內(nèi)科學(xué)-特發(fā)性血小板減少性紫癜

特發(fā)性血小板減少性紫癜?特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopeniapurpura,ITP）系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血，血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)為特征。臨床可分為急性型和慢性型，前者多見于兒童。?一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）感染：①約80%的急性ITP患者，在發(fā)病前2周左右有上呼吸道感染史；②慢性ITP患者，常因感染而致病情加重；③病毒感染后發(fā)生的ITP患者，血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物，并證實(shí)抗體滴度及IC水平與血小板計(jì)數(shù)及壽命呈負(fù)相關(guān)。?（二）免疫因素①正常血小板輸入ITP患者體內(nèi)，其生存期明顯縮短（12-24小時(shí)），而ITP患者血小板在正常血清或血漿中，存活時(shí)間正常（8-10日），提示患者血漿中可能存在破壞血小板的抗體；②80%以上ITP患者血小板表面可檢測(cè)到抗體，稱為血小板相關(guān)抗體（PAIg），多為IgG；③糖皮質(zhì)激素及近年開展的血漿置換、靜注丙種球蛋白等治療對(duì)ITP有肯定療效，亦提示本病發(fā)病與免疫因素有密切關(guān)系。?（三）肝、脾的作用①體外培養(yǎng)證實(shí)，脾是ITP患者PAIg的產(chǎn)生部位；②與PAIg或IC結(jié)合之血小板，其表面性狀發(fā)生改變，在通過脾時(shí)易在脾竇中被滯留，增加了血小板在脾的滯留時(shí)間及被單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除的可能性。③肝在血小板的破壞中有類似的作用。?（四）遺傳因素（五）其他因素:發(fā)病可能與雌激素有關(guān)。?二、臨床表現(xiàn)（一）急性型：半數(shù)以上發(fā)生于兒童，80%以上在發(fā)病前1-2周有上呼吸道感染史，特別是病毒感染史。起病急驟，全身皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，可有血皰及血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見，損傷及注射部位可滲血不止或形成大片瘀斑。嚴(yán)重時(shí)深部出血。（出血為突出表現(xiàn)）?當(dāng)血小板低于20×109/L時(shí)，可有內(nèi)臟出血，如嘔血、黑糞、咯血、血尿、陰道出血等。顱內(nèi)出血可致意識(shí)障礙、癱瘓及抽搐，是致死的主要原因。出血量過大或范圍過于廣泛者，可出現(xiàn)程度不等的貧血，血壓降低甚至失血性休克。?（二）慢性型：主要見于40歲以下之青年女性。起病隱匿，一般無前驅(qū)癥狀。多為皮膚、粘膜出血，如瘀點(diǎn)、瘀斑及外傷后出血不止等，鼻出血、牙齦出血亦甚常見。嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少見，但月經(jīng)過多甚常見，在部分患者可為唯一臨床癥狀。部分患者病情因感染等而驟然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重內(nèi)臟出血。長(zhǎng)期月經(jīng)過多者，可出現(xiàn)失血性貧血。部分病程超過半年者，可有輕度脾大。三、實(shí)驗(yàn)室檢查?（一）血小板①急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右；②血小板平均體積偏大，易見大型血小板；③出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良；④血小板功能一般正常。?（二）骨髓象①急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓巨核細(xì)胞顯著增加；②巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤甚，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加；③有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少（＜30%）。?④紅系、粒-單系正常。?（三）PAIg及血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）80%以上ITP患者PAIg及PAC3陽性，主要抗體成分為IgG，亦可為IgM，偶有兩種以上抗體同時(shí)出現(xiàn)。Evans綜合征自身免疫性溶血性貧血合并血小板減少性紫癜?（四）其他90%以上患者血小板生存時(shí)間明顯縮短?？捎谐潭炔坏鹊恼＜t細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)溶血證據(jù)（Evans綜合征）。四、診斷與鑒別診斷?（一）診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)V泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；③脾不大或輕度大；④骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；排除其他繼發(fā)性血小板減少過敏性紫癜?（二）鑒別診斷繼發(fā)性血小板減少癥：再生障礙性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性免疫性血小板減少等。?五、治療（一）一般治療：出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息。血小板低于20×109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。（二）糖皮質(zhì)激素：首選，近期有效率80%。1、作用機(jī)制（1）減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)（2）抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞（3）改善毛細(xì)血管通透性（4）刺激骨髓造血及向外周血釋放2、劑量和用法：潑尼松1mg/(kg.d)血小板正常后逐漸減量，5-10mg/d維持3-6個(gè)月。（三）脾切除：有效率70-90%。1、適應(yīng)癥：（1）正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3-6個(gè)月無效；（2）糖皮質(zhì)激素維持劑量大于30mg/d；（3）有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥；（4）51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。2、禁忌癥（1）小于2歲；（2）妊娠期；（3）不能耐受手術(shù)。*脾動(dòng)脈栓塞。?（四）免疫抑制劑1、適應(yīng)癥：糖皮質(zhì)激素/脾切除療效不佳者；有糖皮質(zhì)激素/脾切除使用禁忌癥；與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素用量。2、藥物：長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺?（五）其它治療達(dá)那唑?yàn)楹铣尚坌约に兀?00-600mg/d，口服，2-3個(gè)月一療程，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用。作用機(jī)制與免疫調(diào)節(jié)及抗雌激素有關(guān)。氨肽素1g/d，分次口服，8周一療程。報(bào)道有效率可達(dá)40%。中醫(yī)藥也有一定療效。?（六）急癥處理適用于：①血小板低于20×109/L者；②出血嚴(yán)重、廣泛者；③疑有或已發(fā)生