人工氣道濕化的護(hù)理研究專家講座

人工氣道濕化護(hù)理研究腦外科江莉人工氣道濕化的護(hù)理研究第1頁(yè)人工氣道人工氣道是麻醉機(jī)或通氣機(jī)呼吸氣路與病人解剖氣道之間最終一級(jí)管道連接統(tǒng)稱．包含面罩、鼻罩，通氣道，氣管內(nèi)導(dǎo)管，和支氣管內(nèi)導(dǎo)管等等。

臨床人工氣道管理是指針對(duì)將導(dǎo)管經(jīng)鼻、口插入氣管或經(jīng)氣管切開所建立人工氣道護(hù)理,其主要目標(biāo)是建立和保持氣道通暢,維持適當(dāng)肺泡通氣功效、氧合作用和氣體交換功效。nursing人工氣道濕化的護(hù)理研究第2頁(yè)面罩和鼻罩面罩是不侵入呼吸道經(jīng)病人口、鼻腔通氣簡(jiǎn)單人工氣道，適合用于現(xiàn)場(chǎng)搶救通氣管理。在普通面罩主體上安裝一個(gè)操作口，即為插管面罩（Patil-Syracuseendoscopicmask）?？稍谡龎和庵С窒逻M(jìn)行纖維內(nèi)鏡操作。人工氣道濕化的護(hù)理研究第3頁(yè)鼻罩（nosemask）也是不侵入上呼吸道簡(jiǎn)單人工氣道。因?yàn)椴徽谡挚诓?，清醒病人易于接收。適合用于慢性呼吸功效不全和睡眠治療等無創(chuàng)通氣支持領(lǐng)域。人工氣道濕化的護(hù)理研究第4頁(yè)通氣道1、口咽通氣道（oropharyngealairway）是經(jīng)口腔放置通氣道，適合用于咽喉反射不活躍麻醉或昏迷病人，可接觸舌后墜造成呼吸道梗阻。2、鼻咽通氣道（nasopharyngealairway）是經(jīng)鼻腔安置通氣道，適用范圍同口咽通氣道，但刺激小，惡心反應(yīng)情，輕易固定，病人端可有側(cè)口，氣路端加粗，可預(yù)防滑入鼻腔。3、喉管（laryngealtube）是經(jīng)口腔插到食管入口通氣道。雙套囊充氣后分別封閉口咽腔和食管，通氣口正對(duì)喉咽腔。能夠?qū)嵤┱龎和狻?、喉罩（laryngealmaskairway，LMA）是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉咽腔通氣人工氣道。5、雙腔通氣道（combitube）有兩個(gè)同軸通氣腔和兩個(gè)套囊。使用時(shí)經(jīng)口腔盲探插入。大多數(shù)情況下前端進(jìn)入食管，雙套囊充氣后經(jīng)外管腔通氣。假如前端進(jìn)入氣管，則能夠經(jīng)內(nèi)管通氣人工氣道濕化的護(hù)理研究第5頁(yè)口咽通氣道人工氣道濕化的護(hù)理研究第6頁(yè)鼻咽通氣道人工氣道濕化的護(hù)理研究第7頁(yè)喉罩硅膠制成隔柵狀設(shè)計(jì)充氣套囊30度夾角設(shè)計(jì)人工氣道濕化的護(hù)理研究第8頁(yè)喉罩使用人工氣道濕化的護(hù)理研究第9頁(yè)氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)過一定解剖路徑安置于病人氣管內(nèi)人工氣道統(tǒng)稱為氣管內(nèi)導(dǎo)管。可分為氣管導(dǎo)管、特殊氣管導(dǎo)管和氣管切開導(dǎo)管。氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管導(dǎo)管特殊氣管導(dǎo)管氣管切開導(dǎo)管異型氣管導(dǎo)管新生兒導(dǎo)管加強(qiáng)氣管導(dǎo)管導(dǎo)向氣管導(dǎo)管人工氣道濕化的護(hù)理研究第10頁(yè)氣管導(dǎo)管人工氣道濕化的護(hù)理研究第11頁(yè)氣管切開用于搶救和治療意識(shí)不清，尤其昏迷，痰液不能自咳或排痰困難患者，是預(yù)防和解除呼吸道梗阻，確保呼吸道通暢主要辦法，是危重昏迷患者生命通道。

人工氣道濕化的護(hù)理研究第12頁(yè)氣管切開套管是經(jīng)氣管切開安置氣管導(dǎo)管，有銀質(zhì)和硅塑料兩種制品。使用于長(zhǎng)時(shí)間呼吸管理病人。帶內(nèi)管氣管切開導(dǎo)管清洗方便，適于長(zhǎng)久或永久性留置導(dǎo)管。

氣管切開套管人工氣道濕化的護(hù)理研究第13頁(yè)正常狀態(tài)下正常狀態(tài)下:鼻咽，呼吸道粘膜對(duì)吸入體內(nèi)空氣有加溫和濕化作用，吸入干冷空氣抵達(dá)肺泡后可變得溫暖濕潤(rùn)。人工氣道形成后，吸入空氣繞開了含有溫暖和濕潤(rùn)功效額竇和上呼吸道，直接從下呼吸道本身吸收水分而造成呼吸道水分和熱量丟失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，分泌物排出障礙，家中呼吸道阻塞，影響氣體交換，造成肺不張或肺部感染等并發(fā)癥.人工氣道濕化的護(hù)理研究第14頁(yè)只有合理恰當(dāng)?shù)貙?duì)氣管切開患者氣道進(jìn)行濕化，才能確保呼吸道正常生理功效，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)濕化充分時(shí)，即使沒有咳嗽反射昏迷患者，也能保持呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，從而確保有效呼吸道分泌物引流，確保使用人工氣道患者氣道通暢吸入氣體溫濕度過高，黏膜纖毛系統(tǒng)亦會(huì)受損，肺順應(yīng)性下降，致動(dòng)脈血氧分壓下降，對(duì)機(jī)體造成不良影響Fitisthebest!人工氣道濕化的護(hù)理研究第15頁(yè)人工氣道濕化的護(hù)理研究第16頁(yè)濕化方法濕化方法機(jī)械通氣濕化方法非機(jī)械通氣濕化方法人工鼻加熱型濕化幻器濕紗布覆蓋法氣管內(nèi)間斷滴注法氣管內(nèi)持續(xù)滴注法霧化吸入法噴霧器加濕空氣濕化輸液管連續(xù)滴注微泵或輸液泵連續(xù)注入人工氣道濕化的護(hù)理研究第17頁(yè)人工鼻人工鼻：人工鼻又稱呼吸過濾器，溫濕交換器（heatandmoistureexchanger,HME）等，它將呼出氣體熱量和水分搜集和利用以溫?zé)岷蜐窕霘怏w。所應(yīng)用基本物理原理為：患者呼氣時(shí)，相當(dāng)于體溫和飽和濕度氣體進(jìn)入HME內(nèi)側(cè)面凝結(jié)，同時(shí)釋放以蒸汽狀態(tài)保留熱量；吸氣時(shí)，外部干燥氣體進(jìn)入HME內(nèi)得到濕化和溫?zé)幔缓筮M(jìn)入肺內(nèi)，如此重復(fù)循環(huán)。人工氣道濕化的護(hù)理研究第18頁(yè)加熱型濕化器

是呼吸機(jī)上自帶加熱呼吸濕化器進(jìn)行氣管切開套管內(nèi)濕化，它是以物理加熱方法為干燥氣體提供恰當(dāng)溫度和充分濕化.人工氣道濕化的護(hù)理研究第19頁(yè)濕紗布覆蓋法即用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道口方式，此方法簡(jiǎn)單易行，適合基層醫(yī)療單位使用，又因需頻繁更換濕紗布或向紗布上噴灑濕化液增加了工作量且吸痰時(shí)需重復(fù)取走濕紗布而增加了污染幾率等原因，臨床已漸少使用。人工氣道濕化的護(hù)理研究第20頁(yè)氣管內(nèi)間斷滴注法臨床常每1~2h向氣道內(nèi)滴入濕化液3~5ml,吸痰后再滴3~5ml。操作時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行無菌標(biāo)準(zhǔn)。在患者吸氣時(shí)快速一次性注入氣道5~15ml濕化液,快速大劑量間斷濕化,可刺激患者咳嗽,促進(jìn)痰液上下移動(dòng),易于咯出,但對(duì)嚴(yán)重缺氧、心律失?；颊卟灰藨?yīng)用。采取遲緩注射法和快速?zèng)_擊法相結(jié)合,能有效地預(yù)防痰栓形成。對(duì)于存在咳嗽反射患者,當(dāng)一定量濕化液滴入氣管時(shí),會(huì)引發(fā)患者刺激性咳嗽,致大量氣體進(jìn)入呼吸道,使痰液隨咳嗽深入向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺,使肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加。這種傳統(tǒng)濕化方法可在一定程度上緩解人工氣道干燥、失水，在臨床實(shí)踐中也存在一些弊端。人工氣道濕化的護(hù)理研究第21頁(yè)輸液管連續(xù)滴注用普通輸液器進(jìn)行連續(xù)氣道濕化滴速極不輕易控制。一次性精量輸液器連續(xù)滴注濕化法濕化氣道臨床效果優(yōu)于原常規(guī)間斷濕化法。用改革后普通輸液器進(jìn)行濕化，在不需調(diào)整閥控制下,速度(5滴/min)防止了普通輸液器因輸液速度控制不妥所帶來危險(xiǎn)。即取輸液器1副剪掉頭皮針頭,在遠(yuǎn)端打一死結(jié),形成肓端,然后用5號(hào)針頭在近肓端處扎一孔即可。排氣后,將輸液管肓端插人工氣道內(nèi),以2~3滴/min連續(xù)滴入濕化液。人工氣道濕化的護(hù)理研究第22頁(yè)微量注射泵或輸液泵連續(xù)注入電腦控制泵入濕化液使?jié)窕貉貎?nèi)套管管壁遲緩流入氣道,對(duì)氣道刺激性小,幾乎不引發(fā)刺激性咳嗽。輸液泵和微量注射泵設(shè)計(jì)先進(jìn)、準(zhǔn)確率高，含有定時(shí)、定量及各種報(bào)警功效，但當(dāng)前達(dá)不到每人使用,收費(fèi)較高，一定程度上限制了它在臨床上使用。人工氣道濕化的護(hù)理研究第23頁(yè)霧化吸入霧化吸入法是利用各種方法使?jié)窕撼晌⑿☆w粒,懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而到達(dá)濕化氣道目標(biāo)。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者提倡小劑量、短時(shí)間、間歇霧化法,每?jī)尚r(shí)霧化吸入10min,防止長(zhǎng)久霧化造成肺不張、缺氧等不良癥狀。

臨床上常依據(jù)病人病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取對(duì)應(yīng)藥品進(jìn)行霧化,可選取藥品有慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、鹽酸氨溴索等。

人工氣道濕化的護(hù)理研究第24頁(yè)噴霧器加濕面罩式吸氧噴霧濕化法,每隔1~2h1次,連續(xù)15~20min。此法有氧氣作為動(dòng)力將霧化罐中濕化液或藥液撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中,煙霧分子較小,能夠使?jié)窕哼M(jìn)入較小氣道,改進(jìn)局部氣管痙攣,消除粘膜水腫或炎癥等情況。霧化面罩成本較低，普通在不具備輸液泵情況下可使用。我院腦外科正廣泛使用，且濕化效果良好。人工氣道濕化的護(hù)理研究第25頁(yè)人工氣道濕化的護(hù)理研究第26頁(yè)空氣濕化

是一個(gè)間接濕化方法。利用加濕器來濕化空氣,維持室內(nèi)溫度22℃,相對(duì)濕度60%。人工氣道濕化的護(hù)理研究第27頁(yè)濕化液選擇

無菌注射用水：無菌注射用水為低滲液體,有學(xué)者認(rèn)為對(duì)氣道刺激性大,假如用量過大可造成氣道黏膜水腫,臨床上也較少用。無菌生理鹽水：有學(xué)者認(rèn)為氣管內(nèi)滴注生理鹽水進(jìn)行濕化吸痰,可造成患者暫時(shí)血氧飽和度下降、血壓升高以及發(fā)生刺激性咳嗽,增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）感染機(jī)會(huì),不宜常規(guī)采取,但當(dāng)前國(guó)內(nèi)很多報(bào)道及實(shí)際臨床工作中依然使用生理鹽水。0.45%氯化鈉溶液：為中低滲濕化液,水分蒸發(fā)后,留在呼吸道內(nèi)水分滲透壓符合生理需要,保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍,不易形成痰痂或痰栓,對(duì)氣道及肺組織損害最小。1．25%碳酸氫鈉溶液：含有殺菌或抑菌作用，濕化氣道后，可快速改變其酸堿度，pH值靠近正常，溶解黏蛋白，去除有機(jī)物，破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，到達(dá)抑菌殺菌目標(biāo)。濕化效果顯著優(yōu)于生理鹽水，氣道阻塞及肺部感染發(fā)生率顯著降低。我院腦外科現(xiàn)普遍采取0.45%氯化鈉溶液，配制方便，無須醫(yī)囑，且濕化效果良好。人工氣道濕化的護(hù)理研究第28頁(yè)濕化液溫度控制

機(jī)械通氣患者氣道濕化溫度較易準(zhǔn)確控制，人工鼻和加熱型濕化器都能含有吸入氣體溫化功效，將吸入氣體加熱到設(shè)定溫度為氣道濕化。非機(jī)械通氣患者濕化液溫度不易準(zhǔn)確控制，普通依靠室溫調(diào)整或?qū)窕荷约訜嶂量拷w溫溫度可降低對(duì)氣管肺泡冷刺激，利于纖毛正常工作，盡大可能地發(fā)揮氣道濕化作用。有學(xué)者認(rèn)為濕化液溫度應(yīng)控制在30--40℃之間，普通以32~35℃為宜。人工氣道濕化的護(hù)理研究第29頁(yè)濕化液量控制

在呼氣時(shí)大部分水分和熱量從呼吸道喪失，普通情況下，呼吸道失水量為每小時(shí)8—12ml/m2，按此計(jì)算，成人天天呼吸道失水量為300-500ml。臨床工作中意在提升患者呼吸道濕化效果,到達(dá)最正確濕化療效,詳細(xì)量應(yīng)因人因病情而定。當(dāng)前臨床上對(duì)氣道內(nèi)濕度監(jiān)測(cè)研究受到檢測(cè)儀器和費(fèi)用限制仍不成熟,對(duì)濕度評(píng)定仍經(jīng)過病人臨床癥狀或體征反應(yīng),這使?jié)窕毫靠刂迫狈υ敿?xì)數(shù)字依據(jù)而很大程度依靠護(hù)士臨床病情觀察經(jīng)驗(yàn)。