中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第 4-11 部分：醫(yī)療管理 醫(yī)保費(fèi)用管理

ICS11.020C07第4-11部分：醫(yī)療管理醫(yī)保費(fèi)用管理QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part4-11:Medicalmanagement——Medicalinsuranceex中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布IT/CHAS10-4-11—2023前言 Ш 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)與定義 4關(guān)鍵要素 5要素規(guī)范 5.1管理要求 5.2醫(yī)保診療質(zhì)控 5.3審核結(jié)算 5.4醫(yī)?；鸸芾?附錄A(資料性附錄）醫(yī)保費(fèi)用管理相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 參考文獻(xiàn) T/CHAS10-4-11—2023《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理》分為以下部分：——第1部分：總則——第2部分：患者服務(wù)——第3部分：醫(yī)療保障——第4部分：醫(yī)療管理《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理第4部分：醫(yī)療管理》包括以下部分：——第4-1部分：醫(yī)療管理醫(yī)療質(zhì)量管理——第4-2部分：醫(yī)療管理護(hù)理質(zhì)量管理——第4-3部分：醫(yī)療管理醫(yī)療技術(shù)管理——第4-4部分：醫(yī)療管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理——第4-5部分：醫(yī)療管理用藥安全管理——第4-6部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理——第4-7部分：醫(yī)療管理器械管理——第4-8部分：醫(yī)療管理醫(yī)院感染管理——第4-9部分：醫(yī)療管理危急值管理——第4-10部分：醫(yī)療管理病案管理——第4-11部分：醫(yī)療管理醫(yī)保費(fèi)用管理——第4-12部分：醫(yī)療管理醫(yī)院安全文化建設(shè)——第4-13部分：醫(yī)療管理住院患者健康教育——第4-14部分：醫(yī)療管理應(yīng)急管理本標(biāo)準(zhǔn)是第4-11部分。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京醫(yī)院，中日友好醫(yī)院，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，空軍軍醫(yī)大學(xué)空軍特色醫(yī)學(xué)中心，醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會(huì)。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：王滌非，陳穎，楊錦彤，畢春梅，羅薊，楊少春，吳杰，陳姝，王昆，程立，李德昊，梁靜，武娜，劉斌，王彬，王晨，楊昕雨，劉杰，劉月輝，劉麗華。Ш1T/CHAS10-4-11—2023中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-11部分：醫(yī)療管理醫(yī)保費(fèi)用管理本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理的組織體系、診療質(zhì)控、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)?；鸸芾淼雀饕?。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)院，是醫(yī)院醫(yī)保管理、醫(yī)保結(jié)算、臨床醫(yī)護(hù)等相關(guān)工作人員進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用管理的依據(jù)。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范（試行中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2015）3術(shù)語(yǔ)與定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1醫(yī)療保險(xiǎn)medicalinsurance醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，是國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制規(guī)定，用人單位和社會(huì)成員個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保障基金，當(dāng)社會(huì)成員個(gè)人因疾病或者意外傷害需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。3.2醫(yī)療保障基金medicalsecurityfund醫(yī)療保障基金是指國(guó)家為保障職工和居民的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人籌集用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金?；踞t(yī)療保障基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基金類型。3.3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用medicalinsuranceexpenses醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參保人員在選定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)、定點(diǎn)藥店購(gòu)買時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，按醫(yī)保政策規(guī)定從醫(yī)療保障基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。3.4實(shí)名制就醫(yī)realnamemedicaltreatment實(shí)名制就醫(yī)，即參保人員以本人真實(shí)姓名、有效證件預(yù)約掛號(hào)、就醫(yī)，同時(shí)提供有效聯(lián)系方式的行3.5“三個(gè)目錄”“threedirectories”基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”是指《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，由省級(jí)及以上勞動(dòng)保障部門制定，對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定。2T/CHAS10-4-11—20233.6醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算real-timemedicalsettlement醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算是指由醫(yī)院結(jié)算員現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)計(jì)算參保人的統(tǒng)籌支付部分，再根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算出參保人員自付金額的行為。3.7醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式paymentmethodofmedicalinsurance醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)藥費(fèi)用的方法，指醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)后，對(duì)被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算辦法。3.7.1總額預(yù)付globalbudget總額預(yù)付是指政府或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)服務(wù)地區(qū)的歷史數(shù)據(jù)、人口密度、醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)施設(shè)備等因素進(jìn)行綜合考察和測(cè)算之后，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定年度預(yù)算總額，實(shí)行費(fèi)用封頂，超出部分醫(yī)院自理，結(jié)余部分醫(yī)院留用的支付方式。3.7.2按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制feeforservice，F(xiàn)FS按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是指醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)按被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受的診療項(xiàng)目支付費(fèi)用等方式。3.7.3疾病診斷相關(guān)分組diagnosisrelatedgroups，DRGs疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，簡(jiǎn)稱DRGs）是指用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。DRGs實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將參保人員分入若干診斷組進(jìn)行管理的體3.8醫(yī)保協(xié)議medicalinsuranceagreement醫(yī)保協(xié)議是指醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥管理、總額預(yù)算管理等內(nèi)容。3.9醫(yī)保拒付protestinmedicalinsurance醫(yī)保拒付是指醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用中，超出所屬病種規(guī)定范圍的藥品、材料、治療項(xiàng)目等花費(fèi)的費(fèi)用，不予用醫(yī)?；鹬Ц兜男袨?。3.10費(fèi)用審核medicalinsuranceaudit費(fèi)用審核是指醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核人員依據(jù)相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人員的診斷、診療項(xiàng)目、用藥及使用耗材等等進(jìn)行審核，以確定是否符合醫(yī)保報(bào)銷條件的行為。3T/CHAS10-4-11—2023管理要求醫(yī)保診療質(zhì)控審核結(jié)算組織架構(gòu)管理制度政策培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)信息核準(zhǔn)規(guī)范診療病案質(zhì)控費(fèi)用審核費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)上傳4管理要求醫(yī)保診療質(zhì)控審核結(jié)算組織架構(gòu)管理制度政策培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)信息核準(zhǔn)規(guī)范診療病案質(zhì)控費(fèi)用審核費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)上傳支付費(fèi)用管理結(jié)算信息監(jiān)測(cè)費(fèi)用核銷管理醫(yī)保費(fèi)用測(cè)算醫(yī)保費(fèi)用管理關(guān)鍵要素圖5要素規(guī)范5.1管理要求5.1.1組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，成立由分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，委員會(huì)應(yīng)包括醫(yī)療管理、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息、病案、醫(yī)護(hù)及質(zhì)控等部門，并配備專（兼）職醫(yī)保管理人員。醫(yī)院應(yīng)按照自身規(guī)模、功能、任務(wù)，合理配置醫(yī)保管理部門人員。根據(jù)《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范（試行）》中相關(guān)規(guī)定，100張床位以上的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保管理部門；100床位以下的醫(yī)院最少配備1名專職管理人員。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保臨床信息化操作系統(tǒng)，并且根據(jù)國(guó)家和地方政府的相關(guān)政策要求及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的更新和調(diào)整。5.1.2管理制度醫(yī)院應(yīng)建立本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度，包括醫(yī)保費(fèi)用審核制度、醫(yī)保患者自費(fèi)項(xiàng)目知情同意制度、醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理制度等。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)審核醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度，并根據(jù)政策變化增加或修訂不適用的內(nèi)容。臨床科室應(yīng)將落實(shí)醫(yī)保管理納入科室管理的重要內(nèi)容，并指定具體責(zé)任人。5.1.3政策培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)參加由醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策及知識(shí)宣傳培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)內(nèi)部工作人員開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度、政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)保政策、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、醫(yī)保支付方式政策、病歷書(shū)寫基本規(guī)范等。醫(yī)院應(yīng)對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好政策咨詢、問(wèn)題解答等工作，積極引導(dǎo)參保人員按政策有序就醫(yī)。5.1.4考核評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)建立由醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)牽頭、各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)以所在省市或地區(qū)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為依據(jù)，結(jié)合本單位工作實(shí)際，制定醫(yī)院醫(yī)療保障基金管理計(jì)劃、目標(biāo)，以及考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正不規(guī)范行為。4T/CHAS10-4-11—2023醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)、考核，加強(qiáng)醫(yī)保管理質(zhì)量控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)措施，落實(shí)考核指標(biāo)。醫(yī)保費(fèi)用管理考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)保基金使用效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、拒付情況等，其中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)控管理情況、財(cái)務(wù)管理情況，藥品耗材集中帶量采購(gòu)情況，醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中涉及的醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)行為要作為重點(diǎn)管控內(nèi)容。5.2醫(yī)保診療質(zhì)控5.2.1信息核準(zhǔn)實(shí)名制就醫(yī)核準(zhǔn)醫(yī)院工作人員應(yīng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)。身份待遇信息核準(zhǔn)a)醫(yī)院掛號(hào)及住院辦理人員應(yīng)對(duì)參保人員的身份待遇及費(fèi)別信息進(jìn)行核準(zhǔn)錄入。對(duì)于首次就診的參保人員，應(yīng)在掛號(hào)系統(tǒng)中完整錄入信息，包括但不限于姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、通信地址等。b)醫(yī)院工作人員應(yīng)參照參保人員參保地醫(yī)保部門公布政策，核準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例及待遇標(biāo)準(zhǔn)，并核準(zhǔn)參保人員定點(diǎn)醫(yī)院,除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。5.2.2規(guī)范診療醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情開(kāi)具檢查、檢驗(yàn)及用藥處置意見(jiàn)，遵循臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜的診療原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，提供合理、必要的診療服務(wù)，控制參保人員自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。醫(yī)院應(yīng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購(gòu)政策，優(yōu)先使用集中采購(gòu)藥品和耗材。除急診、搶救等特殊情形外，醫(yī)院提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)經(jīng)參保人員或委托人同意并簽署自費(fèi)協(xié)議。急診、搶救等特殊情形，使用后及時(shí)告知參保人員或委托人并補(bǔ)簽自費(fèi)協(xié)議。自費(fèi)協(xié)議內(nèi)容包括但不限于：非疾病治療項(xiàng)目、責(zé)任事故項(xiàng)目、科研性項(xiàng)目、臨床驗(yàn)證性項(xiàng)目、醫(yī)保目錄外藥品等。醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展醫(yī)療保障基金使用情況質(zhì)控。質(zhì)控內(nèi)容包括但不限于分解、掛床住院，違反診療規(guī)范過(guò)度診療，造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，分析匯總，查找問(wèn)題，評(píng)估現(xiàn)有制度流程，提出整改方案。5.2.3病案質(zhì)控醫(yī)生應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范書(shū)寫病歷和病案首頁(yè)，包括參保人員基本信息、診斷信息及手術(shù)信息等。護(hù)士應(yīng)規(guī)范填寫護(hù)理病案，包括醫(yī)囑內(nèi)容等，病案首頁(yè)的內(nèi)容應(yīng)與臨床診療過(guò)程相符。病案管理部門應(yīng)建立病案質(zhì)控制度，對(duì)病案及病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控內(nèi)容包括但不限于診斷、診療經(jīng)過(guò)、高值耗材條形碼等。病案質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)聯(lián)系科室醫(yī)生、護(hù)士修改，對(duì)填寫完畢的病案及時(shí)整理歸檔，對(duì)于歸檔后再次修改的病歷按流程及時(shí)補(bǔ)錄，確保醫(yī)保病案的完成率及合格率。5.3審核結(jié)算5.3.1費(fèi)用審核費(fèi)用審核時(shí)應(yīng)鑒別參保人員的身份，根據(jù)不同身份執(zhí)行不同的審核標(biāo)準(zhǔn)。費(fèi)用審核時(shí)應(yīng)判斷參保人員的疾病診斷情況是否符合醫(yī)療保障基金支付范疇。若屬于醫(yī)療保障基金支付范疇，可進(jìn)行診療項(xiàng)目審核。參保人員疾病情況不屬于醫(yī)療保障基金支付范疇，則本次就診需要自費(fèi)結(jié)算。5T/CHAS10-4-11—2023診療項(xiàng)目的審核內(nèi)容包括藥品、診療、耗材、服務(wù)設(shè)施等。其中藥品應(yīng)審核適應(yīng)癥、用藥途徑、用藥量等；診療、耗材、服務(wù)設(shè)施應(yīng)審核收費(fèi)依據(jù)、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、適用范圍等。費(fèi)用審核時(shí)應(yīng)根據(jù)參保人員待遇判斷參保人員的支付方式，確定按項(xiàng)目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組等結(jié)算方式。5.3.2費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家、各省市醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)及醫(yī)院各項(xiàng)管理規(guī)定，準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策，審核參保人員醫(yī)囑，按照“三個(gè)目錄”復(fù)核收費(fèi)項(xiàng)目，確保參保人員基本信息與待結(jié)算費(fèi)用準(zhǔn)確無(wú)誤，避免造成醫(yī)保拒付。參保人就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，結(jié)算系統(tǒng)提示報(bào)錯(cuò)時(shí)，結(jié)算工作人員應(yīng)留存報(bào)錯(cuò)信息，初步判斷報(bào)錯(cuò)原因，聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)部門溝通處理報(bào)錯(cuò)信息，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算時(shí)限重新辦理結(jié)算手續(xù)。5.3.3數(shù)據(jù)上傳醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金數(shù)據(jù)的上傳工作，每日上傳當(dāng)日結(jié)算信息，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，縮短醫(yī)保款項(xiàng)墊支時(shí)間。醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理人員應(yīng)定期按照區(qū)縣、病種、結(jié)算時(shí)間等要素匯總登記相關(guān)信息，并向所屬醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)紙質(zhì)材料，若所屬醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)不要求報(bào)送紙質(zhì)材料，則以醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)要求為醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳過(guò)程中出現(xiàn)系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)情形，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)人員，查明報(bào)錯(cuò)原因，盡快處理故障,確保數(shù)據(jù)上傳成功。醫(yī)院應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。5.4支付費(fèi)用管理5.4.1結(jié)算信息監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)指派專人每日負(fù)責(zé)對(duì)上傳申報(bào)的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)有因醫(yī)保拒付或其他報(bào)錯(cuò)信息導(dǎo)致醫(yī)療保障申報(bào)基金有遺漏的，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)保管理部門查找原因并進(jìn)行處理。5.4.2費(fèi)用核銷管理醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理人員應(yīng)在收到醫(yī)療保障基金回款后及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，根據(jù)回款險(xiǎn)種與日期等信息，對(duì)相應(yīng)醫(yī)療保障申報(bào)基金進(jìn)行核銷。醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理人員每月應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療保障申報(bào)基金回款情況，對(duì)于未回、漏回款項(xiàng)應(yīng)單獨(dú)提取數(shù)據(jù)，反饋給醫(yī)保管理部門相關(guān)人員進(jìn)行催繳。醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理人員對(duì)醫(yī)保拒付款項(xiàng)應(yīng)查明拒付原因和金額，根據(jù)拒付原因分類處理，并沖減當(dāng)年醫(yī)療收入或醫(yī)保應(yīng)收款。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)所在省市醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)通知對(duì)總額預(yù)付年終清算結(jié)余或超支進(jìn)行相應(yīng)的會(huì)計(jì)處理，超支部分按醫(yī)院應(yīng)分擔(dān)的比例沖減當(dāng)年醫(yī)療收入；結(jié)余部分按醫(yī)院應(yīng)分擔(dān)的比例計(jì)入當(dāng)年醫(yī)療收入或按規(guī)定用于人員獎(jiǎng)勵(lì)等。5.4.3醫(yī)保費(fèi)用測(cè)算醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算分析，針對(duì)性制定和執(zhí)行管理政策，平衡運(yùn)作資金的收支，提高醫(yī)院醫(yī)療保障基金管理效率。醫(yī)保費(fèi)用測(cè)算內(nèi)容包括但不限于使用總額基金預(yù)估、收支結(jié)余情況、基金增減預(yù)判等。實(shí)行疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理的，應(yīng)在總額預(yù)算下充分考慮醫(yī)療保障基金的可承載能力和本單位住院實(shí)際情況，確定DRGs付費(fèi)預(yù)算額度，并合理測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院醫(yī)保管理部門發(fā)現(xiàn)不合理支付及時(shí)與醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通或申訴，尋求醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)支持，爭(zhēng)取給予補(bǔ)充支付。6T/CHAS10-4-11—2023（資料性附錄）醫(yī)保費(fèi)用管理相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)A1門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用=門診收入/總診療人次數(shù)A2出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用=每床日平均費(fèi)用水平×出院者平均住院天數(shù)A3門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用增幅=[（本年度門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用-上年度門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用）/上年度門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用]×100%A4住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅=[（本年度住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用-上年度住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用）/上年度住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用]×100%A5參保人員個(gè)人支出比例=（參保人員個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用/參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用）×100%A6醫(yī)保目錄外費(fèi)用比例=（參保人員就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷目錄外醫(yī)療費(fèi)用/參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用）×100%A7藥占比（不含中藥飲片）=（醫(yī)院藥品收入/醫(yī)療收入）×100%A8拒付率=（拒付金額/申報(bào)金額）×100%A9DRG權(quán)重=該DRG中病例的例均費(fèi)用/所有病例的例均費(fèi)用A10CMI值=∑（某DRG權(quán)重×醫(yī)院DRG例數(shù)）/醫(yī)院所有病例數(shù)7T/CHAS10-4-11—2023參考文獻(xiàn)[1]國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))[2]醫(yī)院醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))[3]醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定(國(guó)家醫(yī)療保障局令第4號(hào))[4]醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法(國(guó)家醫(yī)療保障局令第5號(hào))[5]關(guān)于印發(fā)醫(yī)院執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》的補(bǔ)充規(guī)定和銜接規(guī)定的通知.(財(cái)會(huì)〔2018〕24號(hào))[6]國(guó)家醫(yī)保局人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2020年)》的通知(醫(yī)保發(fā)〔2020〕53號(hào))[7]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn).(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))[8]國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于修訂《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕34號(hào))[9]國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號(hào))[10]國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號(hào))[11]國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào))[12]國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格行為管理規(guī)定（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2019〕64號(hào)）[13]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735[14]衛(wèi)生部處方管理辦法(衛(wèi)生部令第53號(hào))[15]李樂(lè)樂(lè).政府規(guī)制與標(biāo)尺競(jìng)爭(zhēng):醫(yī)保支付方式改革的治理路徑分析[J].經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2021(03):80-88.[16]李詩(shī)晴，褚福靈.醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額預(yù)算管理改革是否提高了醫(yī)療服務(wù)效率?——基于某省級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的