尖瓣狹窄的治療1.

內(nèi)科治療：預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng)

并發(fā)癥的治療抗凝治療2.外科治療：二尖瓣分離術(shù)二尖瓣成形術(shù)二尖瓣置換術(shù)3.介入治療：經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)

22精選2021版課件二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)癥心功能3-4級(jí)，二尖瓣嚴(yán)重增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者.感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者.二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者.風(fēng)濕活動(dòng)控制在3個(gè)月以上，血沉抗“o”化驗(yàn)正常.23精選2021版課件六、二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理24精選2021版課件（一）術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理2飲食與休息3預(yù)防肺部感染4改善心功能25精選2021版課件1、心理護(hù)理

大部分患者都存在焦慮恐懼心理，與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，對(duì)今后的工作和生活缺乏信心等等，從而干擾了休息，加重心臟負(fù)擔(dān)，影響了手術(shù)效果，因此，做好患者的心理疏導(dǎo)尤為重要。針對(duì)個(gè)性特征，與病人多交談，多接觸，向病人講解手術(shù)的重要性，幫助其樹(shù)立信心，配合治療。介紹成功的病例，介紹ICU的環(huán)境，減輕焦慮恐懼情緒。26精選2021版課件2、飲食與休息給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，控制鈉鹽攝入，少量多餐，避免過(guò)飽。注意休息，限制活動(dòng)量，避免勞累，協(xié)助生活護(hù)理。27精選2021版課件3、預(yù)防感染保持室內(nèi)空氣流通，避免與上呼吸道感染病人接觸。注意防寒保暖，避免感冒。28精選2021版課件4、改善心功能注意休息，避免重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)。遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物。29精選2021版課件（二）術(shù)后護(hù)理1循環(huán)的支持2呼吸道護(hù)理3維持水電解質(zhì)及酸堿平衡4引流管的觀察及護(hù)理5中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)6體溫的觀察及處理7心律失常的觀察及處理8血管活性藥物的應(yīng)用9抗凝藥物的應(yīng)用及觀察30精選2021版課件1、循環(huán)的支持補(bǔ)充及調(diào)整血容量：密切觀察血壓、心率、尿量、外周循環(huán)和中心靜脈壓的變化增強(qiáng)心肌收縮力：一般術(shù)中就開(kāi)始應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺，3～

5ug.kg-1.min-1。擴(kuò)血管藥物應(yīng)用:常用藥物為硝普鈉及硝酸甘油，目前應(yīng)用越來(lái)越少。利尿：小量穩(wěn)妥持續(xù)31精選2021版課件2、呼吸道的護(hù)理術(shù)后定時(shí)協(xié)助翻身拍背，氧氣霧化吸入，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，對(duì)留有氣管插管的病人，及時(shí)吸痰和濕化氣道，以保持氣道通暢。32精選2021版課件3、維持水與電解質(zhì)平衡嚴(yán)重低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀控制在4.5～5.0mmol/L嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖的變化，如Ｔ波高而尖，心率變緩或Ｐ－Ｒ間期延長(zhǎng)等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和尿量調(diào)整液體入量和速度，一般尿量維持在1ml/kg.h以上。33精選2021版課件4、引流管的觀察及護(hù)理瓣膜置換術(shù)后3~5h內(nèi)滲血可能較多，注意保溫，以增強(qiáng)內(nèi)源性凝血因子的活性觀察引流液顏色，量，性質(zhì)，保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，注意有無(wú)胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象。若胸液＞３ml/kg/h，且連續(xù)超過(guò)３h，應(yīng)考慮有胸內(nèi)活動(dòng)性出血而需再次開(kāi)胸止血。若引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，且伴有心率快，脈壓差小，血壓低，中心靜脈壓高，尿量少，精神差，末梢涼，應(yīng)考慮心包填塞的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。34精選2021版課件5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

二尖瓣狹窄病人大部分有房顫。術(shù)前有左房血栓者尤其應(yīng)注意。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)及肢體活動(dòng)，傾聽(tīng)病人主訴，如有無(wú)頭痛、語(yǔ)言不清、肢體麻木等，警惕血栓栓塞發(fā)生。

35精選2021版課件6、體溫的監(jiān)護(hù)由于手術(shù)是在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)當(dāng)天易發(fā)生低溫后的反跳。因此，體溫達(dá)36.5℃時(shí)就應(yīng)開(kāi)始物理降溫，一般多能防止術(shù)后高熱的發(fā)生；如體溫高達(dá)38℃，則除物理降溫外可加用藥物降溫，使體溫降到正常范圍。36精選2021版課件7、術(shù)后心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩：＜60次/分可安放臨時(shí)起博器，選用提高心率的藥物：阿托品異丙腎上腺素心房纖顫：應(yīng)用強(qiáng)心藥物控制心率80～90次／分左右，并可保持相對(duì)的節(jié)律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注，無(wú)效時(shí)改用乙胺碘呋酮300~400mg/d．發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇.室上性心動(dòng)過(guò)速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療.37精選2021版課件8、血管活性藥物的應(yīng)用多巴酚丁胺的配制：將多巴酚丁胺按[3mg×體重(kg)]溶于NS50ML。1ml/h=1ug.kg-1.min-1多巴酚丁胺的作用

對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對(duì)β2及α受體作用相對(duì)較小。小劑量<7.5ug.kg-1.min-1主要興奮β1受體，增加心肌收縮力增加心排血量，但對(duì)心率及外周血管影響較小；中等劑量7.5～10ug.kg-1.min-1，有興奮β2受體引起血管擴(kuò)張和興奮α受體引起血管收縮的雙重效應(yīng)，但前者大于后者，可降低心臟后負(fù)荷；大劑量>10ug.kg-1.min-1，主要由于β2受體興奮，可致周圍血管擴(kuò)張，雖可進(jìn)一步降低后負(fù)荷，但可致室性心律失常。38精選2021版課件8、血管活性藥物的應(yīng)用

多巴酚丁胺的注意事項(xiàng)：按體重計(jì)算藥量，配制藥液，并在微泵上標(biāo)明藥名、劑量、配制時(shí)間。從一條深靜脈通路進(jìn)多巴酚丁胺，最好不與其它藥物走一條通路。速度要恒定，避免意外中斷或加快，避免從此通路加其它藥及測(cè)CVP。在液體用完前，應(yīng)預(yù)先配制好藥物備用，更換注射器時(shí)，速度要快，不可使用快進(jìn)鍵。停用多巴酚丁胺時(shí)，應(yīng)逐漸減量，重病人應(yīng)緩慢減量。39精選2021版課件9、抗凝藥物的應(yīng)用和觀察40精選2021版課件

抗凝藥物的應(yīng)用和觀察同種瓣不需抗凝，機(jī)械瓣置換后需終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝3~6個(gè)月?？鼓龝r(shí)間在術(shù)后24～48h，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液減少后服用華法林?？鼓幫ǔＳ萌A法林,首次量為3~5mg，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）進(jìn)行調(diào)整．一般維持PT在正常對(duì)照值的1.5~2倍，INR2.0.~2.5。41精選2021版課件華法林作用機(jī)制華法林為維生素K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的γ-羧化作用。使用華法林后，肝臟僅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無(wú)凝血活性。因此，華法林在體外無(wú)抗凝作用，只在體內(nèi)有效。華法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后36～48h起效，而完全發(fā)揮抗凝作用需要72～96h。一次給藥抗凝作用可維持3～4d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復(fù)。42精選2021版課件華法林抗凝監(jiān)測(cè)及標(biāo)準(zhǔn)PT:凝血酶原時(shí)間（ProthrombinTime）是抗凝治療最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它能反映四種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的減少，但PT檢驗(yàn)過(guò)程中因試劑、方法、技術(shù)等因素會(huì)不同程度地影響其準(zhǔn)確性。PTR（ProthrombinTimeRatio）凝血酶原時(shí)間比值=患者PT值/正常對(duì)照PT值43精選2021版課件INR（Internationalnormalizedratio）：

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計(jì)算公式為INR=（PTR）ISI=（患者PT值/正常對(duì)照PT值）ISI

?ISI:國(guó)際敏感度指數(shù)（Internationalsensitivityindex）：標(biāo)定凝血激酶試劑活性?INR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。?44精選2021版課件2006年美國(guó)瓣膜置換術(shù)后抗凝指南凡主動(dòng)脈瓣以雙葉機(jī)械瓣和美敦力Hall瓣（傾斜碟瓣）置換的患者，如無(wú)危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.0～3.0，若有危險(xiǎn)因數(shù)如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，以及射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。動(dòng)脈瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他機(jī)械瓣（除美敦力Hall瓣外）置換的患者，若無(wú)危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。主動(dòng)脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無(wú)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)每日口服阿司匹林75～100mg。45精選2021版課件國(guó)內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度抗凝強(qiáng)度目標(biāo)國(guó)內(nèi)：INR1.8-2.5生物瓣抗凝強(qiáng)度目標(biāo)值:INR1.5-2.0主動(dòng)脈瓣置換目標(biāo)值:INR1.8-2.0二尖瓣瓣置換目標(biāo)值:INR2.0-2.5三尖瓣置換目標(biāo)值:INR2.5-3.046精選2021版課件國(guó)內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度對(duì)于合并心房顫動(dòng)、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應(yīng)保持于上述范圍的高值，必要時(shí)可加用阿司匹林100mg/d對(duì)有腦梗死高危的病人，諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強(qiáng)度（INR在2.5~3.5）。47精選2021版課件1藥物的影響2疾病的影響3食物的影響影響抗凝效果的因素48精選2021版課件藥物的影響--抗凝作用增強(qiáng)由于華法林的血漿蛋白結(jié)合率很高，如與其他血漿蛋白結(jié)合率也很高的藥物(如水合氯醛、利尿酸等)合用時(shí)，使血漿中已被結(jié)合的華法林從結(jié)合部位被排擠而使非結(jié)合型的華法林的血漿濃度增高，其抗凝作用增強(qiáng)；由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶抑制劑（如胺碘酮、氯霉素、別嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑、西米替丁和奧美拉唑等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)；華法林如與抑制凝血因子合成的藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促進(jìn)凝血因子代謝的藥物（如甲狀腺素等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)；阿司匹林、非甾體類抗炎藥、高劑量盤(pán)尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，與華法林發(fā)生協(xié)同作用，導(dǎo)致抗凝作用增強(qiáng)。49精選2021版課件藥物的影響--抗凝作用減弱由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶誘導(dǎo)劑（如巴比妥類、利福平、灰黃素等）合用，則其抗凝作用減弱；如與增強(qiáng)抗凝因子合成的藥物（如維生素K、雌激素、口服避孕藥等）或影響維生素K吸收的藥物（如考來(lái)烯胺等）合用，則其抗凝作用減弱。50精選2021版課件疾病的影響肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強(qiáng)。發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)華法林作用增強(qiáng)。腹瀉、嘔吐影響藥物吸收。51精選2021版課件食物的影響接受華法林長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來(lái)自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在。富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。

52精選2021版課件應(yīng)用抗凝藥物的觀察

換瓣患者服用抗凝藥物易出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過(guò)量，因此必須嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀。若抗凝不足，則會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞的癥狀，如瓣膜音響改變、心衰，血栓脫落致腦血管栓塞，出現(xiàn)神志不清、偏癱等，血栓脫落致肢體動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木等。若抗凝過(guò)量則會(huì)出現(xiàn)出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑的劑量每天固定某個(gè)時(shí)間服用，不可錯(cuò)服、漏服、多服、少服。53精選2021版課件INR檢查頻率一般開(kāi)始口服華法林2~3天后即應(yīng)查INR或PTR，每2~3天監(jiān)測(cè)一次，劑量調(diào)整期約需2周左右。待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測(cè)一次。1月后改為每月一次。如連續(xù)2~3次監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，可改為每3個(gè)月一次。1年后如無(wú)異常，可適當(dāng)延長(zhǎng)至每6個(gè)月一次。54精選2021版課件并發(fā)癥的觀察及處理55精選2021版課件常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理急性左心衰機(jī)械瓣功能障礙溶血瓣周漏血栓形成和栓塞出血左心室破裂真菌性心內(nèi)膜炎56精選2021版課件1、急性左心衰

臨床表現(xiàn)：呼吸困難，常需端坐呼吸，不能平臥，平臥時(shí)有刺激性咳嗽、氣急、胸悶。頻繁咳嗽，咳出大量白色泡沫痰，嚴(yán)重者咳出大量粉紅色泡沫痰。心慌、胸悶、疲乏無(wú)力、精神差、表情淡漠?？诖桨l(fā)紺，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，吸氣時(shí)有三凹征。57精選2021版課件急性左心衰

處理原則：用呼吸機(jī)者加PEEP；端坐位，下肢下垂面罩吸氧，酒精濕化。嗎啡肌注鎮(zhèn)靜，減輕呼吸困難，減少氧耗。強(qiáng)心利尿，減輕心臟負(fù)荷。血管活性藥物應(yīng)用。58精選2021版課件2、機(jī)械瓣功能障礙一旦發(fā)生則立即血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重失調(diào),常來(lái)不及搶救而死亡循環(huán)障礙:如突然暈厥,紫紺,呼吸困難,無(wú)脈等現(xiàn)象血氧飽和度值急劇下降,聽(tīng)診人工心臟瓣膜音消失經(jīng)心前區(qū)重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住的瓣葉可再度開(kāi)啟,循環(huán)障礙可緩解,但可能很快即又重現(xiàn)此種危象,應(yīng)抓緊時(shí)間送手術(shù)室再次手術(shù)。59精選2021版課件體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)采用多補(bǔ)液體和多出液體的方法，使體內(nèi)的游離血紅蛋白排出體外，并可有效的疏通腎小管。靜脈輸注５％的碳酸氫鈉5～10ml/kg，以堿化尿液，防止腎小管內(nèi)血紅蛋白凝聚，有效的保護(hù)腎功能。加強(qiáng)利尿，保持腎小管的通暢。應(yīng)用地塞米松等糖皮質(zhì)激素以保護(hù)紅細(xì)胞膜，以減少紅細(xì)胞損害的程度。3、溶血60精選2021版課件4、瓣周漏由于瓣環(huán)組織的病理改變,外科縫合技術(shù)不當(dāng),人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配或心內(nèi)膜炎引起.表現(xiàn)為慢性心功能不全,人造瓣膜關(guān)閉不全,溶血性貧血.可手術(shù)治療(瓣周漏口直接修補(bǔ),再次換瓣)61精選2021版課件5、栓塞早期發(fā)生率高，人工機(jī)械瓣多見(jiàn)主要為抗凝治療開(kāi)始過(guò)晚,藥物或計(jì)量不當(dāng)所造成。血栓脫落造成的栓塞，應(yīng)根據(jù)不同部位采用不同處理方法62精選2021版課件6、抗凝過(guò)量引起出血

臨床表現(xiàn)：常為粘膜下出血及泌尿生殖系出血。輕者表現(xiàn)為鏡下血尿、鼻出血、瘀點(diǎn)、直腸出血、結(jié)膜下出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等，重者為肉眼血尿、咯血、嘔血、黑便、便血、心包積血、顱內(nèi)出血等。63精選2021版課件抗凝過(guò)量引起出血

處理：(1)輕度出血可不必停藥，但應(yīng)化驗(yàn)PT、INR，減少藥量，減少維持量的1/4即可。（2）重度出血：鼻出血可填塞凡士林紗布止血，停藥一天，復(fù)查血化驗(yàn)，而后確定合適藥量；肉眼血尿、痔或月經(jīng)大量失血等，停藥2~3天，出血多可停止，黑便者可做胃鏡查出出血點(diǎn)，一般停藥5~7天重新開(kāi)始抗凝；咯血、嘔血、腸壁出血、皮下或肌肉大血腫等，均宜靜脈注射維生素k1，使出血及早停止，觀察3~5天后重新開(kāi)始抗凝治療。64精選2021版課件7、左心室破裂

臨床表現(xiàn)：包括急性左室破裂和延遲型左室破裂。急性左室破裂約占70%，發(fā)生于心臟復(fù)跳后體外循環(huán)停止時(shí)，表現(xiàn)為心包腔內(nèi)有大量鮮紅色血液從心后壁溢出。延遲型左室破裂占少數(shù)，多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)，病人于監(jiān)護(hù)室內(nèi)自引流管突然有大量血液流出，血壓迅速下降。

處理：急性破裂者應(yīng)快速建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，在心肌無(wú)張力的情況下行破裂修補(bǔ)。分為心內(nèi)修補(bǔ)和心外修補(bǔ)兩種方法。65精選2021版課件8、真菌性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)：術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)熱、厭食、感染中毒癥狀較重，精神萎靡不振，消瘦，白細(xì)胞升高