顱腦外傷患者的臨床特點(diǎn)

關(guān)于顱腦外傷患者的臨床特點(diǎn)2024/6/32概述一發(fā)生率占全身損傷的10%~20%二原因交通、工礦事故自然災(zāi)害爆炸、火器傷墜落傷、跌傷等第2頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/33三分類（一）按損傷部位分類頭皮損傷顱骨損傷腦損傷（二）按傷情輕重分級(jí)輕型（Ⅰ級(jí)）中型（Ⅱ級(jí)）重型（Ⅲ級(jí)）第3頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/34

（三）按Glasgow昏迷評(píng)分分類

輕度13~15分中度8~12分重度3~7分第4頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/35格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)

睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4 回答正確5 遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3 回答錯(cuò)誤4 刺痛定位5刺激睜眼2 語無倫次3 刺痛躲避4不能睜眼1 只能發(fā)音2 刺痛肢屈3 不能發(fā)音1 刺痛肢伸2 不能活動(dòng)1第5頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/36四顱腦損傷機(jī)理（一）直接暴力加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷（二）間接暴力揮鞭樣損傷顱頸連接處損傷胸部擠壓傷第6頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/37腦損傷機(jī)理第7頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/38第一節(jié)頭皮損傷一頭皮血腫：多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下類型第8頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/39（一）皮下血腫血腫位于皮下層，皮下組織層是頭皮血管、神經(jīng)、淋巴匯集的部位。所以一般血腫體積小，張力高，疼痛顯著。有時(shí)血腫周圍組織腫脹隆起，中央凹陷，易誤診為凹陷骨折，需拍X線片鑒別。第9頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/310（二）帽狀腱膜下血腫多因頭皮小動(dòng)脈或?qū)а芷屏阉?。此層組織疏松，往往血腫范圍大，甚至遍布全頭。張力低，疼痛較輕，小兒、體弱者可出現(xiàn)貧血、休克等。第10頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/311（三）骨膜下血腫除嬰兒產(chǎn)傷外，一般都伴有顱骨骨折。多為板障出血或骨膜剝離所致。血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。第11頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/312二.頭皮裂傷多由銳器傷所致，亦可為鈍器傷。由于頭皮血運(yùn)豐富，出血較多，嚴(yán)重者可引起休克。第12頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/313三.頭皮撕脫傷多因發(fā)辮受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性或疼痛性休克。第13頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/314第二節(jié)顱骨損傷

概念約占閉合性顱腦損傷的15%，占重型腦損傷的70%分類按部位顱蓋骨折；顱底骨折按形態(tài)線形骨折；凹陷骨折按是否與外界相通開放性骨折；閉合性骨折第14頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/315一線形骨折（一）顱蓋部線形骨折發(fā)生率最高，以額、頂骨多見，枕顳骨次之。大多為單一骨折線。主要靠X線片確診。第15頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/316（二）顱底線形骨折

1顱前窩骨折（1）鼻出血、“熊貓眼征”、球結(jié)膜下出血。（2）腦脊液鼻漏和/或氣顱。（3）I、Ⅱ顱神經(jīng)損傷。第16頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3172顱中窩骨折

鼻出血，咽后壁瘀血腫脹。腦脊液耳漏或腦脊液鼻漏。常合并Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷，有時(shí)合并Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)損傷，少數(shù)合并尿崩癥或搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)血管雜音。

第17頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/318

3顱后窩骨折

Battle征或枕下部腫脹及皮下瘀血斑。Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)損傷。第18頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/319顱骨骨折第19頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/320二凹陷性骨折見于顱蓋骨折。好發(fā)生額、頂骨，多呈全層骨折，成人多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷性骨折”。第20頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/321CT骨窗位顯示第21頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/322第三節(jié)腦損傷分類：按是否與外相通分為閉合性和開放性按損傷機(jī)制和病理可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義指導(dǎo)治療與預(yù)后第22頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/323一原發(fā)性腦損傷（一）開放性腦損傷泛指火器性或非火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織均向外界開放的創(chuàng)傷。與閉合性腦損傷相比，除損傷原因不同，有傷口，易致感染，可有失血性休克，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜，變開放為閉合外，其臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大的區(qū)別。第23頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3241非火器所致開放性腦損傷局灶癥狀和體征明顯，癲癇發(fā)生率高；創(chuàng)口往往很臟?？沙霈F(xiàn)失血性休克；顱內(nèi)壓增高癥狀、意識(shí)障礙；CT檢查第24頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3252火器所致開放性腦損傷非火器傷的特點(diǎn)傷道的特點(diǎn)①碎骨片呈放射狀分布，通常位于傷道的近側(cè)端；②彈片或彈頭如未穿出顱外，常在傷道的遠(yuǎn)端。第25頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/326（二）閉合性腦損傷

1腦震蕩傷因與病理受傷機(jī)制可能與慣性力所致彌散性腦損傷有關(guān)。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙。大體標(biāo)本上無病理改變，顯維鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。第26頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/327

臨床表現(xiàn)

（1）意識(shí)障礙：（2）逆行性遺忘。（3）頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等。（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查、CT、MRI檢查無異常。第27頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3282腦挫裂傷

傷因和病理受傷機(jī)制：沖擊傷和對(duì)沖傷的機(jī)理。病理：主要發(fā)生于大腦皮層，好發(fā)于額顳極及其底面。呈點(diǎn)片狀出血。顯維鏡下中央是血塊，四周為碎爛、壞死的腦組織及星茫狀出血。繼發(fā)改變：腦水腫和顱內(nèi)血腫。轉(zhuǎn)歸：外傷性癲癇；外傷性腦積水；外傷性腦萎縮。第28頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/329

臨床表現(xiàn)：

意識(shí)障礙局灶癥狀與體征頭痛，惡心，嘔吐顱內(nèi)壓增高與腦疝腦膜刺激征

第29頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/330CT表現(xiàn)第30頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3313原發(fā)性腦干損傷占閉合性腦損傷2~5%，重型10~20%合并腦干損傷。傷因與病理直按損傷與間接損傷的機(jī)理。病理改變常為挫傷伴灶性出血、水腫、軟化。顯維鏡下可見腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突斷裂。第31頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/332

臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙瞳孔改變眼球變化錐體束征生命體征改變MRI明顯優(yōu)于CT第32頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3334彌散性軸索損傷

傷因與病理慣性力所致的彌散性腦損傷。病理改變主要分布于腦的中軸部位：即胼胝體、小腦、腦干，多屬挫傷、出血和水腫，鏡下可見軸突斷裂，軸漿溢出。第33頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/334臨床表現(xiàn)（1）傷后立即昏迷（2）腦干損傷癥狀（3）顱內(nèi)壓增高癥狀(4)CT顯示皮髓交界區(qū)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)或三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)、片狀出血、水腫灶，MRI可提高小病灶的檢出率。第34頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3355下丘腦損傷

傷因與病理：多為慣性力所致彌散性腦損傷。病理多為灶性出血、水腫、缺血、軟化及神經(jīng)細(xì)胞壞死，偶可見垂體柄斷裂和垂體內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)：意識(shí)或睡眠障礙；高熱或低體溫；水、糖、電解壓紊亂；消化道出血或穿孔；急性肺水腫；呼吸循環(huán)紊亂等。第35頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/336二繼發(fā)性腦損傷（一）顱內(nèi)血腫占閉合性腦損傷的10%，占重型腦損傷的40~50%分類按出血來源和部位分為硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫按血腫引起顱內(nèi)壓增高所需的時(shí)間分為急性、亞急性、慢性型第36頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3371硬膜外血腫

占顱內(nèi)血腫25~30%。急性86.2%、亞急性10.3%、慢性型3.5%.形成機(jī)制與顱骨骨折關(guān)系密切腦膜血管或靜脈竇破裂出血板障出血硬腦膜與顱骨分離第37頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/338

臨床表現(xiàn)

外傷史意識(shí)障礙：“中間清醒期”瞳孔改變錐體束征生命體征變化顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)第38頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/339頭顱X線片與CT第39頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3402硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫的50~60%（1）急性硬膜下血腫約占硬膜下血腫的70%。出血來源：復(fù)合性血腫多為腦挫裂傷致皮層血管破裂引起，亦可為腦內(nèi)血腫破入硬腦膜下腔。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。第40頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/341

臨床表現(xiàn)

①復(fù)合型：A多數(shù)臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷相似，但進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更顯著，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷進(jìn)行性加重。B如腦挫裂傷相對(duì)較輕，血腫形成速度慢，則可有意識(shí)好轉(zhuǎn)期。表現(xiàn)為亞急性病程。②單純型：其臨床表現(xiàn)與硬膜外血腫相似。第41頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/342CT表現(xiàn)第42頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/343（2）慢性硬膜下血腫是一種特殊類型的顱內(nèi)血腫，約占硬膜下血腫的25%。50歲以上老年人多見，僅有輕微的頭部外傷或沒有外傷史。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。一般認(rèn)為頭部外傷是CSDH最常見的致病原因。第43頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/344臨床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高的癥狀。局灶癥狀與體征。腦供血不全的癥狀易誤診為神經(jīng)管能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤。第44頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/345CT表現(xiàn)第45頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3463腦內(nèi)血腫

約占顱內(nèi)血腫的5%。好發(fā)于額、顳（80%），常為對(duì)沖傷所致。淺部血腫：血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，臨床表現(xiàn)與急性硬膜下血腫相似。深部血腫：出血少，血腫小，臨床表現(xiàn)緩慢。多見于老年人。第46頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/347CT顯示第47頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3484腦室內(nèi)出血與血腫

約占重型腦損傷的7%，大多伴有廣泛性腦挫裂傷，常合并有各種類型的顱內(nèi)血腫。通常分為兩種：（1）繼發(fā)性腦室內(nèi)出血與血腫；（2）原發(fā)性腦室內(nèi)出血與血腫。第48頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/349臨床表現(xiàn)：復(fù)雜、嚴(yán)重。原發(fā)性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫的癥狀。腦積水

往往以中樞性高熱、呼吸急促、去大腦強(qiáng)直、瞳孔變化為主。

第49頁,共54頁，星期六，2024年，5月2024/6/3505遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

臨床表現(xiàn)

常發(fā)生于傷后24h