臨床麻醉的新進展專家講座VIP

臨床麻醉新進展

AdvancementofClinicalAnesthesia

李樹人臨床麻醉的新進展第1頁近年來已經(jīng)有了長足發(fā)展和進步。臨床麻醉學所包括范圍遠遠超出了臨床麻醉范圍，已擴展到搶救復蘇、重癥監(jiān)測及疼痛治療等很多方面；另首先，麻醉藥品、麻醉方法、麻醉技術，以及麻醉設備更新與發(fā)展愈加令人振奮。尤其是近幾年來，伴隨基礎醫(yī)學快速發(fā)展及麻醉學基礎研究不停深入，出現(xiàn)了很多新理論和新觀點，推進了臨床麻醉學向更高水平發(fā)展。臨床麻醉的新進展第2頁一、新麻醉技術和方法在臨床

麻醉應用臨床麻醉的新進展第3頁

1．目標靶控輸注（Target-controlledinjection,TCI)目標靶控輸注技術應用和發(fā)展，使靜脈全身麻醉和“監(jiān)測鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛術（Monitoranesthsiacare,MAC)有效實施，合理選取藥品和清醒控制，圍術期及有創(chuàng)腔鏡檢驗鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，解除病人擔心恐懼等方面均都得到了很大發(fā)展，明顯提升了靜脈全身麻醉和鎮(zhèn)靜強度調控靈活性和可控性。臨床麻醉的新進展第4頁目標控制輸注藥品目標控制輸注即TCI，是由藥代動力學理論與計算機技術相結合而產(chǎn)生靜脈麻醉方法，是當前靜脈麻醉藥應用較多、較方便和準確麻醉給藥方法。當前TCI技術除應用于異丙酚，尚用于巴比妥類、阿片類、咪唑安定等藥品誘導和維持。

臨床麻醉的新進展第5頁TCI臨床應用發(fā)展方向

1）效應室TCI：效應室TCI比血漿TCI能更準確產(chǎn)生隨時間改變藥品效應。當前在EEG分析基礎上，BIS、EP已開始用于測定麻醉藥品在血漿和效應室到達平衡時間研究。2）TCI與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：將TCI與病人自控鎮(zhèn)靜/痛系統(tǒng)聯(lián)合使用可在提供足夠鎮(zhèn)靜/痛同時，深入完善系統(tǒng)安全性和靈活性。3）TCI在老年、兒童病人中應用。4）反饋控制系統(tǒng)：當前許多研究將效應信息反饋給靶控系統(tǒng)，并自動完成對靶濃度調整。TCI技術有廣泛應用前景，近年有作者開始利用生理藥代動力學模型研究麻醉藥品藥理特征，這一新模型應用將使靜脈麻醉給藥更準確、合理。臨床麻醉的新進展第6頁丙泊酚靶控全憑靜脈麻醉一、靜脈藥品給藥方法合理用藥概念應該包含三個方面：1、適當藥品；2、適當藥量；3、適當給藥方法：1）單次（間斷）給藥：為到達充分時效需要一次注入較大量藥品，體內藥品濃度波動猛烈。間斷給藥每個給藥間隔中都會產(chǎn)生藥品濃度大幅度波動。此方法可產(chǎn)生較大副作用，同時不利于藥品效能充分發(fā)揮。2）連續(xù)給藥：應用注射泵可有效控制藥品濃度穩(wěn)定。通常連續(xù)給藥采取恒速輸注，并依據(jù)病人情況調整輸注速度。3）上述二者結合應用。臨床麻醉的新進展第7頁當代藥理學認為，對絕大部分藥品來說，藥效與體內藥品濃度相關。所以，經(jīng)過調整體內藥品濃度便可產(chǎn)生不一樣程度藥效，保持相對恒定體內藥品濃度便可取得相對固定藥效。藥品藥效作用是在效應部位而非血液產(chǎn)生，不一樣藥品到達血液和效應部位濃度平衡時間各不相同。而效應部位是一個抽象概念，難以經(jīng)過直接測定得知其藥品濃度。臨床麻醉的新進展第8頁理論上分析認為，效應部位濃度與血液中濃度到達平衡時間出現(xiàn)在峰效應時。這么我們便能夠得到了一個研究效應部位藥品濃度方法，即經(jīng)過觀察藥品效應來確定濃度。結合對應房室模型理論便可測算藥品體內改變趨勢，建立藥品學模型。臨床麻醉的新進展第9頁

TCI（TargetControlledInfusion）便是建立在群體藥代藥效動力學模型基礎之上，借助于計算機技術實現(xiàn)藥品輸注更為符合藥代、藥效動力學靜脈藥品輸注方法。TCI技術應用代表了靜脈麻醉藥輸注方法早晨發(fā)展方向。國內外在該領域研究和應用已經(jīng)積累了豐富經(jīng)驗，詳細到各種臨床慣用靜脈麻醉藥品均已建立了各自TCI參數(shù)模型，借助于計算機和高性能注射泵實現(xiàn)了臨床應用。臨床麻醉的新進展第10頁在TCI系統(tǒng)中，病人同一時點實測血藥濃度（Cm）與靶濃度（Ct）差異，由執(zhí)行誤差（PE）百分數(shù)表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct]

100。TCI系統(tǒng)偏差性以執(zhí)行誤差中位數(shù)（MDPE）表示。準確度用執(zhí)行誤差絕對值中位數(shù)（MDAPE）衡量。執(zhí)行誤差、偏離性、準確度等慣用來評價TCI系統(tǒng)效能。國際公認標準是MDPE<20%，MDAPE<30%，表明應用藥品到達此標準后，TCI系統(tǒng)所預計血藥濃度（靶血藥濃度）與實測血藥濃度偏差在臨床上是能夠接收。臨床麻醉的新進展第11頁

TCI系統(tǒng)依據(jù)反饋機制分為開環(huán)和閉環(huán)兩種

閉環(huán)系統(tǒng)經(jīng)過儀器檢測麻醉深度，同時將信息不停反饋給控制系統(tǒng)，控制系統(tǒng)即可作出判斷并調整麻醉藥品輸注，從而控制對應深度麻醉。因為麻醉深度檢測仍是一個未完全處理問題，臨床麻醉含有復雜性和多變性，所以該系統(tǒng)現(xiàn)仍停留在試驗階段。開環(huán)系統(tǒng)則由麻醉醫(yī)師依據(jù)需要調控TCI系統(tǒng)，取得所需體內藥品濃度以實現(xiàn)適當麻醉。TCI依據(jù)直接調控目標不一樣分為血漿靶濃度TCI和效應室靶濃度TCI兩種模式，分別適應于不一樣Keo（藥品流出效應室速率常數(shù)）藥品。臨床麻醉的新進展第12頁當代藥理學認為，藥品發(fā)揮藥品效應以到達效應室為準。所以，血漿靶濃度模式更使用于Keo較大藥品，如丙泊酚、阿芬太尼等。效應室靶濃度TCI血漿藥品濃度有短時間超高，對循環(huán)穩(wěn)定可能不利，但調控更為快速有效。臨床麻醉的新進展第13頁丙泊酚和舒芬太尼

與全憑靜脈麻醉（TIVA）

丙泊酚正式臨床應用始于１９８３年，其作用機制推測為經(jīng)過中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要抑制性遞質

-氨基丁酸（GABA）產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與催眠作用。丙泊酚代謝快速，脂溶性高。起效快、長時間使用后仍恢復快特點使其在臨床上取得廣泛應用。

丙泊酚TCI系統(tǒng)經(jīng)過長久發(fā)展和完善，最終Marsh-模型取得比較統(tǒng)一認可。“Diprifusor”系統(tǒng)為丙泊酚血漿濃度TCI輸注系統(tǒng)，建立在Marsh-模型之上“Diprifusor”系統(tǒng)，經(jīng)臨床使用驗證與實測血藥濃度有良好平行性。國人丙泊酚TCI參數(shù)仍需做深入調整，但該系統(tǒng)已能基本滿足臨床需要。

臨床麻醉的新進展第14頁

舒芬太尼是芬太尼衍生物，其作用強度為芬太尼８～１２倍。舒芬太尼脂溶性約為芬太尼地倍，更易透過血腦屏障。主要作用于阿片受體

１受體亞型，含有更高受體選擇性，鎮(zhèn)痛效價更大，作用時間更長。

舒芬太尼在相當長時間內，其輸注時間相關半衰期（context-sensitivehalftime）改變相對較小，適合作連續(xù)輸注給藥（舒芬太尼TCI系統(tǒng)詳細參數(shù)有Bovill-模型等）。丙泊酚和舒芬太尼聯(lián)適用藥可產(chǎn)生相互作用，普通認為，丙泊酚能夠使阿片類藥品血藥濃度升高，而阿片類藥品可延緩丙泊酚消除。臨床麻醉的新進展第15頁

全憑靜脈麻醉是指全身麻醉誘導和維持均采取靜脈麻醉藥品，不使用揮發(fā)性麻醉劑和麻醉氣體麻醉方法。TIVA不需要吸入麻醉所需專門揮發(fā)裝置，無空氣污染，麻醉適應性更強。

TIVA藥品組成可分為三部分：鎮(zhèn)靜－催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。各部分藥品可依據(jù)手術需要作對應調整，對手術有更加好適應性。臨床麻醉的新進展第16頁

TIVA主要問題是因為藥品需要經(jīng)過肝腎代謝排除，個體差異和藥品相互作用等原因使藥動學改變控制變得復雜，仍需要經(jīng)過大量臨床實踐和理論分析來建立起更為明確劑量準則，以利對麻醉各階段把握更為準確。

TIVA使用藥品應選擇輸注時間相關半衰期較短藥品，有利于增強麻醉可調控性。丙泊酚和舒芬太尼輸注時間相關半衰期在連續(xù)輸注相當長時間后改變仍不顯著，是較為理想TIVA藥品。

臨床麻醉的新進展第17頁麻醉檢測監(jiān)測BIS麻醉定義當前還有爭議，麻醉深度監(jiān)測仍是未完全處理問題。臨床麻醉工作中麻醉狀態(tài)判斷通常可依據(jù)血流動力學、體動、肌張力、眼部征象、流淚出汗等情況判斷。術中知曉是麻醉深度不夠造成。伴隨肌松藥應用，更有可能發(fā)生術中知曉。當前臨床仍未有很好監(jiān)測方法，只能經(jīng)過術后隨訪來判斷。

臨床麻醉的新進展第18頁神經(jīng)電生理方法監(jiān)測麻醉深度已經(jīng)取得較大進展，雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS）是其中較為可靠指標。BIS值從0~100，表示大腦對應鎮(zhèn)靜深度和清醒程度。BIS指標直觀、敏感，現(xiàn)已經(jīng)有便攜式監(jiān)測儀出現(xiàn)，并在臨床取得初步應用。BIS指標對不一樣麻醉藥品敏感性和準確性不一樣。這主要與其自發(fā)腦電信息起源相關。對催眠類、安定類藥品作用監(jiān)測準確，而對氯胺酮麻醉深度無法反應。不一樣藥品聯(lián)合應用也會對BIS值產(chǎn)生顯著影響。臨床麻醉的新進展第19頁在使用阿片類藥品后丙泊酚使病人意識消失時BIS值較高。丙泊酚作為最慣用優(yōu)良靜脈麻醉藥之一，BIS指標與麻醉深度有良好相關性，能夠作為監(jiān)測丙泊酚麻醉深度監(jiān)測理想指標。臨床麻醉的新進展第20頁

2．區(qū)域神經(jīng)阻滯區(qū)域神經(jīng)阻滯重新引發(fā)人們重視。硬膜外神經(jīng)阻滯、腰麻-硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯、單次和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯在臨床麻醉地位顯著上升。相關區(qū)域阻滯用藥方面，對于羅哌卡因應用研究較多，當前已證實了該藥用于區(qū)域阻滯，不但毒副作用低，感覺與運動神經(jīng)可分離阻滯，利于術后鎮(zhèn)痛等顯著優(yōu)點。在區(qū)域阻滯方法上，國內已采取神經(jīng)電刺激定位儀進行外周神經(jīng)阻滯，對四肢手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛含有顯著優(yōu)點，尤其適合用于心肺功效較差重危病人。臨床麻醉的新進展第21頁3．全身麻醉圍術期低體溫防治辦法

近幾年來越來越多研究證實，局部低溫對大腦有良好保護作用；但對于非開顱病人，全麻后中心溫度輕度下降，可給機體帶來不良影響，如心律失常、凝血功效障礙、術中出滲血增加、全麻清醒延遲、氧離曲線左移、不利于氧向組織釋放、低溫戰(zhàn)栗可使機體氧耗增加等。

臨床麻醉的新進展第22頁

預防全麻病人低溫問題現(xiàn)已引發(fā)臨床麻醉管理重視。當前除主動采取保溫辦法，如應用電熱毯、循環(huán)熱水毯、強力空氣加熱器保溫辦法外，將術中輸注液體進行加溫，也是非常有效方法。臨床麻醉的新進展第23頁臨床研究表明，兒童和老人體溫調整中樞極易受到麻醉藥抑制，使其對低溫應激能力下降；而輕壯年人術后戰(zhàn)栗發(fā)生率較高，提醒圍麻醉手術期對兒童和老年人體溫更應認真監(jiān)測，并主動維護。近年來，我國已對大手術病人低體溫問題越來越重視。術中和術后常規(guī)監(jiān)測中心體溫和采取必要保溫辦法是應重視課題。臨床麻醉的新進展第24頁4．心胸外科麻醉進展：

該領域進展表現(xiàn)在微創(chuàng)外科麻醉處理、心血管病人“快通道”麻醉方案實施、脫泵冠脈搭橋術發(fā)展趨勢與麻醉處理、心血管疾病術前評定與相關處理等方面。此方面研究主要有非體外循環(huán)冠脈搭橋術期間不一樣藥品干預對全身氧代謝影響、非體外循環(huán)冠脈搭橋術期間麻醉方法及血流動力學變化、體外循環(huán)對轉流前后血漿中一氧化氮和內皮素變化影響、小兒經(jīng)導管房間隔缺損填塞術麻醉管理、心肌肌鈣蛋白I在冠狀動脈旁路術中改變及其與圍術期心肌梗死關系等。臨床麻醉的新進展第25頁

二、心血管麻醉進展臨床麻醉的新進展第26頁

心血管手術麻醉，尤其是對于那些心功效較差患者，心臟貯備能力差，對麻醉藥耐受能力差，任何血流動力學波動都有可能引發(fā)嚴重后果。當前，心臟手術麻醉誘導多主張聯(lián)適用藥，以求誘導平穩(wěn)，血流動力學改變小，無顯著應激反應。大劑量芬太尼麻醉方法仍有些人使用，畢竟芬太尼在抑制插管應激反應方面效果顯著。臨床麻醉的新進展第27頁

近年來提出早期拔管概念，主張控制芬太尼用量以及應用短效藥品等以利于在術后4-8小時內能快速拔除氣管導管。提倡聯(lián)適用藥，降低各種藥品用量，同時維持適度麻醉深度并盡力降低應激反應。聯(lián)適用藥可選?。寒惐?、咪唑安定、安定、依靠咪酯、異氟醚、七氟醚等。臨床麻醉的新進展第28頁

非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術以及微創(chuàng)手術近年來得到了很大發(fā)展，與之對應地對心血管麻醉也提出了更高要求：術中常溫造成更多氧耗，麻醉深度也對應需要有所加深，常溫下肝素代謝快須加強ACT監(jiān)測，在使專心肌固定器時，應該親密關注血液動力學改變。心血管手術麻醉中，近年來，“血液保護”已經(jīng)廣泛地應用于臨床。

“血液保護”指盡可能降低血液中有效成份丟失和功效降低，當前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地應用于臨床麻醉中。術中監(jiān)測方面也有了長足發(fā)展，在ECG、SaO2、HR、無創(chuàng)血壓監(jiān)測等傳統(tǒng)監(jiān)測項目標基礎上，體溫、CVP、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、Swan-Ganz導管等都已廣泛應用于臨床。臨床麻醉的新進展第29頁三、器官移植麻醉與臨床研究臨床麻醉的新進展第30頁

（一）腎移植作為慢性腎功效衰竭治療方法始于70年代，至今已經(jīng)有上萬例臨床經(jīng)驗。包括腎移植手術麻醉方法、術中用藥、液體治療，以及腎保護方面很多研究，使該手術麻醉不停趨于成熟，為手術成功及術中和術后移植腎功效維護創(chuàng)造了條件。臨床麻醉的新進展第31頁1、麻醉方法及管理：臨床研究重點集中在：不一樣麻醉方法對腎移植病人應激反應影響、對免疫功效影響，圍術期血流動力學維護及移植腎功效維護。臨床麻醉的新進展第32頁腎移植病人采取硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯，麻醉平面高度控制在T5-7節(jié)段，血流動力學較穩(wěn)定，術中多巴胺用量少，既能滿足手術要求，且麻醉平穩(wěn)，副作用少。觀察腎移植術患者羅比卡因硬膜外麻醉時藥代動力學和藥效學改變顯示：0．75％羅比卡因在腎移植組中起效快，作用維持時間長、可到達完善鎮(zhèn)痛與肌松，對循環(huán)影響不大，除血藥濃度－時間曲線（AUC）比腎功效正常組顯著增加外，其它藥代動力學指標（Tmax。Tβ1、Cmax）無顯著差異。兩組無顯著性差異。臨床麻醉的新進展第33頁

有作者研究了前列腺素Ｅ1(ＰＧＥ1)對移植腎功效恢復影響。結果示應用前列腺素Ｅ1患者術后尿量及內生肌酐去除率均顯著高于對照組,而血肌酐、血流阻力指數(shù)和腎功效恢復延遲發(fā)生率則顯著低于對照組,但兩組急性排斥反應發(fā)生率差異無顯著性。表明前列腺素Ｅ1有利于腎移植術后移植腎功效恢復,但不降低急性排斥反應發(fā)生率。臨床麻醉的新進展第34頁2、再灌注損傷：對腎移植圍術期血漿腫瘤壞死因子水平及臨床意義觀察發(fā)覺：血漿TNF-α水平可作為移植腎急性排斥反應診療與判別診療主要免疫學指標，而麻醉、手術及輸血對血漿TNF-α水平無影響。研究抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體對腎臟缺血再灌注損傷作用。觀察表明處理組血肌酐、尿素氮、血漿TNF-α水平顯著低于未處理組，腎組織形態(tài)學與超微結構無顯著改變，腎細胞凋亡顯著降低，表明抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體能有效減輕腎臟缺血再灌注損傷，緩解腎功效下降。臨床麻醉的新進展第35頁探討腎臟組織在缺血-再灌注損傷過程中誘導型熱休克蛋白70(ｉＨＳＰ70)基因表示。腎臟缺血再灌注過程中,ｉＨＳＰ70基因展現(xiàn)快速一過性表示;一定程度缺血損傷,是誘導腎臟在再灌注過程中ｉＨＳＰ70基因表示前提條件,但腎臟缺血損傷程度并不影響其ｉＨＳＰ70基因表示強度;在缺血再灌注損傷中,腎臟不一樣解剖部位誘導ｉＨＳＰ70基因表示強度不一樣,乳頭部強于皮層部。臨床麻醉的新進展第36頁

3、術后鎮(zhèn)痛：觀察腎移植病人術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對血漿內皮素及腎功效影響。結果表明：PCEA組（P組）和非PCEA組病人術后第24hMAP、血漿內皮素、尿素氮、肌酐、尿酸濃度顯著下降，于術后第72h均到達各自最低水平，但非PCEA組各時點測定值顯著高于同時點P組測定值。表明腎移植病人術后應用PCEA能有效消除術后刀口痛引發(fā)焦慮、交感神經(jīng)興奮造成少尿，從而加速改進腎功效。臨床麻醉的新進展第37頁

（二）肝臟移植和麻醉管理研究，自1995年以來，在我國已廣泛開展。已成為一個終末期肝病治療方法，術后存活率已靠近國際水平。因為同種異體或活體原位肝移植，手術創(chuàng)傷大，出滲血多，對機體干擾影響大，圍術期不一樣階段常出現(xiàn)嚴重循環(huán)及電解質、血糖和酸堿平衡、凝血機制紊亂，對麻醉管理有較高要求。臨床麻醉的新進展第38頁

1、術中血流動力學改變：OLT患者術前術中有高排低阻型血流動力學障礙,術后逐步恢復正常。圍手術期血流動力學監(jiān)測對預防和控制肺水腫、心功效不全含有主要意義。2、術中氧合功效及肺內分流改變：

ＯＬＴ術前和術中有顯著肺氧合功效障礙。

3、凝血功效監(jiān)測：原位肝移植術中凝血紊亂主要發(fā)生在無肝期及新肝早期,肝素酶修正后全血ＴＥＧ可提醒新肝期體內存在肝素化效應,需用魚精蛋白拮抗。臨床麻醉的新進展第39頁

4、炎性因子：

OLT病人切皮后使用烏司他丁20萬單位靜滴，每四小時重復使用。結果表明，烏司他丁可顯著抑制IL-6、IL-8、TNF-α等促炎癥細胞因子生成和釋放，降低氧自由基產(chǎn)生。5、血液保護：表明原位肝移植術中應用對應血液保護方法能節(jié)約用血,加強凝血功效監(jiān)測并予針對性處理,對降低用血與合理用血是有利。臨床麻醉的新進展第40頁臨床總結和研究認為，肝移植麻醉：

麻醉方法和藥品選擇應對肝腎功效影響最?。?/p>

麻醉時應加強血流動力學、呼吸功效、血氣分析（包含電解質、血糖、血漿滲透壓）、凝血功效、體溫等監(jiān)測，重視保溫和維護腎功效；

下腔靜脈阻斷和開放對循環(huán)系統(tǒng)改變影響最顯著，應注意維護血流動力學穩(wěn)定；強調在非體外靜脈轉流時，應盡力降低無肝前期、無肝期供肝血流開放期血流動力學改變。

應即時處理新肝靜脈開放期高血鉀癥，游離鈣下降和酸中毒。亦應注意下腔靜脈開放后可能發(fā)生體溫下降，低血鉀，代謝性堿中毒和低血糖；

術中應注意凝血功效檢驗，必要時應補充外源性凝血因子和血小板。臨床麻醉的新進展第41頁四、麻醉學基礎研究臨床麻醉的新進展第42頁

基礎研究內容多是利用神經(jīng)電生理、免疫組化、活體微透析、腦片孵化、膜片鉗等技術從細胞水平、基因水平等多層面研究了吸入麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥及局麻藥作用機理。主要研究結果提醒：臨床麻醉的新進展第43頁（1）異氟烷能有效反抗腦缺氧無糖損傷，其機理可能與異氟烷直接拮抗谷氨酸突觸后效應和維護細胞內ATP水平相關，而其拮抗谷氨酸突觸后可能與有NMDA受體和GABA受體所介導；（2）依靠咪酯和烏司他丁對腦缺氧都有保護作用，依靠咪酯保護效應與降低缺血期間谷氨酸釋放過多相關，烏司他丁保護效應可能與減輕缺血再灌注后炎性反應相關；（3）氯胺酮能抑制脊髓星形膠質細胞激活，能延遲或翻轉嗎啡耐受形成，其機理可能與星形膠質細胞膜上NMDA受體相關。（4）丙泊酚能引發(fā)離體器官上皮細胞纖毛擺動頻率加緊，含有保護麻醉中氣道粘膜功效；（5）靜脈全麻藥、氯胺酮和戊巴比妥對犬電導鈣離子激活鉀離子通道沒有影響，而臨床濃度異氟烷和局麻藥利多卡因能夠直接抑制鉀離子通道電流，提醒鉀離子通道可能參加了異氟烷和利多卡因作用機理。臨床麻醉的新進展第44頁

五、疼痛基礎研究與臨床治療

臨床麻醉的新進展第45頁

疼痛基礎研究主要包含：微囊化嗜鉻細胞蛛網(wǎng)膜下腔移植鎮(zhèn)痛作用與脊髓GABA受體和mRNA表示改變；氯胺酮對嗎啡耐受小鼠脊髓星形膠質細胞影響，氯胺酮預鎮(zhèn)痛與鼠脊髓c-fos及核轉錄因子表示影響等。傷害性刺激所造成中樞和外周神經(jīng)敏化在對疼痛強度和疼痛治療中越來越得到重視。相關術后鎮(zhèn)痛最新理念是聯(lián)合應用不一樣機制鎮(zhèn)痛藥品，或者不一樣鎮(zhèn)痛辦法，經(jīng)過各種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以取得更佳鎮(zhèn)痛效果，降低藥品副作用；同時對超前鎮(zhèn)痛作用也進行了很多臨床探討。臨床麻醉的新進展第46頁分娩鎮(zhèn)痛臨床研究多集中于病人自控分娩鎮(zhèn)痛，用藥方法以低濃度羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛上尤其受到關注。癌痛治療主要內容包含對癌性疼痛強度客觀評價臨床研究；除對疼痛強度評價外，將傷害性刺激起源和性質作為聯(lián)適用藥方案主要依據(jù)；強調癌癥病人心理情況與疼痛關系；癌性和非癌性疼痛應用芬太尼透皮貼劑療效評價、各種阿片類藥品和非阿片類藥品PCA技術在晚期癌性疼痛治療中廣泛應用；各種新藥品和方法在癌痛治療中對惡心嘔吐、便秘等并發(fā)癥預防和治療臨床探討。有創(chuàng)神經(jīng)刺激器定位阻滯、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根阻滯、硬膜外阻滯、經(jīng)皮穿刺神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛、PCA等項技術在慢性疼痛治療中所占比重越來越大。臨床麻醉的新進展第47頁六、圍術期監(jiān)測、治療和血液保護

臨床麻醉的新進展第48頁圍術期監(jiān)測內容包含：BIS和AEPindex用于麻醉深度監(jiān)測；雙頻指數(shù)和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)在體外循環(huán)及低溫停循環(huán)中研究；聽覺誘發(fā)電位指數(shù)用于小兒靜脈麻醉深度臨床觀察；麻醉下記憶與丙泊芬效應室濃度、BIS和AEPindex關系等。

這些指標臨床應用，有利于深入提升麻醉管理質量。重癥監(jiān)測方面包含DIC、ARDS、多器官衰竭、心肺腦復蘇、重癥休克等治療以及調整危重病人內環(huán)境失衡研究。

臨床麻醉的新進展第49頁

相關血液保護內容多集中在急性高容性血液稀釋對心肌肌鈣蛋白影響；術中自體血回輸過程中炎性反應及抑肽酶影響；急性等容血液稀釋系統(tǒng)評價；術前急性等容血液稀釋對圍術期控制性降壓氧代謝影響；血液稀釋對麻醉藥影響；血漿代用具合理選擇等方面。

臨床麻醉的新進展第50頁七、麻醉藥品新進展臨床麻醉的新進展第51頁1．局麻藥：羅哌卡因是近年來研制新型長期有效酰胺類局麻藥。與布比卡因相比含有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)低毒性，低濃度時產(chǎn)生感覺-運動神經(jīng)阻滯分離等特點，該特征使其更適適用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛和分娩硬膜外鎮(zhèn)痛。2．吸入麻醉藥：吸入麻醉藥在全身麻醉中一直占主導地位，近年來，因為吸入麻醉藥消花費用及對環(huán)境污染問題越來越受重視，所以吸入麻醉有從高流量到低流量發(fā)展趨勢。七氟醚、地氟醚是最近開發(fā)短效吸入麻醉藥。它們含有低溶解特征，該特征使藥品吸收、排泄對流量依賴變小，更適合低流量技術應用。七氟醚、地氟醚問世提升了吸入麻醉可控性和安全性，給門診手術麻醉增加了新伎倆，降低了留院觀察時間。

3．苯二氮卓類：咪唑安定是1979年合成新型苯二氮卓類受體激動劑，其作用時間短、安全，術后殘余作用可被其特異性拮抗劑氟嗎西尼有效拮抗，廣泛應用于臨床麻醉，包含門診手術。

臨床麻醉的新進展第52頁4．新型阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，它們含有起效快、藥效強，毒性低、安全范圍廣特點。重復用藥后極少有蓄積作用。單次靜注或加緊滴注能快速控制麻醉和手術中突然出現(xiàn)應激反應。對循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)作用呈劑量依賴型，對肝、腎功效無損害作用。與芬太尼相比，麻醉后呼吸恢復快速，降低了術后呼吸管理難度。適合用于各類手術，尤其是門診手術。

芬太尼透皮貼劑由ALTA企業(yè)1991年研制而成。每貼可連續(xù)72小時藥效。屢次給藥試驗顯示，使用第二貼即可到達穩(wěn)定治療效果。該制劑不良反應發(fā)生率低，是較理想癌癥止痛藥品之一，也是治療非癌性慢性連續(xù)性疼痛較安全藥品之一。

曲馬多含有弱阿片樣激動作用，而且可經(jīng)過作用于去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質緩解疼痛。它含有鎮(zhèn)痛作用強，連續(xù)時間長，藥品依賴性低，濫用潛力小，治療劑量不抑制呼吸特點，可用于緩解臨床各種中度疼痛。臨床麻醉的新進展第53頁5．靜脈麻醉藥：異丙酚被稱為“跨世紀”新型靜脈麻醉藥，它起效快，血漿去除率高，血藥濃度降低快，極適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后清醒快速、平穩(wěn)，無精神癥狀，極少引發(fā)術后惡心、嘔吐。異丙酚適于幼兒至老年各類手術病人，廣泛應用于誘導、維持和全憑靜脈麻醉，在ICU及門診手術麻醉中也成為首選藥品之一。

6．新型肌松藥：

羅庫溴銨是一個中等時效非去極化肌松藥，其起效速度快于當前所得到任何非去極化肌松藥，如采取較低劑量（0.3-0.45mg/kg），其插管理想時間在給藥后90秒。羅庫溴銨對心血管系統(tǒng)影響小，極少引發(fā)組胺釋放，不升高眼壓及顱內壓，肌松作用易被新斯明或吡啶斯明逆轉。

美維松是當前臨床上可