一例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理

一例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理/CONTENT目錄疾病相關(guān)知識(shí)01臨床病例介紹02相關(guān)護(hù)理知識(shí)03健康教育04護(hù)理重點(diǎn)0506小結(jié)與體會(huì)01疾病相關(guān)知識(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石：

系指左右肝管匯合部以上結(jié)石。01疾病相關(guān)知識(shí)01疾病相關(guān)知識(shí)細(xì)菌感染病因和病理炎癥膽汁淤滯結(jié)石形成的重要因素結(jié)石形成的必要條件

膽道蛔蟲01疾病相關(guān)知識(shí)1234發(fā)病特點(diǎn)右后葉多見成人多見左肝葉>右肝葉女性>男性01疾病相關(guān)知識(shí)1、腹痛發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射2寒戰(zhàn)、高熱3黃疸4、消化道癥狀惡心嘔吐、腹脹噯氣肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無癥狀或輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)癥狀和體征：

合并肝外膽管結(jié)石時(shí)：與肝外膽管結(jié)石相似未合并肝外膽管結(jié)石時(shí)：可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時(shí)可呈持續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實(shí)質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn)

輔助檢查←ERCPPTC→

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險(xiǎn)當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法

肝部分切除術(shù)02臨床病例介紹現(xiàn)病史42床,***，49歲，住院號(hào)****，約2年前反復(fù)出現(xiàn)上腹疼痛不適，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)作時(shí)呈持續(xù)性脹痛不適，腰背部酸痛感，既往有多次膽管炎發(fā)作史，住院保守治療后好轉(zhuǎn)，門診擬左肝內(nèi)膽管結(jié)石伴左肝萎縮”于2021年12月22日收治病區(qū)既往史膽囊切除術(shù)，膽腸內(nèi)引流術(shù)，多次膽管炎發(fā)作史。02臨床病例介紹12月22號(hào)，血檢0112月25號(hào)，上腹部平掃+MRCP+增強(qiáng)(3.0T)：肝左葉縮小伴不均勻強(qiáng)化，左葉肝內(nèi)膽管積氣、擴(kuò)張0212月27號(hào)行擴(kuò)大左肝外葉切除+膽道鏡膽總管

探查術(shù)0302臨床病例介紹02臨床病例介紹——術(shù)后治療02臨床病例介紹患者仍頻訴上腹痛02臨床病例介紹02臨床病例介紹03相關(guān)護(hù)理知識(shí)術(shù)后：1、疼痛2、體液不足3、體溫過高4、營養(yǎng)失調(diào)5、引流管引流失效的可能6、清理呼吸道低效7、跌落的危險(xiǎn)/有皮膚受損的可能8、知識(shí)缺乏9、潛在并發(fā)癥術(shù)前1、焦慮、知識(shí)缺乏2、疼痛腹痛護(hù)理診斷03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥膽瘺出血（切口出血、腹腔內(nèi)）管道逆行感染、尿路感染、下肢靜脈血栓形成肺部感染、腹腔內(nèi)感染腹膜炎03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)前護(hù)理措施1、焦慮、知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施：1）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關(guān)疾病的知識(shí)，使病人更好地配合治療和護(hù)理2）對(duì)患者引起焦慮的原因進(jìn)行分析3）積極完善檢查，便于制定切實(shí)可行的治療方案4）協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，消除患者的陌生和不安全感護(hù)理評(píng)價(jià)患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識(shí)，能積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)前護(hù)理措施2、疼痛與肝臟結(jié)石嵌頓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制護(hù)理措施：1）取舒適體位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸2）禁食3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時(shí)告知醫(yī)生協(xié)助處理。4）控制感染遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥

護(hù)理評(píng)價(jià):患者疼痛減輕1、疼痛

：與切口、留置引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：疼痛緩解或減輕護(hù)理措施：

1）取半臥位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數(shù)字。2）禁食3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應(yīng)。4）囑患者咳嗽時(shí)捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。護(hù)理評(píng)價(jià)；患者疼痛緩解，能耐受03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施2、體液不足護(hù)理目標(biāo)患者生命體征平穩(wěn)，血容量正常，尿量正常護(hù)理措施1）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，氨基酸、維生素及電解質(zhì)2）遵醫(yī)囑測CVP，根據(jù)血壓和CVP和尿量的情況調(diào)整輸液速度。

（12-30計(jì)24尿量，01-02停止測CVP）護(hù)理評(píng)價(jià)患者生命體征平穩(wěn)，血容量和尿量均正常。03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施3、體溫過高護(hù)理目標(biāo)患者體溫降至正常護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑予以物理降溫2）密切監(jiān)測患者體溫變化，注意發(fā)熱類型。3）提供患者合適的休息環(huán)境，定時(shí)開窗通風(fēng)。4）遵醫(yī)囑正確使用抗生素5）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。6)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時(shí)翻身。7）加強(qiáng)心理護(hù)理

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫正常。03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施4、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者體重?zé)o明顯減輕護(hù)理措施：1）患者禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素、氨基酸、白蛋白等。2）患者能進(jìn)食流質(zhì)時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加強(qiáng)消化3）盡量做患者喜歡的能進(jìn)食的流質(zhì)食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前體重?zé)o明顯減輕03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施5、引流管引流低效的可能護(hù)理目標(biāo)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：1）妥善固定各引流管2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量3）嚴(yán)格交接班4）每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作護(hù)理評(píng)價(jià)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施6、清理呼吸道低效的可能：與切口疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常護(hù)理措施：1）指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會(huì)有效的咳嗽方法2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵醫(yī)囑予以霧化、協(xié)助痰液及時(shí)排除護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施7、有皮膚受損的可能護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整護(hù)理措施：1）評(píng)估患者皮膚完整性受損的危險(xiǎn)因素，囑患者家屬陪護(hù)好患者2）護(hù)士加強(qiáng)巡視3）嚴(yán)格交接班4)予以睡氣墊床，囑患者多在床上活動(dòng)，鼓勵(lì)患者多翻身5）保持床單位整潔干燥6）協(xié)助患者翻身、行防褥護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施8、知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)護(hù)理措施1）告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)的護(hù)理知識(shí)2）對(duì)患者留置腹腔引流管進(jìn)行宣教護(hù)理評(píng)價(jià)患者及家屬基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施9、潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生出血護(hù)理措施：1）監(jiān)測生命體征、腹部體征、尿量等，保持輸液通暢，補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確使用止血藥護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施9、潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染護(hù)理措施：1）每日行口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理2）鼓勵(lì)患者多做深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助患者拍背做霧化3）觀察患者切口是否有紅腫熱痛等現(xiàn)象4）觀察患者腹部情況，是否有發(fā)燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現(xiàn)象。護(hù)理評(píng)價(jià)：體溫恢復(fù)正常，未發(fā)生感染03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施9、潛在并發(fā)癥：膽漏護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生膽漏護(hù)理措施：1）上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大，壓痛，反跳痛、腹肌緊張、心率增快、血壓下降、休克（保持引流通暢）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生膽漏03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施9、潛在并發(fā)癥：靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生血栓護(hù)理措施：1）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，準(zhǔn)確使用止血藥，詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生靜脈血栓03相關(guān)護(hù)理知識(shí)——術(shù)后護(hù)理措施04健康教育腹腔引流管

妥善固定管道，活動(dòng)時(shí)注意防折疊、扭曲及脫落，每周更換引流袋1次，并注意無菌操作：如有膽汁減少、黃疸、腹痛等不適，要及時(shí)就醫(yī).飲食指導(dǎo)

應(yīng)以低脂肪為宜，少量多餐，逐漸由軟過度活動(dòng)

根據(jù)患者自身情況，循序漸進(jìn)，逐步過渡到正?；顒?dòng)。復(fù)查

帶管的患者遵醫(yī)囑復(fù)診，根據(jù)患者的情況拔管。04健康教育05護(hù)理重點(diǎn)01疼痛的護(hù)理02膽道術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理

疼痛護(hù)理

疼痛護(hù)理

疼痛護(hù)理

疼痛護(hù)