醫(yī)院深入開展2024年度“三合理一規(guī)范”活動(dòng)實(shí)施方案

———婦幼保健院關(guān)于印發(fā)《深入開展“三合理一規(guī)范”活動(dòng)實(shí)施方案》的通知各科室：為深入貫徹落實(shí)清廉醫(yī)院創(chuàng)建行動(dòng)，關(guān)于完善醫(yī)療服務(wù)便民舉措，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子研究，自2024年5月至6月份，在全院組織開展“三合理一規(guī)范”（合理檢查、合理用藥、合理治療，規(guī)范收費(fèi)）活動(dòng)。一、總體要求通過開展“三合理一規(guī)范”活動(dòng)，查找過度醫(yī)療癥結(jié)。進(jìn)一步規(guī)范各科室診療行為，有效遏制不合理診治、過度用藥、過度檢查等過度醫(yī)療行為，為群眾提供安全、高效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，全面提升群眾看病就醫(yī)滿意度。二、整治活動(dòng)范圍全院各臨床科室三、整治活動(dòng)內(nèi)容（一）合理檢查，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用1、醫(yī)師要嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、各種功能檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，門診病例輔助檢查陽性率≥50%，住院病例輔助檢查陽性率≥70%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率達(dá)到90%。2、醫(yī)師必須依據(jù)患者病情需要實(shí)施檢查。凡是通過費(fèi)用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其他項(xiàng)目檢查。不是病情需要，同一檢查項(xiàng)目不得重復(fù)實(shí)施。3、認(rèn)真執(zhí)行下級(jí)對(duì)上級(jí)、同級(jí)各科室之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度，減少重復(fù)檢驗(yàn)檢查，簡(jiǎn)化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。確需重新檢查的，醫(yī)師必須在病歷中詳細(xì)記錄原因，并由患者及家屬簽字確認(rèn)。4、各科室應(yīng)建立院內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)、共享管理機(jī)制，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，盡量為患者節(jié)省費(fèi)用?；颊咴谝粋€(gè)住院周期內(nèi)轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師必須充分考慮患者診療過程的連續(xù)性，以及檢查項(xiàng)目的必要性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)出科室所做的檢查、化驗(yàn)結(jié)果予以認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查。（二）合理用藥，提高臨床用藥治療效果1、各科室要嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等，規(guī)范臨床藥物治療管理。2、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。醫(yī)師開具處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。3、醫(yī)師開具處方必須遵循合理用藥原則，所選藥品必須與診斷相符，能口服用藥時(shí)不注射用藥，能肌肉注射用藥時(shí)不靜脈注射用藥。對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服藥的慢性病等患者，醫(yī)師必須首選基本藥物范圍內(nèi)的藥品。處方必須經(jīng)藥師“四查十對(duì)”，審核合格后予以調(diào)劑，不合格處方，不得調(diào)劑發(fā)藥。4、醫(yī)師制定用藥方案時(shí)必須根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥物情況，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥。同時(shí)，必須考慮藥物的成本與療效比，可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔藥的不用高檔藥，用最少的藥物達(dá)到診療目的。5、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，醫(yī)師不得越級(jí)開具抗菌藥物處方。6、嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，定期開展處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)經(jīng)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的不合格處方、不合理用藥等不良行為，要按規(guī)定進(jìn)行處理。7、執(zhí)行臨床藥師制度，配備規(guī)定數(shù)量專職臨床藥師，開展查房、會(huì)診、疑難病癥用藥檢測(cè)（基因、藥物濃度檢測(cè)）等臨床藥學(xué)工作。（三）合理治療，嚴(yán)格臨床診療服務(wù)行為1、普通門診首診時(shí)間原則上不得低于5分鐘人次，專家門診首診時(shí)間原則上不得低于10分鐘人次。2、門診醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行疾病的住院治療標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握患者收住院治療的各項(xiàng)指征，適宜在門診治療的患者應(yīng)避免收住院治療。3、各科室對(duì)出院患者平均住院日應(yīng)提出明確的要求，并制定縮短平均住院日的具體措施，增加病床周轉(zhuǎn)率，縮減患者床位等待時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用。4、醫(yī)師必須嚴(yán)格按照各科室現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等開展診療。相關(guān)指南、規(guī)范等應(yīng)及時(shí)更新，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)率必須達(dá)到100%。5、建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，選定臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室，制定實(shí)施病種目錄、臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。6、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，科室和個(gè)人未按照規(guī)定進(jìn)行申報(bào)，未獲得準(zhǔn)入資格，不得開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)和安全核查制度，根據(jù)手術(shù)類別、專業(yè)特點(diǎn)和手術(shù)技能，授予醫(yī)師相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，并定期組織評(píng)估，適時(shí)作出權(quán)限調(diào)整。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和并發(fā)癥，要充分考慮為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式，原則上擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日不得超過3天。8、嚴(yán)格執(zhí)行高值耗材使用管理制度，建立高值耗材院內(nèi)審批、使用管理機(jī)制，優(yōu)先使用國(guó)產(chǎn)耗材，限制使用合資耗材、不用或少用進(jìn)口耗材。醫(yī)師手術(shù)所使用的高值耗材必須選用各科室在用產(chǎn)品，使用前必須向患者及家屬進(jìn)行告知，并由患者及家屬簽字認(rèn)可，相關(guān)告知內(nèi)容必須記入病歷。9、嚴(yán)格落實(shí)患者知情權(quán)，內(nèi)容包括病情、治療措施、醫(yī)療費(fèi)用等，建立診療各環(huán)節(jié)告知制度。醫(yī)師必須如實(shí)向患者或家屬告知病情和診療計(jì)劃、擬采用的診療方法、理由和存在的風(fēng)險(xiǎn)，以及大致醫(yī)療花費(fèi)。在病情變化時(shí)，或者需要調(diào)整診斷、治療方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者或家屬及時(shí)告知。在醫(yī)務(wù)人員就相關(guān)知情同意事項(xiàng)與患者或家屬談話溝通后，必要時(shí)須由患者或授權(quán)親屬簽署意見并簽字確認(rèn)，相關(guān)內(nèi)容及時(shí)錄入病歷。10、各科室必須建立醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬正式談話制度。醫(yī)護(hù)人員必須在患者新入院、有創(chuàng)檢查及風(fēng)險(xiǎn)處置前、手術(shù)及輸血前、貴重藥品、高值耗材及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前、急危重癥搶救等情況下，及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通，履行正式談話制度。要注意談話方式、時(shí)間、環(huán)境、內(nèi)容、確保溝通到位、溝通效果明顯。在患者病情復(fù)雜時(shí)，還應(yīng)當(dāng)增加談話溝通的頻率和次數(shù)，以減少醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。（四）規(guī)范收費(fèi)，遏制服務(wù)收費(fèi)不合理增長(zhǎng)1、各科室要嚴(yán)格按照，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容提供質(zhì)價(jià)相符的服務(wù)，不得擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。2、各科室要嚴(yán)格按照床位的服務(wù)和收費(fèi)管理。床位價(jià)格以天為計(jì)費(fèi)單位，當(dāng)日住院，按1天計(jì)收，出院當(dāng)日不得收費(fèi)。3、凡主診斷、主操作符合實(shí)施按病種收費(fèi)的患者均應(yīng)納入按病種收費(fèi)范圍，對(duì)實(shí)際費(fèi)用超出病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分，由科室自行承擔(dān)。4、各科室必須加強(qiáng)便民惠民服務(wù)，在門診顯著位置公示醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)信息，向患者提供藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額及醫(yī)療總費(fèi)用等情況的查詢服務(wù)，或者提供相應(yīng)的費(fèi)用清單，方便病人及時(shí)查詢。5、各科室嚴(yán)禁采用掛床住院、分解住院、疊床住院、偽造醫(yī)療文書等方式違規(guī)套取醫(yī)保資金。6、各科室應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)公益性，加強(qiáng)內(nèi)部績(jī)效管理，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)。7、特殊治療或監(jiān)測(cè)項(xiàng)目如氧療、微波治療、中低頻脈沖治療、各種理療、心電血壓指脈氧監(jiān)測(cè)等，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，按患者實(shí)際接受治療次數(shù)或監(jiān)測(cè)時(shí)間收費(fèi)，患者或家屬必須簽字認(rèn)可。8、醫(yī)師在手術(shù)和診療過程中要有計(jì)劃地使用一次性醫(yī)療用品及低中值耗材，以減少浪費(fèi)，降低耗材費(fèi)用，凡包括在手術(shù)費(fèi)以內(nèi)的消耗材料，不得另行收費(fèi)。護(hù)理人員執(zhí)行治療或護(hù)理所用的一次性醫(yī)療用品，必須據(jù)實(shí)收費(fèi)并有相關(guān)記錄。9、加強(qiáng)年度人均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)、住院病人次均費(fèi)用、門診病人次均費(fèi)用、處方次均費(fèi)用、床位周轉(zhuǎn)率、大型設(shè)備檢查陽性率等項(xiàng)目的監(jiān)管，堅(jiān)決遏制醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不合理增長(zhǎng)。四、活動(dòng)步驟（一）部署動(dòng)員階段（5月下旬）。各科室要從維護(hù)人民群眾利益出發(fā)，充分認(rèn)識(shí)開展專項(xiàng)整治活動(dòng)是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療服務(wù)的重要舉措。采取召開院長(zhǎng)辦公會(huì)、中層干部會(huì)、職工大會(huì)等形式，廣泛動(dòng)員部署。組織開展職業(yè)道德、行為規(guī)范、法律法規(guī)學(xué)習(xí)和教育活動(dòng)，加強(qiáng)正面典型教育和反面警示教育。醫(yī)院要與業(yè)務(wù)科室、業(yè)務(wù)科室與一線醫(yī)務(wù)人員層層簽訂“三合理一規(guī)范”服務(wù)承諾書，教育廣大醫(yī)務(wù)人員始終把人民群眾的利益放在最高位置，自覺抵制拜金主義和損害患者利益的行為。（二）自查自糾階段（6月上旬）。各科室要組織科室醫(yī)務(wù)人員圍繞診治、檢查、用藥、收費(fèi)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，查思想問題、查管理漏洞、查違規(guī)行為、查失職責(zé)任。要對(duì)今年以來出院患者進(jìn)行院、科兩級(jí)電話回訪，真實(shí)客觀查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過程中存在的問題，回訪率要達(dá)到100%。要對(duì)今年以來的住院患者病歷進(jìn)行一次全面檢查，由主治醫(yī)生對(duì)病歷進(jìn)行認(rèn)真分析評(píng)估、自查自糾后，科主任組織復(fù)核審查和組織評(píng)議，分析查找存在的問題。要根據(jù)診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方和住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，門急診處方抽樣率不少于總處方量的1%，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。對(duì)抽取的處方和病歷，要依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《處方管理辦法》等，對(duì)檢查、治療、收費(fèi)的合理性，藥物臨床使用的適宜性以及處方書寫的規(guī)范性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題。通過自己查找、群眾評(píng)議、內(nèi)部互查等方法，廣泛查找科室和個(gè)人存在的問題。針對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題，按照邊查邊糾，邊糾邊改要求，每個(gè)科室和醫(yī)務(wù)人員都要撰寫問題剖析材料，重點(diǎn)剖析在醫(yī)療服務(wù)中存在的突出問題，找準(zhǔn)問題癥結(jié)，并制定整改措施、建立整改臺(tái)賬。6月8日前，各醫(yī)務(wù)人員以各科室為單位將剖析材料報(bào)醫(yī)政科。（三）督查整改階段（6月中旬）。在各科室自查自糾和認(rèn)真整改的基礎(chǔ)上，醫(yī)院將抽調(diào)人員組建專項(xiàng)整治工作督導(dǎo)檢查組，采取例行檢查與突擊抽查相結(jié)合的方式，對(duì)各科室專項(xiàng)整治活動(dòng)進(jìn)行多角度、多層面的重點(diǎn)督察和常態(tài)化巡查。同時(shí)，聯(lián)合職能部門對(duì)各科室開展暗訪督查、專項(xiàng)檢查和滿意度調(diào)查。（四）建章立制階段（6月下旬）。各科室要針對(duì)專項(xiàng)整治活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，制定和完善相關(guān)管理制度，充分利用信息化等手段，提高科學(xué)管理的能力。通過進(jìn)一步落實(shí)工作責(zé)任，強(qiáng)化監(jiān)管措施，加大責(zé)任追究和問責(zé)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員滿意、群眾滿意的整改成效。五、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。認(rèn)真抓好醫(yī)療安全各項(xiàng)制度落實(shí)，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任意識(shí)。成立“三合理一規(guī)范”專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)督導(dǎo)和檢查。組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：（二）從嚴(yán)整改，建章立制。各科室要本著“有什么問題就解決什么問題，什么問題突出就著力整治什么問題”的原則，加大整治力度。對(duì)自查出來的問題、群眾反映的問題，特別是上級(jí)交辦的個(gè)案，及時(shí)整改，