勞動仲裁工傷認(rèn)定申請范文

勞動仲裁工傷認(rèn)定申請范文第一篇勞動仲裁工傷認(rèn)定申請范文第一篇1、《職工工傷事故備案表》48小時(shí)內(nèi)快報(bào);

2、用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;

3、《職工工傷認(rèn)定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);

4、職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書(用A4紙打印、本人簽字按手印);

5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;

6、兩人以上的證人證言(本人書寫并按手印)，需提供身份證復(fù)印件、家庭詳細(xì)地址、電話號碼;

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書、初診病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及復(fù)印件】;

8、勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的有效證明材料;

9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);

10、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;

11、受傷害職工的作息時(shí)間表及考勤記錄。

同時(shí)屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1、職工死亡的，提交死亡證明;

2、在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交xxx門的證明或者其他相關(guān)證明;

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交xxx門的證明或者相關(guān)部門的證明;

4、上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明、受傷職工的受傷前實(shí)際居住地證明和實(shí)際居住地到工作單位的路線圖;

5、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

6、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

7、屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn);

8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

9、人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。

勞動仲裁工傷認(rèn)定申請范文第二篇申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮(zhèn)號。

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長。

被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。

復(fù)議請求:

一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的X人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;

二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

事實(shí)與理由:

一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時(shí)間受傷。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價(jià)值的行為。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機(jī),申請人更不會安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價(jià)值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

2、開機(jī)主觀上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機(jī)長不開機(jī)時(shí),生產(chǎn)組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,

簽名：

日期：年月日

勞動仲裁工傷認(rèn)定申請范文第三篇申請人：______，男，______生，漢族，身份證：______

住址：湖南省常寧市______號

電話：______

被申請人：__市______辦公設(shè)備廠

住所：__市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)

法定代表人：______電話：______

訴訟請求事項(xiàng)

1、確認(rèn)雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動關(guān)系。

2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時(shí)加班工資元，休息日加班工資元，法定節(jié)假日加班工資元。

4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資元。

5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

6、支付勞動能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號費(fèi)合計(jì)元;

7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金元。

10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。

11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元。第2-11項(xiàng)合計(jì)元。

事實(shí)和理由

申請人于____年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒有安排休息日，即每天加班...

勞動仲裁工傷認(rèn)定申請范文第四篇申請人：姓名__性別________年齡__民族________

住址________

電話__郵編__

被申請人1：單位名稱__________電話__________

法定住所________郵編__

法定代表人__性別女職務(wù)總經(jīng)理

請求事項(xiàng)：

1、裁決被申請人支付終止勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資__元（不含已支付部分）

2、裁決被申請人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資4000元

3、裁決被申請人為申請人補(bǔ)辦工作期間公積金（__年9月至__年6月）

4、裁決被申請人為申請人補(bǔ)辦__年6月各類養(yǎng)老保險(xiǎn)

5、裁決被申請人賠償從__年9月至__年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/)=

6、裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

事實(shí)與理由

申請人于__年9月8日正式進(jìn)入被申請人上海市__公司上班，擔(dān)任會計(jì)主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于__公司財(cái)務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財(cái)務(wù)人員未出具以前年度及月度財(cái)務(wù)報(bào)表，也未完善保存財(cái)務(wù)歷史資料，給申請人的后續(xù)財(cái)務(wù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門店由__年9月的9家店鋪增長為__年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財(cái)務(wù)工作都由申請人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，而在整個(gè)發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。

__年6月1號被申請人因申請人遲到累計(jì)四張過失單，被申請人在員工手冊中規(guī)定累計(jì)三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在__年6月1日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽，于__年6月10日將款打入申請人工資卡內(nèi)，申請人查詢后金額不符，于__年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《xxx勞動法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

申請人：__

勞動仲裁工傷認(rèn)定申請范文第五篇申請人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業(yè)，住南京市xxxxx。

被申請人：南京市勞動和社會保障局

法定代表人：刁xx，職務(wù)：局長。

請求事項(xiàng)：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實(shí)與理由：

20xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號《工傷認(rèn)定決定書》，對汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請人認(rèn)為：

一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認(rèn)為申請人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。

另外，被申請人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請人存在勞動關(guān)系，且不承認(rèn)申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識申請人。但，事后事實(shí)證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此，申請人認(rèn)為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請人對該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請求依法支持申請人的`復(fù)議請求。

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

20xx年月日

勞動仲裁工傷認(rèn)定申請范文第六篇案由：工傷待遇爭議

申請人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。

工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：__省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村。

被申請人:__省和順縣隆華公司

地址：__省和順縣

勞動仲裁請求事項(xiàng):

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由:

____年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛