溶血性貧血檢查

第二節(jié)溶血性貧血的檢查昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

徐益恒

思考血細胞分析（CBC）結果異常點？這份報告單圓滿了嗎？究竟還欠什么？在沒有更多資料的時候，我們能作何思考？單憑一張實驗檢查結果我們很困惑！很茫然！臨床資料（……）檢查資料（……）醫(yī)生們的臨床經驗?。?！我們的事業(yè)是個復雜工程，很有挑戰(zhàn)性！很有成就感！一、溶血性貧血概述

(Hemolyticanemia，HA)

定義：各種原因導致紅細胞壽命縮短、破壞增多，超過骨髓造血代償能力而引發(fā)的一類貧血。主要特征：紅細胞破壞與活躍紅細胞生成并存。骨髓代償能力足以補償紅細胞的破壞而不出現(xiàn)貧血時稱溶血性疾病。溶血性貧血的分類按病因和發(fā)病機制分類1、RBC內在缺陷（遺傳性）2、RBC外在因素（獲得性）3、脾亢:單核巨噬細胞功能亢進按溶血發(fā)生部位1、血管內（血液循環(huán)中）2、血管外（單核/巨噬細胞系統(tǒng)）紅細胞破壞機制內在缺陷：(一)RBC膜異常：

支架異?！惓Ｐ螒B(tài)細胞→被單核-巨噬細胞形系統(tǒng)破壞。如球形細胞增多癥(二)酶缺陷→Hb及RBC膜氧化損傷→被脾清除，如不穩(wěn)定血紅蛋白病、G6PD缺乏

(三)血紅蛋白的異常

Hb結構異?！奂⒔Y晶→硬度↑→被單核-巨噬細胞系統(tǒng)破壞血管內溶血的過程血紅蛋白①游離血紅蛋白↑高鐵血紅蛋白血紅素血紅蛋白結合體②結合珠蛋白→珠蛋白高膽紅素血癥③血紅蛋白尿（急）④含鐵血黃素尿（慢）(5)尿膽原排出腎肝臟膽汁腸血液重吸收糞膽原↑含鐵血黃素尿（hymosiderinuria）

腎小球排出的Hb經過腎小管時被再吸收，在腎小管上皮細胞內轉變?yōu)楹F血黃素。含有含鐵血黃素的腎小管細胞脫落隨尿排出，即為含鐵血黃素尿。

血管外溶血的過程：★RBC→Hb→血紅素

↓

肝臟←非結合膽紅素(間接膽紅素)

↓

結合膽紅素

↓腸道細菌

尿膽原

(4mg以下)尿膽原←腎糞便→糞膽原

Hb尿（急性）血管內溶血血尿含鐵血黃素尿（慢性）

血管外溶血黃疸溶血性貧血第一步確定是否有溶血（篩查檢測）1、紅細胞破壞增加2、紅細胞代償性增生第二步哪一類溶貧（病因檢測）二、溶血性貧血的篩查檢測

目的：確定是否有溶血存在（一）、紅細胞破壞增加1、RBC壽命測定

51Cr同位素標記參考范圍：25~32天半衰期<15天，說明有溶血存在

參考范圍：100-240U/L

臨床意義：溶血性疾病時增加

巨幼細胞性貧血增加

構成改變LDH1>LDH22、血漿乳酸脫氫酶（LDH）活性測定

參考范圍：<50mg/L

臨床意義：血管內溶血時明顯增高血管外溶血時正常或輕度升高3、血漿游離血紅蛋白測定

（plasmafreehemoglobin）4、血清結合珠蛋白

（haptoglobin，Hp）

參考范圍：0.5-1.5g/L臨床意義：血管內溶血時明顯降低

某些疾病時可增高，注意區(qū)別血管內溶血的過程血紅蛋白①游離血紅蛋白↑高鐵血紅蛋白血紅素血紅蛋白結合體②結合珠蛋白→珠蛋白高膽紅素血癥③血紅蛋白尿④含鐵血黃素尿

(5)尿膽原排出腎肝臟膽汁腸血液重吸收糞膽原↑

腎小管上皮細胞吸收血紅蛋白，代謝成含鐵血黃素。當細胞脫落至尿中，形成含鐵血黃素尿（hymosiderin-uria）鐵離子在酸化的低鐵氰化鉀溶液中生成藍色的鐵氰化鐵，顯微鏡下尿沉渣可有深藍色物質出現(xiàn)，即為陽性。參考范圍：陰性臨床意義：見于慢性血管內溶血，如PNH5、尿含鐵血黃素試驗（Rous試驗）

6、血紅蛋白尿測定（hemoglobinuria）血管內有大量紅細胞破壞，血漿中的游離血紅蛋白量超過1000mg/L時出現(xiàn)醬油色尿參考范圍：陰性臨床意義：溶血時陽性7、血清膽紅素測定參考范圍：TBIL0~1.2mg/dl(0~20.5ummol/L)IBIL0~0.8mg/dl(0~13.7ummol/L)臨床意義：總膽紅素（TBIL）增高，以非結合膽紅素（間接膽紅素，IBIL）增高為主，提示溶血。8、血象及骨髓象檢查

紅細胞大小不均，形態(tài)異常。網(wǎng)織紅細胞常增多外周血見有核RBC骨髓紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，形態(tài)異常。二、哪一類溶血性貧血？

目的：病因檢查，P31。(一)紅細胞膜缺陷的檢驗

紅細胞滲透脆性試驗紅細胞孵育滲透脆性試驗酸溶血試驗蔗糖溶血試驗蛇毒溶血試驗CD55,CD59檢測

1、

紅細胞滲透脆性試驗【原理】是測定紅細胞對不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力。主要取決于紅細胞表面積與體積之比。表面積大而體積小，對低滲鹽水抵抗力大（即脆性較?。?。反之，抵抗力較小（即脆性較大）?！緟⒖挤秶块_始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL【臨床意義】

（1）脆性增高遺傳性球形紅細胞增多癥（開始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即開始溶血）（2）脆性減低小細胞低色素性貧血：海洋性貧血、缺鐵性貧血2、紅細胞孵育滲透脆性試驗【原理】37℃孵育24小時，細胞內葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細胞膨脹脆性增高【參考范圍】未孵育50%溶血4.0~4.45g/L

孵育50%溶血4.65~5.9g/L【臨床意義】

脆性增高遺傳性球形紅細胞增多癥脆性減低缺鐵性貧血珠蛋白生成障礙性貧血4.蔗糖水溶血試驗【原理】

低濃度蔗糖離子，增強補體與紅細胞結合，使紅細胞膜上形成小孔，蔗糖進入紅細胞而致溶血?！緟⒖挤秶空Ｈ岁幮浴九R床意義】PNH本試驗常為陽性?？勺鳛镻NH篩選試驗，陰性可排除，陽性應作Ham，s試驗。3.酸溶血試驗(Ham，s試驗)

【原理】膜蛋白缺陷的紅細胞對補體敏感增加，在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，經37℃孵育后紅細胞發(fā)生溶血?！緟⒖挤秶空Ｈ岁幮浴九R床意義】陽性見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。該法敏感性較差，特異性高。Ham試驗5.CD55、CD59檢測【原理】CD55，CD59是補體調節(jié)蛋白，具有GPI錨定蛋白作用。PNH患者紅細胞和粒細胞上GPI錨缺陷，無法結合在細胞膜上，導致對補體敏感，容易發(fā)生溶血。

【參考范圍】

外周血中CD55，CD59陰性紅細胞和中性粒細胞均<5％【臨床意義】PNH患者該類細胞>10％（二）紅細胞酶缺陷的實驗檢查1、自身溶血試驗及糾正試驗2、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶及丙酮酸激酶活性測定紅細胞酶缺乏較少見，確溶血存在，排除常見原因，可對紅細胞酶定量。（三）異常血紅蛋白的檢測

血紅蛋白電泳【參考范圍】正常成人電泳圖譜顯示4條區(qū)帶，最多的是HbA,少量HbA2，再后為兩條更少的紅細胞內的非血紅蛋白成分（NH1、NH2）?！九R床意義】有異常血紅蛋白區(qū)帶見于珠蛋白生成障礙性貧血（地中海性貧血）、異常血紅蛋白?。ㄧ牋罴毎氀?四)自身免疫性溶血的檢驗抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)

1、直接抗人球蛋白試驗：檢測紅細胞表面結合有不完全抗體。

2、間接抗人球蛋白試驗：檢查血清中有無游離的不完全抗體?？谷饲虻鞍譏gG不完全抗體RBC將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑（間接Coombs）病人血清RBC抗IgG【參考范圍】正常人直接、間接抗人球蛋白試驗均陰性【臨床意義】1、陽性見于AIHA，新生兒溶血病，SLE等2、AIHA大多為IgG（溫抗體型37℃條件下作用最強），少數(shù)為IgM(冷抗體型4℃條件下進行試驗)3、間接試驗主要見于Rh或ABO妊娠免疫性新生兒溶血病母體血清中不完全抗體檢測。

1、首先確定是否為溶血性貧血

2、并確定溶血的部位

3、再確定溶血的原因

溶血性貧血的診斷應按步驟進行1、病史：感染、化學、物理因素2、抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)：陽性，提示免疫性溶血3、酸化血清溶血(Hams試驗)：特異性高糖水試驗、熱溶血試驗：陽性，提示PNH(陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿)4、血紅蛋白電泳：出現(xiàn)快速帶提示α-地中海貧血HbA2、HbF:↑提示B-地貧

確定溶血病因的檢查：

5、高鐵血紅蛋白還原試驗(+)及G6PD活性↓：

可診斷G6PD缺乏6、紅細胞形態(tài)檢查球形紅細胞及自體溶血試驗(+)、

RBC脆性試驗(+)：見于遺傳性球形紅細胞增多癥橢圓形紅細胞↑：見于橢圓形紅細胞