食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書（含法定代表人（負責人）身份證明、食品安全管理人員身份證明、設備工具清單等）（空白模板）

—PAGE2—PAGE62NO：《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。

填報說明“原核準內(nèi)容”欄嚴格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫，在對應分類勾選相應的項目。如實填報布局流程、設施設備等內(nèi)容變化情況，如有變化，另附變化情況說明材料。如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。

附申報資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書?！妒称方?jīng)營許可證》正本、副本。接觸直接入口食品的從業(yè)人員健康證明。與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項有關的其他材料。

《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請表原核準內(nèi)容許可證編號社會信用代碼（身份證號碼）經(jīng)營者名稱住所?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼經(jīng)營場所省（區(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼經(jīng)營場所面積m2經(jīng)營場所使用方式□自有□租賃□其他倉庫地址?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州）縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼倉庫面積m2倉庫使用方式□自有□租賃□其他主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務經(jīng)營者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡經(jīng)營：□是，□否；如開展，是否有實體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址，并上傳網(wǎng)店或網(wǎng)站申請截圖；2．中央廚房：□有，□無；3．集體用餐配送單位：□是，□否；4．利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否。5．利用自動售貨設備從事飲品制售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：□是，□否。原核準內(nèi)容經(jīng)營項目□預包裝食品銷售□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（含酒類）銷售□預包裝食品（不含酒類）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點類食品制售□糕點類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售□其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。有效期至年月日發(fā)證機關食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè)□外資企業(yè)□港澳臺資企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□機關企事業(yè)單位□其他經(jīng)營方式（限食品銷售者填寫）□批發(fā)□零售□批發(fā)兼零售經(jīng)營業(yè)態(tài)食品銷售者□商場超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□其他餐飲服務者□特大型餐飲（經(jīng)營面積≥3000m2）□大型餐飲（500m2≤經(jīng)營面積＜3000m2）□中型餐飲（150m2≤經(jīng)營面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營面積＜150m2）單位食堂□學校食堂□托幼機構食堂□養(yǎng)老機構食堂□職工食堂□工地食堂□其他職工人數(shù)人應體檢人數(shù)人郵政編碼E-mail申請副本數(shù)份布局流程、設施設備等內(nèi)容有無變化□無□有（另附變化情況說明材料）許可證有效期限續(xù)至年月日申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。本申請只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容內(nèi)容未發(fā)生變化。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日

法定代表人（負責人）情況登記表姓名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時，本單位將嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認。法定代表人（負責人）簽字（蓋章）：年月日（身份證件復印件粘貼處）—PAGE8—食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位備注：食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時，本單位將嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日

從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類