工傷代理授權(quán)委托書范本

工傷代理授權(quán)委托書范本合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方（受傷職工）因工受傷，需要進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及相關(guān)待遇的申請和協(xié)商，甲方委托乙方（受傷職工的法定代理人、近親屬或其他有權(quán)代理人）代為辦理上述事宜。為確保雙方的權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本授權(quán)委托書。一、授權(quán)范圍1.甲方授權(quán)乙方代表甲方辦理工傷認(rèn)定申請事宜，包括但不限于提供相關(guān)材料、參加工傷認(rèn)定調(diào)查、答復(fù)相關(guān)部門的詢問等。2.甲方授權(quán)乙方代表甲方參加勞動(dòng)能力鑒定，包括但不限于提供鑒定所需材料、協(xié)助鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、答復(fù)鑒定過程中的詢問等。3.甲方授權(quán)乙方代表甲方辦理工傷待遇申請事宜，包括但不限于提供相關(guān)材料、與用人單位或保險(xiǎn)公司進(jìn)行協(xié)商、答復(fù)相關(guān)部門的詢問等。4.甲方授權(quán)乙方代表甲方參加與工傷相關(guān)的調(diào)解、仲裁、訴訟等活動(dòng)，包括但不限于提交相關(guān)材料、參加調(diào)解、仲裁、訴訟程序、答復(fù)法官或仲裁員的詢問等。5.甲方授權(quán)乙方代表甲方處理與工傷相關(guān)的其他事宜。二、授權(quán)期限本授權(quán)委托書的有效期自簽訂之日起至工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷待遇申請等事宜辦理完畢之日止。但雙方另有約定的除外。三、授權(quán)代理人的義務(wù)和責(zé)任1.乙方應(yīng)認(rèn)真、勤勉地履行授權(quán)范圍內(nèi)的職責(zé)，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。2.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，不得濫用授權(quán)權(quán)利，不得損害甲方的利益。3.乙方在授權(quán)范圍內(nèi)辦理事務(wù)時(shí)，應(yīng)提供真實(shí)的材料和信息，不得有任何隱瞞或虛報(bào)。4.乙方在授權(quán)范圍內(nèi)辦理事務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲方承擔(dān)。但雙方另有約定的除外。四、雙方的承諾和保證1.甲方保證其提供的材料和信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得有任何隱瞞或虛報(bào)。2.乙方保證在授權(quán)范圍內(nèi)辦理事務(wù)時(shí)，遵守相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，不得濫用授權(quán)權(quán)利，不得損害甲方的利益。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本授權(quán)委托書的規(guī)定，導(dǎo)致對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.如乙方未按約定履行授權(quán)范圍內(nèi)的職責(zé)，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、解除和終止1.在授權(quán)期限內(nèi)，甲方有權(quán)隨時(shí)解除或終止本授權(quán)委托書。2.雙方另有約定的除外。七、爭議解決本授權(quán)委托書履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。八、其他約定1.本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字/蓋章）：__________日期：__________乙方（簽字/蓋章）：__________日期：__________一、附件列表：1.工傷認(rèn)定申請表2.勞動(dòng)能力鑒定申請表3.工傷待遇申請相關(guān)材料4.授權(quán)委托書template5.工傷相關(guān)法律文件6.工傷事故調(diào)查報(bào)告7.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)8.交通費(fèi)用單據(jù)9.其他相關(guān)證明材料二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按約定履行授權(quán)范圍內(nèi)的職責(zé)，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損。認(rèn)定：根據(jù)授權(quán)委托書中的規(guī)定，乙方未按約定履行授權(quán)范圍內(nèi)的職責(zé)，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的行為即可認(rèn)定為違約行為。2.乙方濫用授權(quán)權(quán)利，損害甲方利益。認(rèn)定：根據(jù)授權(quán)委托書中的規(guī)定，乙方在授權(quán)范圍內(nèi)辦理事務(wù)時(shí)，違反相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，濫用授權(quán)權(quán)利，損害甲方利益的行為即可認(rèn)定為違約行為。3.甲方提供虛假、不真實(shí)或不完整的材料和信息。認(rèn)定：甲方在授權(quán)委托書中提供虛假、不真實(shí)或不完整的材料和信息，影響乙方辦理事務(wù)的行為即可認(rèn)定為違約行為。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。2.勞動(dòng)能力鑒定：對工傷職工的勞動(dòng)能力進(jìn)行評估，確定其傷殘等級和勞動(dòng)功能障礙程度。3.工傷認(rèn)定：對職工發(fā)生的工傷進(jìn)行認(rèn)定，確定其是否符合工傷條件。4.授權(quán)委托書：甲乙雙方簽訂的，明確乙方在授權(quán)范圍內(nèi)代為辦理工傷相關(guān)事宜的書面文件。5.法定代理人：依法代理無民事行為能力人或限制民事行為能力人實(shí)施民事行為的自然人或法人。6.近親屬：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子孫女。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方在提供材料和信息時(shí)，故意隱瞞或虛報(bào)事實(shí)。解決辦法：乙方應(yīng)認(rèn)真核對甲方提供的材料和信息，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)與甲方溝通，要求其提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的材料和信息。2.問題：乙方在授權(quán)范圍內(nèi)辦理事務(wù)時(shí)，出現(xiàn)不符合法律法規(guī)和政策規(guī)定的行為。解決辦法：乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，不得濫用授權(quán)權(quán)利，不得損害甲方利益。如出現(xiàn)不符合規(guī)定的行為，應(yīng)立即糾正，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.問題：在辦理工傷待遇申請過程中，用人單位或保險(xiǎn)公司拒絕協(xié)商或支付。解決辦法：乙方應(yīng)積極與用人單位或保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，說明情況，提供相關(guān)證據(jù)，爭取達(dá)成一致。如協(xié)商不成，可以向相關(guān)部門申請調(diào)解、仲裁或提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.工傷職工因工受傷，需要進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及相關(guān)待遇的申請和協(xié)商。2.