腎功能不全患者進行冠脈專家講座

腎功效不全患者進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病例討論李星霞上海交通大學從屬第一人民醫(yī)院衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地-3-25腎功能不全患者進行冠脈第1頁病例一患者，女性，74歲。主訴：重復胸痛1周，加重1天現(xiàn)病史：患者于入院前一周無顯著誘因下自覺左側(cè)胸痛，為連續(xù)性隱痛，伴全身乏力，無放射痛，無冷汗，無黑朦暈厥，無惡心嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。11月29日曾至地段醫(yī)院就診，查尿常規(guī)示：蛋白3+，當初未行其它檢驗，治療不詳。昨日下午起患者自覺胸痛程度加重，約連續(xù)一下午不緩解（詳細連續(xù)時間不詳）。后夜間上床后仍感胸痛不適，至今日凌晨方緩解。為求深入診治于年12月6日收住我院。既往史：有高血壓病史20余年，服藥情況不詳，平時血壓160/80-90mmHg左右。有糖尿病史7-8年，諾和靈30R皮下注射控制血糖（早20U，晚12U），平時不規(guī)則監(jiān)測血糖。有蛋白尿病史7-8年，平時有雙下肢浮腫，治療不詳。否定藥品、食物過敏史。腎功能不全患者進行冠脈第2頁查體：T:36.5℃，P:60次/分，R:18次/分，BP:167/84mmHg。神志清楚，兩肺呼吸音粗，未及濕羅音及哮鳴音。心率60次/分，律齊，未及雜音。腹部柔軟，腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢對稱性凹陷性浮腫。輔助檢驗：

心電圖：1.竇性心律，HR65次/分，2.頻發(fā)房性早搏，3.ST-T段改變。

胸片：心影增大，主動脈硬化。

心肌損傷標識物：TnI32.87ng/ml，MYO420.8ng/ml，CKMB122.00ng/ml。

心肌酶：CK696U/L，AST170U/L，LDH1439U/L。

電解質(zhì)：K4.23mmol/L，Na134.90mmol/L，Cl105mmol/L，肌酐274umol/L，BUN14.28mmol/L，白蛋白34g/L，BG9.5mmol/L。

頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙灶。輕度腦萎縮、腦白質(zhì)病。顱內(nèi)動脈硬化。腎功能不全患者進行冠脈第3頁診療：冠心病

，

急性非ST段抬高型心梗，

KillipⅡ級高血壓病2型糖尿病

，糖尿病腎病

，慢性腎功效不全治療：入院第一天：患者發(fā)病時間已超出12小時，癥狀已緩解，無急診冠脈造影指征；隨即：患者無再有顯著胸悶、胸痛不適發(fā)作，醫(yī)師考慮患者急性冠脈綜合征，但同時合并腎功效不全，考慮行CAG檢驗，造影劑可能加重腎功效損害，腎內(nèi)科會診提議慎用腎毒性藥品處理，所以，此次住院未予CAG檢驗，提議擇期依據(jù)臨床情況再行CAG檢驗。腎功能不全患者進行冠脈第4頁病例二患者，女，95歲。主訴：連續(xù)性胸痛3小時現(xiàn)病史：患者3小時前晚餐后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴有嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不伴有出冷汗，無肩背部和手臂放射痛，無心悸，無氣急，無頭暈、黑朦。120送至市北醫(yī)院，給予心電圖及心肌損傷標志物檢驗，考慮“急性下壁心肌梗死”，為深入診治收住我院。追問病史，患者近兩年來，常有胸悶、胸痛發(fā)作，服用保心丸后半小時內(nèi)能緩解。既往史：有高血壓病史10余年，既往最高血壓180/110mmHg，服用絡活喜（5mgqd）及纈克（80mgqd）治療。有膽囊炎、膽囊結(jié)石10余年，服用單寧片（4#tid）治療。有慢性腎功效不全5~6年。否定藥品、食物過敏史。腎功能不全患者進行冠脈第5頁

腎功能不全患者進行冠脈第6頁治療：患者胸痛發(fā)病，心電圖有ST段抬高，有缺血改變，時間小于12h，入院時仍有癥狀，心肌梗死診療基本明確；有急診冠脈造影指征；通知家眷介入治療必要性、術(shù)中和術(shù)后可能并發(fā)癥后，家眷簽署知情同意書，同意介入治療。后成功行CAG+LCX

PCI術(shù)。術(shù)前術(shù)后未進行水化。其它藥品治療無應用腎毒性藥品，術(shù)后心功效可，無心衰發(fā)作。PCI術(shù)腎功能不全患者進行冠脈第7頁討論：腎功效不全患者是否能夠進行冠脈造影檢驗，怎樣選擇造影劑？怎樣預防造影劑腎病發(fā)生？腎功能不全患者進行冠脈第8頁含碘造影劑：基本結(jié)構(gòu)：含三個碘苯環(huán)(3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸)苯環(huán)單體雙聚體電離離子型非離子型滲透壓高滲1500～2300mosm相對低滲640～900mosm等滲300～330mosm《冠心病介入診療對比劑應用教授共識》腎功能不全患者進行冠脈第9頁血漿滲透壓：正常值280~310mmol/L(平均300)腎功能不全患者進行冠脈第10頁造影劑不良反應：特異質(zhì)反應：與造影劑結(jié)構(gòu)和患者體質(zhì)相關(guān)蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴重血壓下降、突然死亡…….物理-化學反應：與造影劑劑量和理化性質(zhì)相關(guān)滲透壓：血管內(nèi)皮損害、紅細胞損害、高血容量、腎毒性、心臟

毒性電荷：擾亂電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡黏度化學毒性：與生物大分子結(jié)合腎功能不全患者進行冠脈第11頁PCI術(shù)中碘造影劑使用基本標準絕對禁忌證：有明確嚴重甲狀腺功效亢進表現(xiàn)患者不能使用含碘對比劑。慎用碘造影劑情況：①肺及心臟疾?。簩Ψ蝿用}高壓、支氣管哮喘、心力衰竭等患者，提議使用等滲或低滲造影劑，防止大劑量或短期內(nèi)重復使用碘造影劑；②分泌兒茶酚胺腫瘤；③妊娠和哺乳期婦女；④骨髓瘤和副球蛋白血癥；⑤重癥肌無力；⑥高胱胺酸尿；⑦有含碘藥品、食物過敏史。碘過敏試驗：碘過敏試驗沒有預測不良反應發(fā)生價值，甚至能夠造成嚴重不良反應發(fā)生。本共識不提議在注射造影劑前進行碘過敏試驗。簽署知情同意書：使用碘對比劑前，提議與患者或監(jiān)護人簽署“碘造影劑使用患者知情同意書”，或者將相關(guān)造影劑應用適應證、禁忌證、可能發(fā)生不良反應和注意事項等內(nèi)容包含在手術(shù)簽字單中。造影劑用量：造影劑用量和毒副作用親密相關(guān)，所以，應盡可能降低造影劑用量。造影劑總量最好控制在300～400ml以內(nèi)，并給予充分水化療法。造影劑處理：碘造影劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求，使用前提議加熱到37℃，以降低黏度，便于推注。腎功能不全患者進行冠脈第12頁造影劑腎病(contrast—inducednedhropathy，CIN)使用造影劑之后，血清肌酐水平升高一定程度或相對于基礎水平升高一定百分比，排除其它原因造成腎損害。當前，CIN尚無統(tǒng)一診療標準。在臨床試驗中最慣用造影劑腎病定義：應用碘造影劑后48h內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg／dl(44.2μmol／L)或比基礎值升高25％。CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥品引發(fā)醫(yī)院取得性腎衰竭第三大常見原因，占全部醫(yī)院取得性腎衰竭11％。CIN發(fā)生率與患者并發(fā)癥及水化程度等相關(guān)。糖尿病患者冠狀動脈造影后一過性CIN高于非糖尿病患者，腎功效不全糖尿病患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生率遠高于腎功效正常糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。CIN發(fā)生往往預示著不良預后。腎功能不全患者進行冠脈第13頁造影劑腎病----發(fā)病機制關(guān)鍵機制為造影劑引發(fā)腎髓質(zhì)損傷，與造影劑滲透壓和化學毒性有親密關(guān)系。腎臟血流動力學改變滲透效應對腎小管上皮直接毒性黏質(zhì)度假說造影劑腎病----危險原因主要危險原因：原有腎功效不全、糖尿病、使用造影劑劑量過多其它可能危險原因：心力衰竭、高血壓、主動脈內(nèi)氣囊反搏、用腎毒性藥品、高齡和貧血等。腎功能不全患者進行冠脈第14頁

腎功能不全患者進行冠脈第15頁造影劑選擇造影劑滲透壓是影響CIN發(fā)生主要原因；Barrett等薈萃分析結(jié)果發(fā)覺，低滲性造影劑腎臟毒性顯著低于高滲性造影劑；年ACC／AHA／SCAI冠狀動脈介入治療指南更新提出，假如需要冠脈造影或行PCI術(shù)，等滲造影劑繼續(xù)被作為Ia類證據(jù)推薦給慢性腎臟病思者使用，除此之外其它低滲造影劑被增加到推薦中，即也能夠選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外低滲造影劑，作為Ib類證據(jù)。腎功能不全患者進行冠脈第16頁水化動物試驗觀察分析及隨機臨床研究均證實水化是降低CIN發(fā)生風險關(guān)鍵。水化能夠增加腎血流量，降低腎血管收縮，降低造影劑在腎臟停留時間，降低管型形成，從而降低造影劑腎病發(fā)生率。使用等滲晶體液(生理鹽水或重碳酸鹽溶液)比低滲溶液可能更為有效。當前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。尚無充分證據(jù)表明口服補液效果和靜脈連續(xù)生理鹽水輸注相當?！豆沧R》認為，對于有CIN危險原因住院患者應該在造影前12h并連續(xù)至術(shù)后6-24h給予等滲晶體液(1.0~1.5ml·kg-1·h-1)，非住院患者，則最少術(shù)前3h開始輸液。方法：從造影前6-12h至造影后12h，應用生理鹽水連續(xù)靜脈滴注(1.0~1.5ml·kg-1·h-1)，保持尿量75~125ml／h。但對有心功效障礙患者要注意補液速度，以免加重心力衰竭。腎功能不全患者進行冠脈第17頁

腎功能不全患者進行冠脈第18頁藥品治療當前沒有任何一個藥品經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)驗證；基于對造影劑腎病發(fā)病機制研究，對3種不一樣作用機理類藥品進行了評定：血管擴張劑、腎介質(zhì)拮抗劑、細胞保護因子。為了便于應用，依據(jù)藥品對造影劑腎病效應，共識小組將降低造影劑腎病風險藥品分為3類：1.陽性結(jié)果：有潛在益處，需深入評定可能有用。

茶堿/氨茶堿、他汀類藥品、維生素C、前列腺素E1；2.中間結(jié)果：在降低造影劑腎病風險上，藥品并沒有顯示出連續(xù)有效。

N一乙酰半胱氨酸(NAC)、非諾多泮/多巴胺、鈣離子拮抗劑、L-精氨酸；3.陰性結(jié)果：可能有害。呋塞米、甘露醇其它：應在術(shù)前最少24h停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥品，盡可能不用袢利尿劑。腎功能不全患者進行冠脈第19頁ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheManagementof

PatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction腎功能不全患者進行冠脈第20頁應用碘造影劑患者處理程序eGFR：估算腎小球濾過率；CIN：造影劑腎??；NSAID：非甾體類抗炎藥；Cr：肌酐準備透析：一旦發(fā)生造影劑腎病應進行透析；靜脈容量擴張：包含術(shù)前3~12小時以及術(shù)后6~24小時以1~1.5mL/kg/h速度靜脈給予等張晶體液；考慮給予可能有益藥品，如茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列腺素E?！对煊皠┠I病中國教授共識》腎功能不全患者進行冠脈第21頁造影劑腎病----預后大多數(shù)行PCI患者，應用造影劑后血清肌酐值增高通常為一過性，即應用造影劑后24~48h內(nèi)血清肌酐值會增高，3d達峰值，而在7~10d內(nèi)會回落到或靠近基線水平；其轉(zhuǎn)歸與腎功效減退及患者情況相關(guān)，腎功效嚴重障礙者可造成不可逆性結(jié)果；CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析風險。腎功能不全患者進行冠脈第22頁

腎功能不全患者進行冠脈第23頁造影劑對患者舒適度影響在介入診療過程中患者好配合能夠使相關(guān)操作順利快速地完成，尤其對于老年及急癥患者。造影劑可直接作用于小動脈平滑肌，引發(fā)局部動脈擴張，產(chǎn)生熱感及不適。高滲造影劑所致內(nèi)皮損害是一過性，但產(chǎn)生血管性疼痛卻是非常顯著。這些與滲透壓和造影劑疏水性及離子性相關(guān)。所以，等滲、高親水性及非離子型造影劑能夠改進患者舒適度。與低滲造影劑相比，等滲造影劑能顯著降低患者疼痛和不適。腎功能不全患者進行冠脈第24頁冠心病患者PCI治療中造影劑應用標準：首先是分層，即依據(jù)患者腎功效情況、年紀，合并糖尿病、ACS、冠狀動脈慢性完全閉塞(chronictotalocclusion，CTO)等情況進行危險分層。其次是