臨床急救氣管插管及緊急氣道管理要點(diǎn)

臨床急救氣管插管及緊急氣道管理要點(diǎn)氣道管理是急診醫(yī)學(xué)中一個(gè)至關(guān)重要的技能，特別是在處理危重癥和嚴(yán)重外傷患者時(shí)。在這一領(lǐng)域，快速誘導(dǎo)插管（RSI）是一種廣泛采用且效果顯著的氣管插管技術(shù)。在急診環(huán)境下，管理氣道應(yīng)遵循幾個(gè)關(guān)鍵原則。首先，確?；颊吣軌蚓S持有效的通氣和氧合是最為優(yōu)先的任務(wù)。其次，需要快速評(píng)估患者的狀況，并準(zhǔn)備好必要時(shí)迅速采取進(jìn)一步干預(yù)措施。此外，制定和執(zhí)行降階梯預(yù)案以強(qiáng)化治療措施也是必要的。最后，臨床決策應(yīng)著重于采用簡(jiǎn)便、有效且造成最小創(chuàng)傷的方法來(lái)管理氣道。氣道管理通過(guò)基本開(kāi)放氣道手法，氣囊面罩通氣以及隨后必要的直接喉鏡氣管插管，往往能成功完成對(duì)危重病人的氣道管理。在多種不常用的插管方法中，最有用的是光導(dǎo)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管、喉罩氣道和環(huán)甲膜穿刺/環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。后面兩種方法可優(yōu)先用于預(yù)料的困難氣道，對(duì)于未能預(yù)料困難的氣道，也可供選擇。（下圖）插管方法的選擇依具體情況而定，并受病人和操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)兩方面因素影響。記?。∵x擇你最嫻熟的技術(shù)，即使另一種技術(shù)有理論上的優(yōu)勢(shì)。其它考慮因素包括：是否有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師能夠提供幫助和易獲得的器材。當(dāng)你在一個(gè)不熟悉的環(huán)境中工作時(shí)，必須經(jīng)常檢查緊急氣道管理器材的利用性以及是否具有正常功能，包括困難氣道器材箱的位置和包含的內(nèi)容。器材：氣道管理的必備器材應(yīng)該放在指定位置并能被及時(shí)利用。至少應(yīng)包括：充足的氧氣源；面罩；口咽/鼻咽通氣道；喉鏡；氣管內(nèi)導(dǎo)管；急救藥物；自膨式簡(jiǎn)易呼吸器；吸引器。有條件時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備：呼氣末二氧化碳監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、光纖維引導(dǎo)氣管鏡或喉鏡以及外科氣道必需器材(環(huán)甲膜穿刺/環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管切開(kāi))

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病人：給清醒病人正確解釋、勸導(dǎo)可幫助解除焦慮。立即進(jìn)行預(yù)充純氧，盡快建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征（心電圖、血壓、脈搏氧飽和度等）。

醫(yī)務(wù)人員：由技術(shù)最嫻熟的高級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)氣道管理過(guò)程。具備氣道管理技術(shù)的助手也是有幫助的。萬(wàn)一出現(xiàn)意外困難，應(yīng)立即請(qǐng)有關(guān)專家協(xié)助。

操作技術(shù)開(kāi)放氣道的基本手法

修正下頦延伸法可避免頭部后仰，適用于頸椎不穩(wěn)定的患者（圖－2）口咽/鼻咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道能在軟腭、會(huì)厭和舌根水平解除氣道梗阻。放置方法：通氣道凹面朝向上腭送入舌體后部，再將通氣道旋轉(zhuǎn)180度復(fù)位。（圖－3）下面為推薦的標(biāo)準(zhǔn)尺寸（長(zhǎng)度測(cè)量為其上緣至尖端的垂直距離）：成年人大號(hào)：100mm（Guedelsize5）；成年人中號(hào)：90mm（Guedelsize4）；成年人小號(hào)：80m（Guedelsize3）。鼻咽通氣道氣囊－面罩通氣喉罩通氣道放置喉罩是一種可重復(fù)應(yīng)用的人工氣道，對(duì)氣道的控制性介于面罩和氣管內(nèi)導(dǎo)管之間。

喉罩有多種型號(hào)（用于成年女性的3號(hào)和成年男性的5號(hào)）。緊急狀況下應(yīng)用喉罩開(kāi)放氣道非常有用。喉罩被成功置入后，還可通過(guò)其引導(dǎo)入探條、探針、氣管鏡甚至插入氣管內(nèi)導(dǎo)管。

對(duì)于氣管插管失敗和/或無(wú)法面罩通氣，預(yù)設(shè)處理流程是十分必要的。（圖-7）

臨床實(shí)際中往往只會(huì)應(yīng)用到流程的一部分。如果初次插管失敗，應(yīng)避免重復(fù)直接喉鏡下插管，除非更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生介入，或采用其他更有效的手段（如重新調(diào)整患者頭頸部位置，按壓喉部或更換喉鏡片）。如果病人在插管操作期間未能接受充分的通氣，很快會(huì)出現(xiàn)血氧下降。另外，反復(fù)喉鏡插管將導(dǎo)致喉頭水腫和出血并影響面罩通氣效果和其它插管方法的進(jìn)行，如光導(dǎo)纖維插管。氧合呼吸暫停時(shí)給予氧合該策略在快速序列插管（RSI）的預(yù)氧合階段和整個(gè)呼吸暫停階段使用鼻導(dǎo)管（NC）或高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）。簡(jiǎn)單的鼻導(dǎo)管和高流量鼻導(dǎo)管可以實(shí)現(xiàn)非常高的流速。盡管氧氣流量計(jì)促使許多供應(yīng)商將15升/分鐘視為最大流量，但這些設(shè)備可以提供更高的流速。一些綜述表明流速高達(dá)60L/min。15L/min最大值可能與許多僅測(cè)量該體積的氧氣流量計(jì)有關(guān)。為了實(shí)現(xiàn)更高的流量，供應(yīng)商可以簡(jiǎn)單地繼續(xù)打開(kāi)氧氣流量計(jì)控制閥。當(dāng)閥門(mén)以機(jī)械方式最大打開(kāi)時(shí)（即，轉(zhuǎn)動(dòng)閥門(mén)直到停止轉(zhuǎn)動(dòng)），即可實(shí)現(xiàn)最大流量。這被標(biāo)記為“沖洗率”。會(huì)產(chǎn)生非常高的流速；每個(gè)氣道管理者都應(yīng)該意識(shí)到伴隨此策略的兩個(gè)問(wèn)題：（1）流速足夠高，可以將氧氣管從流量計(jì)上吹下來(lái)；必須將管道推到流量計(jì)適配器上，以防止這種情況發(fā)生。（2）高流速在房間內(nèi)產(chǎn)生明顯的噪音，通常使患者感到不舒服。在快速序列插管（RSI）期間給予鎮(zhèn)靜藥物后，最好開(kāi)始沖洗率。使用HFNC而不是NC進(jìn)行沖洗率時(shí)可能更佳，但更多的研究將是有價(jià)值的。高流量高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）可以提供非常高的流速（50LPM）。除了氣道之外，HFNC還為危重病人的治療提供了幾個(gè)有影響的特點(diǎn)：這些設(shè)備可以減少解剖死腔，改善二氧化碳（CO2）的清除。這是由于HFNC減少了分鐘通氣量，提高了呼吸效率，有助于清除解剖死腔中的二氧化碳。HFNC也是管理呼吸衰竭的一個(gè)有影響的工具。此外，對(duì)于輕度至中度呼吸抑制的患者，與利用低流量氧氣的技術(shù)相比，HFNC可以提供更好的胸腹腔同步性?？紤]到這些對(duì)解剖死腔的影響，HFNC是減少呼吸功（WOB）的重要資源。這也被證明對(duì)有呼吸困難的嬰兒是有益的，因?yàn)镠FNC可以減少呼吸頻率并改善胸腹腔運(yùn)動(dòng)。此處也應(yīng)考慮使用加熱高流量鼻插管(HHFNC)。HHFNC可以提供非常高的流速（例如60升/分鐘），甚至可能提供少量的呼氣末正壓(PEEP)，這可能會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)氧合作用。額外的好處可能是用于治療呼吸窘迫和嚴(yán)重缺氧的患者。盡管需要更多數(shù)據(jù)，但在插管期（與HFNC相比）使用這些設(shè)備進(jìn)行預(yù)氧合和呼吸暫停氧合可能會(huì)受到限制。分叉氧氣流量計(jì)對(duì)氣道管理進(jìn)行最佳準(zhǔn)備的一個(gè)常見(jiàn)障礙是獲得氧氣源。使用分叉的氧氣樹(shù)有助于規(guī)避這一挑戰(zhàn)，因?yàn)樗箍捎玫难鯕庠醇颖?。在一個(gè)典型的急診室里，墻上或復(fù)蘇箱里可能有一個(gè)或兩個(gè)氧氣口。分叉裝置可使氧氣的獲取加倍。然后每個(gè)端口可以容納兩個(gè)氧氣流量計(jì)，增強(qiáng)了對(duì)兩到四個(gè)端口的獲取。這在圖1中得到了說(shuō)明。這增強(qiáng)并簡(jiǎn)化了氧氣輸送。隨著端口的增加，可以輸送更多的氧氣，而且在通氣過(guò)程中切換端口的需要也降到了最低。1.流量計(jì)端口#1：高流量鼻插管(HFNC)2.流量計(jì)端口#2：非循環(huán)呼吸器(NRB)3.流量計(jì)端口#3：袋閥面罩(BVM)4.流量計(jì)端口#4：呼吸機(jī)使用這種設(shè)置可以直接接觸到多個(gè)吸氧設(shè)備，并不需要在插管過(guò)程中更換管道。舉例來(lái)說(shuō)。在插管前階段，HFNC和NRB被放置在病人身上，并以病人可承受的流量啟動(dòng)。在窒息吸氧階段，HFNC保持原位，流量增加到?jīng)_洗率，NRB被移除，病人被裝入BVM。在插管期間，HFNC仍以沖洗速度保持原位。插管后，呼吸機(jī)被連接到氣管導(dǎo)管上。在插管過(guò)程中，醫(yī)生不需要更換氧氣接口。這不僅消除了認(rèn)知上的挑戰(zhàn)，也消除了插管過(guò)程中的物理動(dòng)作，在簡(jiǎn)化總體任務(wù)的同時(shí)增強(qiáng)了氧氣供應(yīng)。

喉鏡檢查視頻喉鏡檢查視頻喉鏡檢查（VL）是當(dāng)代緊急氣道管理中最具創(chuàng)新性的進(jìn)步之一。如果使用得當(dāng)，喉鏡檢查可提高首次通過(guò)成功率，并有助于解決喉鏡檢查期間預(yù)期和意外的困難。

視頻喉鏡檢查也是氣道學(xué)習(xí)者教學(xué)和指導(dǎo)的有力工具。最值得注意的是，與直接喉鏡檢查（DL）相比，隨著視頻喉鏡的發(fā)展，所有在場(chǎng)的提供者都可以查看解剖結(jié)構(gòu)和操作進(jìn)展。雖然只有一個(gè)提供者在插管嘗試期間有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但每個(gè)觀看提供者都可以獲得有影響和有益的程序經(jīng)驗(yàn)。此外，監(jiān)督提供者可以提供氣道管理技術(shù)的實(shí)時(shí)反饋。直接喉鏡檢查和視頻喉鏡檢查有很大的重疊，但也是不同的途徑。使用傳統(tǒng)的幾何刀片，喉鏡檢查的途徑可以是類似的(從右到左掃舌，移動(dòng)中線，暴露喉部)。在使用VL時(shí)，有一些討論認(rèn)為掃舌是不必要的，而是可以采取直接的中線方法。雖然這確實(shí)能使聲門(mén)充分暴露，但會(huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管（ETT）通過(guò)困難。這些作者推測(cè)，這是由于舌頭作為支點(diǎn)，在測(cè)針或套管的中軸處造成壓力，從而導(dǎo)致裝置向后偏移。掃視舌頭有助于使舌頭脫離解剖位置，使測(cè)針或氣管導(dǎo)管更容易通過(guò)。在使用視頻喉鏡時(shí)，清掃舌頭還有一個(gè)好處。由于VL刀片的幾何形狀與傳統(tǒng)的直接喉鏡刀片相匹配，在攝像頭被遮擋的情況下，VL刀片可以作為直接刀片使用，盡管下面提到的技術(shù)可以幫助減少這種可能性。

帶角度的刀片是該規(guī)則的例外。中線方法是合適的，因?yàn)槌嵌葎傂蕴结樋梢院?jiǎn)單地繞舌頭移動(dòng)，并且繞過(guò)了舌頭作為支點(diǎn)的問(wèn)題。還記得使用成角度的刀片否定了直接喉鏡檢查的可能性；也就是說(shuō)，使用帶角度的刀片無(wú)法獲得直接視圖。關(guān)于VL的局限性，通?？梢苑乐够蚶@過(guò)經(jīng)常提到的關(guān)于視頻喉鏡攝像頭遮擋或阻塞的問(wèn)題。完成此任務(wù)的一種此類操作是在氣道中保持“高位”并逐漸引導(dǎo)抽吸導(dǎo)管，同時(shí)保持喉鏡刀片盡可能靠前。刀片不是“鏟起”，而是故意沿著舌頭表面滑動(dòng)，沿著后口咽進(jìn)入會(huì)厭谷（或在使用Miller刀片時(shí)滑過(guò)會(huì)厭），刀片不斷向上和向前施加壓力，遵循領(lǐng)先的抽吸導(dǎo)管。避免向后放置刀片和“挖勺”有助于保持視頻喉鏡屏幕上沒(méi)有分泌物。此外，通過(guò)使用稍后將討論的抽吸導(dǎo)管技術(shù)，提供者可以在推進(jìn)喉鏡刀片之前清除氣道中的血液和分泌物，保持屏幕沒(méi)有遮擋。除臨床影響和實(shí)時(shí)教學(xué)外，視頻喉鏡檢查還可以記錄氣道管理。然后可以在手術(shù)后檢查這些視頻，并保存下來(lái)供將來(lái)回顧和教學(xué)之用。為了保持病人和醫(yī)生的匿名性，所有的病人信息都被刪除了，視頻從牙齒和嘴唇開(kāi)始和結(jié)束，沒(méi)有與提供者或圖表的鏈接。這提供了一個(gè)很好的機(jī)會(huì)來(lái)復(fù)習(xí)解剖學(xué)，理解和討論故障排除技術(shù)，評(píng)估一系列的案例（如燒傷、創(chuàng)傷、兒科），并加強(qiáng)對(duì)緊急氣道管理動(dòng)態(tài)的整體理解。抽吸大口徑抽吸導(dǎo)管下圖的“DuCanto”抽吸導(dǎo)管。這并不是為了特別認(rèn)可產(chǎn)品，而是為了說(shuō)明大口徑抽吸導(dǎo)管在成功氣道管理中的影響。傳統(tǒng)的抽吸導(dǎo)管，不是氣道管理的最佳設(shè)備，尤其是在緊急情況下?？紤]到任何困難氣道的動(dòng)態(tài)變化，包括遇到的分泌物（血液、唾液、嘔吐物、肺水腫等）的特性，傳統(tǒng)導(dǎo)管無(wú)法提供最佳吸力。在引入大口徑抽吸導(dǎo)管之前，傳統(tǒng)導(dǎo)管的阻塞是很常見(jiàn)的。在這種情況下，通常會(huì)移除這些導(dǎo)管，并使用吸管本身臨時(shí)嘗試清除氣道中的分泌物。雖然這增加了抽吸裝置的直徑并提高了抽吸效率，但管道無(wú)法實(shí)現(xiàn)氣道的最佳導(dǎo)航，在遇到阻力時(shí)經(jīng)常會(huì)扭結(jié)。大口徑吸引導(dǎo)管提供強(qiáng)大的吸力，不會(huì)扭結(jié)，很少堵塞。吸引輔助喉鏡檢查氣道凈化（SALAD）用于氣道凈化的吸引輔助喉鏡檢查（SALAD）是插管期間動(dòng)態(tài)吸引的一種新穎概念。這允許在整個(gè)喉鏡檢查和插管期間管理大量分泌物，而不是操作的兩個(gè)獨(dú)立階段。嘔血、咯血、創(chuàng)傷或肺水腫時(shí)出現(xiàn)大量出血會(huì)減少最佳插管環(huán)境。SALAD有助于克服這一屏障，在插管期間保持氣道的視野。

SALAD技術(shù)包括在口咽后部放置并留下一根抽吸導(dǎo)管。抽吸導(dǎo)管可以放置在插管提供者的左手后面，留在氣道中（“停放”），以提供恒定的吸力（如圖6a所示）。通過(guò)將抽吸導(dǎo)管移開(kāi)，恒定抽吸可以連續(xù)清除血液、肺水腫或其他分泌物，同時(shí)插管者松開(kāi)導(dǎo)管，將其留在氣道中，以繼續(xù)使用氣管導(dǎo)管或探針進(jìn)行插管嘗試。該技術(shù)允許用戶在口咽后部放置和離開(kāi)抽吸導(dǎo)管以提供恒定的吸力，即使在插入氣管插管或胸腔時(shí)也是如此。SALAD顯示在下面的圖3、4和5中：圖3大容量分泌物和大口徑吸引導(dǎo)管的喉鏡檢查圖4.將抽吸導(dǎo)管從傳統(tǒng)的右側(cè)過(guò)渡到左側(cè)圖5

抽吸導(dǎo)管處于右側(cè)位置（“停放”）。這個(gè)位置允許連續(xù)抽吸，同時(shí)在口咽右側(cè)提供足夠的空間，以便插管裝置通過(guò)此外，可以利用大口徑的抽吸導(dǎo)管來(lái)促進(jìn)氣道本身的插管（例如在高容量的肺水腫中）。這種技術(shù)要求將抽吸導(dǎo)管放置在聲門(mén)開(kāi)口處，移除抽吸管，然后通過(guò)導(dǎo)管和氣管引入粗管。然后，可以將抽吸導(dǎo)管從粗管上移開(kāi)，并與氣管內(nèi)導(dǎo)管交換，然后將氣管內(nèi)導(dǎo)管向下傳入氣管。這是有可能的，因?yàn)樘綏l適合穿過(guò)導(dǎo)管的管腔（見(jiàn)下圖6b）。圖6a"停放"的吸痰導(dǎo)管，同時(shí)用一個(gè)粗管插管（左）和b大口徑吸痰導(dǎo)管和一個(gè)插管粗管（右）。如果需要，可以將抽吸導(dǎo)管直接放入聲門(mén)內(nèi)，并通過(guò)抽吸導(dǎo)管將粗管插入氣道內(nèi)。氣道輔助工具探條探條遠(yuǎn)非新鮮事物，但仍對(duì)氣道管理產(chǎn)生重大影響。探條對(duì)氣道管理有深遠(yuǎn)的積極影響。視頻喉鏡和Bougie的結(jié)合是最佳氣道管理的有力途徑，盡管提供者的技術(shù)對(duì)其影響很大。以下是關(guān)于最佳地使用探條的幾個(gè)要點(diǎn)：1.以"握筆"的方式握住探條，而不是將探條的軸沿手掌運(yùn)行，拇指朝向顱內(nèi)。2.肩部的內(nèi)收可以改善位置和排列。避免肩部外展("雞翅"位置)，這將使探條定位錯(cuò)誤，導(dǎo)致設(shè)備經(jīng)常錯(cuò)過(guò)喉部后側(cè)。這種技術(shù)主要是通過(guò)使探條與氣道軸線保持一致并與氣管平行而發(fā)揮作用。見(jiàn)下圖7和8。圖7.肩部外展（"雞翅"）導(dǎo)致了不理想的Bougie入口角度和與氣道有關(guān)的左后側(cè)錯(cuò)位。

圖8.肩部外展("收肘")產(chǎn)生最佳入口角度，以便為探條和氣道對(duì)齊。如果可能的話，要避免探條子與舌頭直接接觸，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致探條的中軸彎曲（舌頭作為支點(diǎn)）并向后偏移（見(jiàn)下圖9）。這種障礙可以通過(guò)將舌頭掃向左邊來(lái)避免，就像在直接喉鏡檢查中使用的那樣，或者用喉鏡的刀片將舌頭移向前方（特別是在DL中）。如果在使用探條的過(guò)程中，設(shè)備繼續(xù)向后錯(cuò)過(guò)，我們建議移除刀片，故意將舌頭向前或向左移位，并再次推進(jìn)探條。雙手操作喉鏡（右手放在枕頭下或在喉部前方操作）也可以有很大的幫助。圖9.注意在這種中線方法下，舌頭會(huì)溢出喉鏡刀片的右側(cè)。在這個(gè)位置上，舌頭作為一個(gè)支點(diǎn)來(lái)支撐粗管，并使遠(yuǎn)端向后彎曲。在這次插管嘗試中，醫(yī)生可以在推進(jìn)刀片之前將舌頭從左向右重新掃過(guò)，以減少舌頭支點(diǎn)的可能性。

4.此外，還有一種使用粗管的策略，即在插管前將氣管導(dǎo)管放在粗管上。對(duì)"Kiwi握法"和"D握法"有很好的描述。這些方法都有很大的價(jià)值，但應(yīng)該單獨(dú)進(jìn)行，并要注意，因?yàn)闅夤軐?dǎo)管(ETT)的存在會(huì)降低探條的典型靈活性，并從本質(zhì)上將探條轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)測(cè)針。鉸鏈?zhǔn)教綏l現(xiàn)在有幾種專有的設(shè)備，利用了探條的技術(shù)，但用鉸接式尖端推進(jìn)了路徑。該設(shè)備的銜接端可以幫助引導(dǎo)喉鏡檢查和氣管導(dǎo)管的放置。銜接式探條可以減少在前氣道或突出的軟組織和舌頭環(huán)境下的插管挑戰(zhàn)。這種輔助工具最常見(jiàn)的困難是，當(dāng)舌頭作為支點(diǎn)作用于該裝置的中軸時(shí)，典型的探條無(wú)法推進(jìn)到氣道。這個(gè)支點(diǎn)隨后會(huì)操縱探條的角度，并迫使它比最佳位置更靠后（上文已討論）。通過(guò)增加材料的硬度（如堅(jiān)硬的而不是柔軟的塑料），裝置尖端更大的前角，以及動(dòng)態(tài)地操縱遠(yuǎn)端裝置的能力，鉸接式充氣裝置通?？梢岳@過(guò)這個(gè)問(wèn)題。最后這個(gè)特點(diǎn)是這些裝置的標(biāo)志。主動(dòng)操縱遠(yuǎn)端可以幫助提供者在具