縱膈腫瘤護(hù)理查房課件

縱膈腫瘤護(hù)理查房縱膈腫瘤護(hù)理查房-1一般資料及病情介紹患者查宏林，28床，男，50歲?；颊邇稍虑坝酂o(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶感，呈進(jìn)行性加重，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸噯氣，無(wú)咳嗽痰血。縣醫(yī)院CT檢查提示：后縱膈占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性。為求進(jìn)一步治療來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診以“后縱膈占位收住。我院CT增強(qiáng)示：后縱膈大小約10.5﹡10.7﹡9.3腫物，食管氣管受壓移位明顯，局部與降主動(dòng)脈分解緊貼，縱膈內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。雙肺氣腫，雙肺大皰形成既往無(wú)類似疾病史，家族史無(wú)特殊，自訴1978年因脊柱結(jié)核在我院手術(shù)治療，高血壓病史20年，口服卡維地洛片和拉西地平片，血壓控制尚可。體格檢查：體溫：36℃，脈搏：76次/分，血壓：110/80mmHg，神志清，精神尚可，查體合作。脊柱側(cè)彎畸形，雙側(cè)胸廓局部隆起不對(duì)稱，呼吸活動(dòng)尚一致，雙側(cè)胸部無(wú)壓痛氣管居中，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，心率76次/分，率齊，未及明顯異常心音及雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛?；颊呒怪鶄?cè)彎畸形，右下肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，感覺(jué)正常?？v膈腫瘤護(hù)理查房-1相關(guān)知識(shí)縱膈位于雙側(cè)胸膜腔之間，上連頸部，其底為膈肌，前有胸骨，后靠胸椎，內(nèi)有大血管、氣管、主支氣管、心包、食管、胸腺以及大量的脂肪、神經(jīng)核淋巴結(jié)等組織，所以它是重要生命器官的所在地?？v膈腫瘤護(hù)理查房-1治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)患者擬后縱膈腫瘤入院于6月24日，遵醫(yī)囑積極完善相關(guān)檢查，補(bǔ)液支持對(duì)癥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予患者及家人健康宣教，加強(qiáng)心理護(hù)理CT:后縱膈占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性，6月29日我院CT增強(qiáng)示：后縱膈大小約10.5﹡10.7﹡9.3腫物，食管氣管受壓移位明顯，局部與降主動(dòng)脈分解緊貼，縱膈內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。雙肺氣腫，雙肺大皰形成6月26日血常規(guī)示血紅蛋白低于64g/L，血清鐵7.4umol/L,6月29血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.50*10~12/L,血紅蛋白59g/L,紅細(xì)胞壓積20.9%遵醫(yī)囑6月30日輸注O型懸浮紅細(xì)胞2U，7月3日輸注O型懸浮紅細(xì)胞2U7月9日復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白79g/L患者于7月4日高熱39.2℃，于7月9日經(jīng)感染科會(huì)診考慮腫瘤發(fā)熱不建議手術(shù)給予降熱支持對(duì)癥處理，7月14日即患者手術(shù)后2天再次發(fā)熱（發(fā)熱原因可能為術(shù)后吸收熱，感染性發(fā)熱，腫瘤性發(fā)熱）已給予對(duì)癥處理縱膈腫瘤護(hù)理查房-1相關(guān)檢查及治療經(jīng)完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備于7月12日在全麻下行左進(jìn)剖胸探查術(shù)+腫瘤活檢術(shù)醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，外護(hù)一級(jí)禁食護(hù)理：心電監(jiān)護(hù)，搶救物品準(zhǔn)備吸氧，病情觀察，飲食護(hù)理，疼痛護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理，正確執(zhí)行醫(yī)囑，心理護(hù)理，健康宣教縱膈腫瘤護(hù)理查房-1護(hù)理問(wèn)題相關(guān)知識(shí)缺乏缺乏或沒(méi)有與特殊內(nèi)容有關(guān)的認(rèn)知方面的知識(shí)。相關(guān)因素缺乏接觸相關(guān)疾病。缺乏信息來(lái)源。對(duì)信息誤解。認(rèn)知有限。重點(diǎn)評(píng)估引起知識(shí)缺乏的因素。氣體交換受損個(gè)體能經(jīng)受的肺泡和微血管系統(tǒng)之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。相關(guān)因素：肺氣腫，縱膈腫瘤舒適的改變個(gè)體處于一種基本生理需要不能全部滿足，周?chē)h(huán)境不順當(dāng)或身體某部分出現(xiàn)病理現(xiàn)象，甚至疼痛的狀態(tài)。相關(guān)因素肝臟疾病引起的腹水、腹脹、皮膚瘙癢等。疼痛：如手術(shù)切口痛、宮縮痛、炎性疼痛、肝區(qū)痛、顱內(nèi)高壓致頭痛、眼壓高所致眼痛、頭痛等。胃腸不適縱膈腫瘤護(hù)理查房-1護(hù)理問(wèn)題體液不足個(gè)體處于可能經(jīng)受血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。[相關(guān)因素]發(fā)熱皮膚完整性受損的危險(xiǎn)指?jìng)€(gè)體的皮膚完整性處于可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。[相關(guān)因素]軀體不能活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦），環(huán)境溫度過(guò)高。有受傷的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)素不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)。[相關(guān)因素]高熱、腫瘤并發(fā)癥：因?yàn)槟[瘤的生長(zhǎng)壓迫或侵犯臨近組織而引起相關(guān)病變和癥狀；術(shù)后并發(fā)癥：出血、肌無(wú)力現(xiàn)象，并發(fā)呼吸困難和吞咽困難縱膈腫瘤護(hù)理查房-1護(hù)理目標(biāo)1.病人及家屬能明白給予的護(hù)理及解釋2.早期辨別病情的異常變化，及時(shí)作出正確的處理3.患者未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和護(hù)理4患者能夠正確服藥，了解相關(guān)知識(shí)縱膈腫瘤護(hù)理查房-1術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持，給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細(xì)胞，白蛋白等病情觀察：有無(wú)胸骨后疼痛，悶脹，咳嗽，氣短，心悸，發(fā)熱，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理正確執(zhí)行醫(yī)囑：遵醫(yī)囑抗感染補(bǔ)液支持對(duì)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效的對(duì)癥處理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，增進(jìn)舒適加強(qiáng)陪護(hù)和巡視，幫助日常生活，杜絕不良事件的發(fā)生，建立翻身卡，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。正確服藥：指導(dǎo)患者正確服用高血壓藥物，低鹽飲食，保持心情舒暢高熱的護(hù)理心理護(hù)理，講解疾病相關(guān)知識(shí)，減輕病人緊張情緒做好術(shù)前常規(guī)，遵醫(yī)囑給予供氧，指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸和咳嗽方法縱膈腫瘤護(hù)理查房-1術(shù)后護(hù)理體位：病人回病室后，取去枕平臥位，病情平穩(wěn)后改半臥位，有利于有效呼吸、滲出液的引出觀察病情：1監(jiān)測(cè)生命體征的變化.2切口滲血的情況.3引流管的情況飲食的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予半流質(zhì)飲食。各項(xiàng)導(dǎo)管及引流管的護(hù)理：1保持管道密閉性.2嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染.3保持引流管通暢.4觀察和記錄.5加強(qiáng)巡視，貼標(biāo)識(shí)貼掛警示牌，防治導(dǎo)管滑脫。疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛藥，分散注意力，咳嗽時(shí)手輕按壓傷口處。用藥護(hù)理：給予止血、止痛、預(yù)防感染等對(duì)證治療，按醫(yī)囑服用高血壓藥物。心理護(hù)理，減輕術(shù)后緊張感。皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。并發(fā)癥的預(yù)防。健康宣教?？v膈腫瘤護(hù)理查房-1術(shù)后護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理:保持良好功能，預(yù)防尿道損傷.防止逆行感染注意傾聽(tīng)病人的主訴并觀察尿液情況增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)

深靜脈留置的護(hù)理:正確封管，輸液時(shí)控制滴速，注意無(wú)菌操作，觀察穿刺處有無(wú)紅腫，注意傾聽(tīng)病人主訴縱膈腫瘤護(hù)理查房-1高熱護(hù)理患者于7月4日高熱39.2℃，于7月9日經(jīng)感染科會(huì)診考慮腫瘤發(fā)熱不建議手術(shù)給予降熱支持對(duì)癥處理，7月14日即患者手術(shù)后2天再次發(fā)熱（發(fā)熱原因可能為術(shù)后吸收熱，感染性發(fā)熱，腫瘤性發(fā)熱）已給予對(duì)癥處理密切觀察：監(jiān)測(cè)體溫，對(duì)高熱患者應(yīng)每隔4小時(shí)一次，待體溫回復(fù)正常3天后改為每日2次；同時(shí)注意觀察發(fā)熱的臨床過(guò)程、熱型、伴隨癥狀及治療效果。臥床休息：減少能量消耗，以利于機(jī)體康復(fù)。護(hù)士應(yīng)給予舒適的環(huán)境。物理降溫：體溫超過(guò)39.0℃，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過(guò)39.5℃時(shí)，可用乙醇試浴、溫水試浴或做大動(dòng)脈冷敷。行藥物降溫或物理降溫半小時(shí)后，應(yīng)測(cè)體溫，并做好記錄及交班。保暖。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。做好基礎(chǔ)護(hù)理。皮膚護(hù)理。心里護(hù)理。健康指導(dǎo)?？v膈腫瘤護(hù)理查房-1胸腔閉式引流的護(hù)理保持管道的密閉：1.隨時(shí)檢查引流管裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落；2水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3~4cm，并始終保持直立；3.引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密；4.搬運(yùn)病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入；5.引流管連接處脫落或引流瓶破壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸腔引流管，并更換引流裝置；6.若引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染：1.引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌；2.保持胸腔壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換；3.引流瓶應(yīng)低于胸壁引流平面60~100CM,以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔；4.按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

保持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有1.病人取半臥位，2.定時(shí)擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓，3.鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利于胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張縱膈腫瘤護(hù)理查房-1胸腔閉式引流的護(hù)理觀察和記錄1.觀察長(zhǎng)玻璃管內(nèi)的水柱波動(dòng)。一般情況下水柱上下波動(dòng)4~6cm，若水柱波動(dòng)過(guò)高提示可能存在肺不張，若無(wú)波動(dòng)提示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊阻塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理2.觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄，如果引流顏色呈鮮紅色且每小時(shí)超過(guò)100ml，連續(xù)3小時(shí)只增不減，警惕活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理拔管：一般置引流48~72小時(shí)后，臨床觀察有無(wú)氣泡溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液<50ML,膿液<10ml，x線示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難，即可拔管，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，拔管時(shí)囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布或厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理?？v膈腫瘤護(hù)理查房-1護(hù)理評(píng)價(jià)患者能夠正確服藥，配合治療患者未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者導(dǎo)管固定良好，無(wú)滑脫等不良事件患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者能了解導(dǎo)管引流的目的及意義患者心態(tài)良好，家屬積極配合，護(hù)患關(guān)系良好縱膈腫瘤護(hù)理查房-1健康指導(dǎo)合理搭配飲食，少量多餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。遵醫(yī)囑及病情，循序漸進(jìn)的增加運(yùn)動(dòng)量。3保持心態(tài)良好，促進(jìn)康復(fù)。4.講解疾病相關(guān)知識(shí)。5.指導(dǎo)有效咳嗽咳痰?？v膈腫瘤護(hù)理查房-1謝謝！縱膈腫瘤護(hù)理查房-1高血壓分級(jí)

收縮壓(mmＨg）舒張壓(mmＨg)正常高血壓<120<80正常高限120-13980-89輕度高血壓