腦梗塞急性期溶栓治療t-PA的臨床使用

腦梗塞急性期溶栓治療

t-PA的臨床使用匯報(bào)人：1知網(wǎng)腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率Introductiont-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復(fù)半暗帶供血唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物IntroductionNINDStPAStrokeTrial無(wú)殘輕殘率：30－50％↑（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9％vs.20％癥狀性出血：6.4％vs.0.6％IntroductionGraham（2003）2600例Meta分析顱內(nèi)出血：5.2％預(yù)后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān)結(jié)論：嚴(yán)格遵守NINDS試驗(yàn)方案病例介紹男性，56歲急診（1:30pm）女兒回家見其倒地，不語(yǔ)（1:00pm）9:00am女兒外出時(shí)一切如常

根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為9:00am13:00am不能確定問(wèn)題1患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間為1:00pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時(shí)間,也就是其女兒離家時(shí)的9:00am.說(shuō)明1“thepatientwaslastseentobenormal”存在出血風(fēng)險(xiǎn)，療效與時(shí)俱減尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時(shí)間范圍rtPA的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系T:99.5°F,Bp:200/95,P:92,R:20。指血糖:142mg/dL。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無(wú)雜音、心包摩擦音、或奔馬律。肺呼吸音粗，無(wú)羅音或哮鳴音。腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。Returntothecase構(gòu)音不清，少量無(wú)法辨別的話語(yǔ)，聽從簡(jiǎn)單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22Casecontinued與患者之妻子電話聯(lián)系獲知妻子離家時(shí)患者一切如常(12:00)。晨起TIA發(fā)作，2分鐘高血壓病，甲亢既往史無(wú)腦卒中、近期外傷、手術(shù)、GI或泌尿生殖道出血史服藥：氯噻嗪，阿司匹林Casecontinued患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥?YesNo問(wèn)題2卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成tPA的禁忌癥。NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者發(fā)病時(shí)正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說(shuō)明2既往腦出血3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷3周內(nèi)GI或GU出血2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷1周內(nèi)無(wú)法有效壓迫的動(dòng)脈穿刺N(yùn)INDS方案：排除下列病例問(wèn)題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過(guò)TIA，是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥?YesNoTIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒(méi)有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。問(wèn)題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血血糖異?？梢砸鹉X卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損NINDStrial規(guī)定：血糖<50或>400mg者應(yīng)被排除中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高低鈉及高鈉血癥可以引起意識(shí)障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損血肌酐含量rtPA主要經(jīng)肝臟代謝腎功能狀況不影像其劑量PT/PTTNINDStrial:PT>15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結(jié)果無(wú)抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常：停用tPA，進(jìn)一步檢查，血液科會(huì)診全血細(xì)胞檢查重度貧血：懷疑活動(dòng)性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計(jì)數(shù)應(yīng)>100,000/mm3ReturntotheCase護(hù)送患者到CT室確認(rèn)CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像問(wèn)題7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?Yes

No頭部CT,noC雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常，左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓。腦CT的缺血早期征標(biāo)記部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)消失尾／豆?fàn)詈恕⑶鹉X灰白質(zhì)界限消失皮層（島葉等）外側(cè)裂模糊外側(cè)裂腦溝消失皮層左外側(cè)裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質(zhì)幸免早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上腦CT的缺血早期征腦CT的缺血早期征右側(cè)蒼白球低密度外側(cè)裂閉合島葉“飄帶”結(jié)構(gòu)消失EarlyIschemicCTSignsReturntotheCase患者來(lái)診時(shí)的血壓為200/95，在急診室安頓下來(lái)之后，再次測(cè)量結(jié)果為180/90。問(wèn)題8使用rtPA之前，血壓最高不能超過(guò)：200/100190/90185/110ThereisnocutofftPA使用前的血壓管理NINDSStudy入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療拉貝洛爾:40mg靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用rtPA后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高。tPA使用后的血壓管理積極控制血壓于180/105以下。(較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低5mmHg)對(duì)于不使用tPA的患者，AHA建議允許患者血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)只有當(dāng)血壓高于220/120時(shí)才使用降壓藥物。ReturntotheCase2:10pm完成腦CT掃描（距發(fā)病時(shí)間130min)重復(fù)查體:仍有偏癱言語(yǔ)：有所改善（可以說(shuō)“是”或“不是”，回答部分切題）左側(cè)注視傾向減輕問(wèn)題9考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？YesNo雖然，患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，仍然適用rtPA。神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題TIA血管再開通，一般于15min內(nèi)緩解，溶栓治療無(wú)效，且有出血風(fēng)險(xiǎn)腦梗塞早期波動(dòng)（earlyfluctuation）,這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局對(duì)于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認(rèn)其完全緩解神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題NINDStrial中，2%的對(duì)照組患者于24hr內(nèi)完全緩解。因?yàn)樵缙诟纳贫慌懦鲅芯康幕颊咧校?/3的病例于90天內(nèi)死亡或依賴介護(hù)生活。因此，對(duì)于沒(méi)有完全緩解趨勢(shì)的病例，itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating.ReturntotheCasertPA0.9mg/kg(極量:90mg)10%1minbolus90%1hr溶解于無(wú)菌注射用水(1mg/ml)bolus于發(fā)病后2:25hrs給入ICH的危險(xiǎn)因素神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重腦CT低密度／早期缺血征象>1/3MCA供血區(qū)域血糖增高血小板計(jì)數(shù)降低血壓增高高齡?ICH的危險(xiǎn)因素高?；颊咧?，接受tPA治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對(duì)照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應(yīng)接受tPA治療。Noagecutoff,donotexcludeapatientbyhis/heragealone.ReturntotheCase當(dāng)tPA輸入一半時(shí)，患者突然嘔吐。血壓175/100，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無(wú)變化。問(wèn)題11你準(zhǔn)備采取什么措施？使用止嘔劑輸完tPA，而后復(fù)查CT停用tPA，立即復(fù)查CT止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但更重要的問(wèn)題是：患者為何突然嘔吐？首先應(yīng)考慮腦出血。因此，正確的選擇是，停用tPA，立即復(fù)查腦CT。腦出血轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重頭痛突然嘔吐神經(jīng)功能缺損加重，(包括意識(shí)障礙加深）血壓驟然升高，伴有緩脈出血性轉(zhuǎn)化可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（－）：繼續(xù)tPA治療CT（＋）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經(jīng)外科會(huì)診ReturntotheCase停用tPA復(fù)查腦CT無(wú)出血證據(jù)繼續(xù)tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù)FollowingtPAICU或卒中單元監(jiān)護(hù)血壓:每15min×2hr，每30min×6hr，而后每小時(shí)×16小時(shí)神經(jīng)科體征：每小時(shí)×24hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因ReturntotheCasetPA治療結(jié)束30min后，神經(jīng)功能缺損開始緩解心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫CT（24hrspost-tPA）:左MCA前支片狀梗塞，無(wú)出血三個(gè)月后行走右手活動(dòng)受限非流利性失語(yǔ)：語(yǔ)速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流他對(duì)你的治療表示感謝tPA適應(yīng)癥小結(jié)缺血性腦卒中，發(fā)病≤3小時(shí)（4.5h）無(wú)外傷或大手術(shù)（2W）、GI或UI出血（3W）、重度顱腦外傷／手術(shù)／腦卒中（3M）、腦出血癥狀無(wú)迅速改善（TIA?）發(fā)病時(shí)無(wú)抽搐（Todd’sParalysis？）前循環(huán)：發(fā)病≤3h/4.5h/6h？后循環(huán)進(jìn)展性：48小時(shí)？突發(fā)性：12小時(shí)？溶栓治療的時(shí)間窗Bp：<185/110（無(wú)重大操作時(shí)）CT：無(wú)ICH血糖：50-400mg/dLPT<15:如無(wú)肝素或華法令用藥史，采血后即可用藥，結(jié)果過(guò)高立即停藥血小板>100,000/mm3tPA適應(yīng)癥小結(jié)（續(xù)）尿激酶的應(yīng)用國(guó)家“九五”攻關(guān)課題結(jié)果腦梗死發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，腦CT無(wú)低密度，意識(shí)清楚3月后無(wú)殘輕殘率43－47％，較對(duì)照組增8－14％癥狀性腦出血：4％vs2％腦梗塞急性期溶栓治療

t-PA的臨床使用匯報(bào)人：1知網(wǎng)腦梗塞的分型分期治療POWERPOINTTEMPLATE匯報(bào)人：

時(shí)間：20XX.XX目錄CONTENTS1Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞形成及立論依據(jù)2Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程3Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞分類、分型4Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞治療及目標(biāo)5Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞主要治療措施6Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞分型、分期治療DESIGH腦梗塞形成及立論依據(jù)YOURTITLEHERE1腦梗塞的形成腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70％，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗塞的形成及立論依據(jù)缺血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害水中變性壞死血容量減少腦能量代謝神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機(jī)能障礙腦功能障礙的癥狀、體征臨床的病理基礎(chǔ)一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)多種病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、動(dòng)脈炎等不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低血壓等眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)立論依據(jù)腦梗塞的形成及立論依據(jù)DESIGH病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程YOURTITLEHERE2病理解剖病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程缺血腦血管損害腦細(xì)胞損害水中變性壞死梗塞灶中心：壞死區(qū)周邊：半暗帶可逆性損害正常不可逆性損害不同時(shí)期的主要病變病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程缺血６小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血6~2４小時(shí)：神經(jīng)、膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞缺血1~2日：神經(jīng)細(xì)胞消失、腦組織局部水腫缺血3日：點(diǎn)狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：液化主要影響因素：缺血速度、耐受性梗塞<6小時(shí)CT未見明顯梗塞灶病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程48小時(shí)后CT顯示明顯病灶120小時(shí)CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程48小時(shí)后CT顯示明顯病灶CreativeSlide病理生理YOURTITLEHERE能量代謝衰竭神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸及NO細(xì)胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程主次轉(zhuǎn)換、相互影響病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程閉塞再通復(fù)流缺血性損害復(fù)常再灌注損傷缺血影響CSF循環(huán)水腫壞死占位效應(yīng)顱內(nèi)高壓微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程DESIGH腦梗塞分類、分型YOURTITLEHERE3動(dòng)脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞腦梗塞分類（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制）腦梗塞分類、分型發(fā)病機(jī)制：血栓形成、栓塞、血流動(dòng)力學(xué)病因病理：動(dòng)脈血栓性、心源性、腔隙性、其他臨床綜合征：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈腦梗塞分類分型：疾病分類（Ⅲ）中腦梗塞分型腦梗塞分類、分型大動(dòng)脈粥樣硬化（顱外動(dòng)脈或頸內(nèi)大動(dòng)脈的狹窄＞50%或閉塞）心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）腦小動(dòng)脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）其他病因（動(dòng)脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等）病因未能確定LSR分型（瑞士洛桑卒中登記）腦梗塞分類、分型腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動(dòng)脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。腦梗塞分類、分型目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來(lái)協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實(shí)際出發(fā)，建議采用OSCP(牛津郡社區(qū)卒中研究）分型和結(jié)構(gòu)性影像CT分型。21345TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上與LSR相似未能確定病因大動(dòng)脈粥樣硬化心源性腦栓塞小動(dòng)脈閉塞（腔隙）其他原因腦梗塞分類、分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CＴ、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行。OCSP分型腦梗塞分類、分型１、完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA)綜合征的表現(xiàn)大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對(duì)側(cè)偏身（面、上肢和下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞→大片梗塞２、部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)活動(dòng)障礙或感覺運(yùn)動(dòng)缺損，較TACI局限受累血管：①M(fèi)CA近段主干閉塞，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；②MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞。引起的中、小梗塞腦梗塞分類、分型同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性癱瘓）雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，長(zhǎng)束征或視野缺損椎基底動(dòng)脈及其分支閉塞→大小不等的腦干、小腦梗塞。３、后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（單純運(yùn)動(dòng)卒中、PMS）單純感覺卒中（PSS）感覺運(yùn)動(dòng)卒中（SMS）共濟(jì)失調(diào)性偏癱（運(yùn)動(dòng)失調(diào)性輕偏癱AH）：共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支→小腔隙灶４、腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：腦梗塞分類、分型按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1.大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。CT分型

腦梗塞分類、分型DESIGH腦梗塞治療及目標(biāo)YOURTITLEHERE4治療腦梗塞治療及目標(biāo)腦梗塞的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2—6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗塞還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。主要方向?qū)嵤┰瓌t目標(biāo)減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能腦梗塞治療及目標(biāo)改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝減輕病理?yè)p害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥序貫性處理：腦部病變的動(dòng)態(tài)過(guò)程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)DESIGH腦梗塞主要治療措施YOURTITLEHERE5２、出血性腦梗塞：多見于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤180／105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1～3μg/㎏/min,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。４、腦梗塞恢復(fù)期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。腦梗塞主要治療措施１、早期腦梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110～120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降的過(guò)低。（一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。（二）、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應(yīng)用七葉皂甙鈉、白蛋白等。腦梗塞主要治療措施（三）、改善腦血循環(huán)腦梗塞是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。1、溶栓治療梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：1)溶栓治療的指征：(1)確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過(guò)1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS7—22)。(2)開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時(shí)之內(nèi)。(3)體檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)腦梗塞主要治療措施(4)既往3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無(wú)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒(méi)有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無(wú)法壓迫的部位沒(méi)有動(dòng)脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。(6)沒(méi)有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3。(7)血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。(8)沒(méi)有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。(9)CT沒(méi)有明顯梗死征象。(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。腦梗塞主要治療措施2)靜脈溶栓

(1)尿激酶我國(guó)有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，150萬(wàn)單位，30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；ＣT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無(wú)昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識(shí)障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。腦梗塞主要治療措施(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：①靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。②患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測(cè)。③靜脈點(diǎn)滴rtPA過(guò)程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。⑤前2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測(cè)血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓，此后每小時(shí)測(cè)血壓，直至24小時(shí)。腦梗塞主要治療措施⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈推注10mglabetalol，必要時(shí)，每10～20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為2-8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管。腦梗塞主要治療措施溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有：①第一次頭顱ＣT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ②就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時(shí)血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥。腦梗塞主要治療措施3)動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無(wú)肯定的結(jié)論。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。BasisofdiseasedifferentiationanddifferentiationintraditionalChineseMedicine建議（1）急性腦梗塞發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥，3～6小時(shí)內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。

(2)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成，溶栓的時(shí)間窗可以適當(dāng)放寬。(3)超過(guò)時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。病史報(bào)告2、降纖治療腦梗塞主要治療措施很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。

(1)降纖酶近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。2、降纖治療腦梗塞主要治療措施(2)巴曲酶國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗塞患者，結(jié)果顯示巴曲酶對(duì)急性腦梗塞療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。3、抗凝治療腦梗塞主要治療措施抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對(duì)急性期抗凝治療多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)

雖然普通肝素在國(guó)外常用于腦梗塞的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。3、抗凝治療腦梗塞主要治療措施(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)

國(guó)外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個(gè)月時(shí)死亡率降低，但另3個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)有同樣的結(jié)果。(3)類肝素的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。建議腦梗塞主要治療措施(1)一般急性腦梗塞患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。

(2)溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。(3)下列情況無(wú)禁忌證時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗塞（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。臥床的腦梗塞患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制劑腦梗塞主要治療措施已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。(2)其它抗血小板制劑已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。5、擴(kuò)容、升壓腦梗塞主要治療措施建議：

(1)多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi))開始使用阿司匹林。

(2)溶栓的患者應(yīng)在溶栓24時(shí)后使用阿司匹林。

(3)推薦劑量150一300mg／d，10天后改為預(yù)防劑量。對(duì)一般缺血性腦梗塞患者，目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證明擴(kuò)容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)腦血流低灌注所致的分水嶺梗塞可酌情考慮擴(kuò)容升壓治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。腦梗塞主要治療措施動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用，以及具有神經(jīng)保護(hù)作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒(méi)有大樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性。6、中藥治療腦梗塞主要治療措施(四)神經(jīng)保護(hù)劑已經(jīng)進(jìn)行了許多試驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動(dòng)劑、，氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過(guò)氧化酶抑制劑在動(dòng)物試驗(yàn)有一定效果，但臨床療效尚無(wú)定論。自由基清除劑依達(dá)拉奉能抑制再灌注損傷，保護(hù)缺血組織。亞低溫可能是有前途的治療，有關(guān)研究正在進(jìn)行。總之，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚沒(méi)