顱腦損傷的個案分析課件

腦膠質瘤的個案分析八病區(qū)虞麗娜顱腦損傷的個案分析病史：

病人男性，73歲，門診擬“前列腺增生伴有尿潴留，腦梗塞？”步行收住入泌尿外科，經(jīng)對癥治療后，查頭顱CT示：右側額葉占位，轉移瘤可能。為求進一步治療收住我科，患者意識清，呼吸順，精神一般，四肢肌力五級，主訴左側肢體乏力。顱腦損傷的個案分析問題一該病人來院時GCS評分多少分？什么為GCS評分？顱腦損傷的個案分析GCS評分法根據(jù)睜眼反應、言語反應、運動反應三方面來評定。睜眼反應言語反應運動反應正常睜眼4回答正確5遵命運動6

呼喚睜眼3回答錯誤4定位運動5

刺痛睜眼2含糊不清3肢體回縮4

無反應1惟有響聲2肢體屈曲3

無反應1肢體過伸2

無反應1

總分為15分,最低分為3分.8分以下為昏迷.每2分之差示病人出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;每降低3分示顱內壓增高、顱內血腫形成.顱腦損傷的個案分析問題二低鈉的臨床表現(xiàn)？顱腦損傷的個案分析輕度低鈉血癥或低鈉發(fā)展較緩慢時﹐癥狀可不明顯﹐后者與細胞內部分電解質外滲﹐使內﹑外液間滲透壓梯度降低有關。低鈉發(fā)生迅速則癥狀嚴重。其臨床表現(xiàn)為以下三方面。細胞內水腫﹕是各種病因的低鈉血癥的共同特征。以腦細胞水腫癥狀最突出﹐表現(xiàn)如精神萎靡﹑嗜睡﹑面色蒼白﹑體溫低下﹐重者昏迷﹐驚厥。引起腦疝時可致瞳孔大小不等﹑呼吸節(jié)律不整等。胃腸癥狀有厭食﹑惡心及嘔吐﹐口黏膜常濕潤。病情嚴重時尚可引起無尿﹐這與腎細胞水腫及腎循環(huán)不良有關﹐此時機體更不能自行糾正低鈉。細胞外液容量改變﹕低滲性脫水時﹐細胞外液水進入細胞內﹐使細胞外液脫水程度更加重﹐故病人循環(huán)不良(四肢涼﹑脈細弱﹑尿少)及細胞間液脫水表現(xiàn)(皮膚彈性差﹐眼窩﹑前囟凹陷等)十分突出。低鈉伴細胞外液容量過多時﹐可表現(xiàn)水腫。水中毒嚴重者可引起肺水腫。神經(jīng)肌肉應激性低下﹐Na＋有保持神經(jīng)﹑肌肉應激性的生理功能﹐故低鈉血癥可致肌張力低下﹐腱反射消失﹐心音低鈍及腸麻痹腹脹﹐癥狀類似低鉀血癥。顱腦損傷的個案分析問題三顱內壓的正常值？顱內高壓三主征及其他的表現(xiàn)？顱腦損傷的個案分析顱內壓：成人：０.７－２.０ｋPａ；小兒：０.５－１.０ｋPａ．三主征：（一）頭痛。急性顱內壓增高者突然出現(xiàn)頭痛，慢性者頭痛緩慢發(fā)展。多為跳痛、脹痛或爆裂樣痛，用力、咳嗽、噴嚏、排便可使頭痛加重。平臥或側臥頭低位亦可使頭痛加重，坐姿時減輕。早期頭痛在后半夜或清辰時明顯，隨后頭痛為持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。頭痛機理可能與顱內壓增高使顱內痛覺敏感組織受到刺激或牽拉有關。

（二）嘔吐。多在頭痛劇烈時發(fā)生，常呈噴射狀，與進食無關，伴有或不伴有惡心。兒童患者多見。其機理可能系顱內壓增高刺激延髓嘔吐中樞所致。后顱窩腫瘤，嘔吐多見。

頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫．代償期的表現(xiàn)：出現(xiàn)血壓升高，呼吸深而慢，脈搏慢而有力顱腦損傷的個案分析（三）視神經(jīng)乳頭水腫。視神經(jīng)乳頭水腫早期表現(xiàn)為眼底視網(wǎng)膜靜脈擴張、視乳頭充血、邊緣模糊，繼之生理凹陷消失，早期視為正常或有一過性黑蒙，如顱內壓增高無改善，可出現(xiàn)視力減退，繼發(fā)性神經(jīng)萎縮，以致失明。視乳頭水腫的機理，主要為顱內蛛網(wǎng)膜腔腦脊液壓和增高，使視神經(jīng)鞘內腦脊液壓力增高，進而視神經(jīng)受壓，軸漿流動緩慢或停止，視乳頭腫脹。

（四）脈搏、血壓及呼吸的變化。急性或亞急性顱內壓增高時，脈搏緩慢（50～60次／分），若壓力繼續(xù)增高，脈搏可以增快。顱內壓迅速增高時血壓亦常增高。呼吸多為頻率改變，先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式呼吸，也可淺而快，過度換氣亦不少見。

（五）意識及精神障礙。顱內壓急劇增高時可致昏迷，或呈不同程度的意識障礙，如意識模糊、嗜睡等，慢性顱內壓增高時，輕者記憶力減退、注意力不集中，重者可呈進行性癡呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神癥狀多見。顱腦損傷的個案分析脫水治療的護理

最常見的高滲性的脫水藥，如20%甘露醇250ML，在30分鐘內快速靜脈滴注，每日2--4次，靜注后10--20分鐘開始顱內壓降低，約維持4--6小時，可反復使用。通過減少組織中的水分，縮小腦的體積，起到降低顱內壓的作用。若同時使用利尿劑，降低顱內壓效果更好。脫水治療期間，應準確記錄出入量，并注意糾正利尿藥引起的電解質紊亂。停止使用脫水藥時，應逐漸減量或延長給藥間隔，以防止顱內壓反跳現(xiàn)象。顱腦損傷的個案分析問題五腦疝分幾種？表現(xiàn)？顱腦損傷的個案分析小腦幕切跡疝：多由于一側大腦半球的占位性病變使該側半球分腔的壓力增高，導致該側顳葉海馬回及鉤回移位，疝入小腦幕裂孔內下方，故又稱小腦幕裂孔疝或顳葉鉤回疝。癥狀：早期：意識障礙進行性加重，一側瞳孔先小后大，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，對側肢體癱瘓或四肢肌張力減低；晚期：病人深昏迷，雙側瞳孔散大，去大腦強直發(fā)作，生命體征嚴重混亂，并導致繼發(fā)性枕骨大孔疝，呼吸衰竭先于心跳停止。枕骨大孔疝：多見于顱后窩占位性病變,由于顱壓增高引起靠近枕骨大孔后緣的小腦扁桃體向椎管腔內移位.癥狀:早期：為頸后疼痛，頸后局部壓痛，頸硬，強迫頭位等，這是由于頸-2神經(jīng)根受壓所致；多無意識障礙，瞳孔很少變化，亦無肢體癱瘓，但呼吸障礙明顯而突出，甚至在意識清醒的狀態(tài)下可發(fā)生呼吸驟停，這是與小腦幕切跡疝的主要區(qū)別。顱腦損傷的個案分析問題六腦疝的急救？顱腦損傷的個案分析搶救：1.抬高床頭15-30°,保持呼吸道通暢,吸氧,吸痰,氣管插管或氣管切開,人工呼吸,心肺復蘇。2．建立輸液通路，應用脫水藥；腎上腺皮質激素，病因治療；腦室穿刺；冬眠療法，必要時做好術前準備，如理發(fā)，備血等。3．注意生命體征及意識、瞳孔變化；GCS評分；伴隨癥狀；皮膚情況。顱腦損傷的個案分析問題七？顱腦損傷的個案分析1.嚴密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.有腦脊液漏者要絕對臥床休息。3.有腦脊液漏者按無菌傷口處理，頭部要墊無菌小巾和無菌棉墊，并隨時更換。4.指導病人正確臥位，以利于腦脊液漏的引流.5.做好宣傳解釋工作，說服病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有腦脊液漏的患者應盡是減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，防止發(fā)生顱內感染和積氣。6.有腦脊液鼻漏者禁止鼻飼、鼻內滴藥和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內感染。7.遵醫(yī)囑按時給予抗菌素。顱腦損傷的個案分析問題八膠質瘤術后的病情觀察？顱腦損傷的個案分析

意識變化與顱腦損傷的輕重密切相關

當病人意識清楚轉為朦朧或嗜睡，安靜轉為躁動不安，昏迷轉意識清楚后出現(xiàn)劇烈頭痛和頻繁嘔吐，以及意識障礙逐漸或突然加深時，均為顱內血腫或腦疝先兆。觀察意識障礙程度可通過向病人問話和檢查各種神經(jīng)反射如痛覺、咳嗽、瞳孔對光反射等方法了解。

1.2

密切注意血壓、脈搏的變化

顱內血腫早期，血壓脈搏變化多不明顯，如果出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢，伴隨頭痛、嘔吐劇烈，往往提示顱內壓增高，有腦疝形成的危險。而顱腦外傷病人出現(xiàn)血壓下降，往往伴有內臟損傷、出血。

1.3

觀察病人瞳孔變化是判斷有無顱內出血和腦疝形成的主要方法之一

顱內血腫時，一側瞳孔出現(xiàn)進行性散大并有反應遲鈍或消失。腦疝早期，病灶一側瞳孔可有短期縮小，但是很快散大，必需仔細觀察。顱腦損傷的個案分析問題九留置導尿的注意事項？顱腦損傷的個案分析保持引流通暢留置導尿病人集尿袋應妥善固定在床邊低于膀胱15～20cm處，以利于引流通暢，防止尿液逆流。每隔2～3h放尿1次。

3.3

加強局部護理注意會陰部的衛(wèi)生保潔，對預防菌尿的發(fā)生十分重要。長時間留置尿管的病人，可用0.5%活力碘棉球擦洗尿道外口，2～3/d。

3.4

多飲水為了減少膀胱沖洗的次數(shù)，預防長期留置導尿管的病人發(fā)生泌尿系結石及感染，我們對部分病情恢復較好、能進食的病人，鼓勵他們多飲(喂)溫開水，以增加尿量，利用自身尿液起到生理性尿路沖洗作用。說明通過飲水可增加尿量，對降低菌尿發(fā)生率起一定作用。但如果病人病情較重、仍處昏迷狀態(tài)者，必須行膀胱沖洗時，要嚴格掌握無菌操作技術。我們采用類似靜脈輸液的方式，先用碘酒和酒精分別消毒導尿管，用8號頭皮針刺入導尿管沖洗，這樣可避免反復打開接頭，以減少污染機會。

3.5

合理使用抗生素對有菌尿的病人應進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用對致病菌敏感的抗生素。3.6

維持密閉式引流導尿管末端與集尿袋連接成密閉的導尿系統(tǒng)對預防菌尿的發(fā)生有重要意義［5］。病人煩躁時注意適當約束，避免連接處的接頭分離，一旦接頭脫出必須嚴格消毒尿管口，并重新更換集尿袋。每周更換集尿袋1次，更換時必須嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.7

盡量縮短留置尿管時間表1示留置導尿時間越長，菌尿率越高。因此，顱腦外傷昏迷病人必須盡可能縮短留置尿管時間，盡早訓練膀胱功能。否則，置管時間長，不僅可導致感染，還可能造成膀胱功能障礙。顱腦損傷的個案分析腦疝發(fā)生后應做緊急處理保持呼吸道通暢，并吸氧，立即靜脈快速輸入甘露醇，地塞米松，呋塞米等，以暫時降低顱內壓，同時緊急做好術前準備，密切觀察生命體征，瞳孔的變化。對呼吸功能障礙，立即氣管插管進行輔助呼吸。病情觀察觀察意識，生命體征，瞳孔和肢體活動的變化。意識反映了大腦皮質和腦干的功能狀態(tài)，評估意識障礙的程度，持續(xù)時間和演變過程，是分析病情進展的重要指標。急性顱內壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現(xiàn)象。瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義，要注意2側瞳孔的直徑，是否等大等圓及對光反射靈敏度的變化，顱內壓增高病人出現(xiàn)病側瞳孔先小后大，對光反射遲鈍或者消失，應警惕小腦幕切跡訕的發(fā)生。顱腦損傷的個案分析

⑴腦室引流瓶懸掛的高度要適宜，以保持顱內恒定的壓力，一般病人仰臥時引流管最上端應距離病人雙側外耳孔平面15-20cm為宜，嚴重顱壓增高腦室引流者，最初的距離可調到20－25較正常稍高的平面，以后逐漸降到正常平面，如需搬動病人或讓病人坐起，應注意保持引流瓶的高度或暫時將引流管關閉。

⑵經(jīng)常注意引流管是否要通暢，引流通暢的標志是：①不斷有腦室液由管口流入瓶口；②管內的液面隨病人的呼吸、脈搏或壓力而上下波動；③將引流瓶抬高或放低時可見管內液面上下移動。如無上述現(xiàn)象則表明腦室引流管堵塞，應及時報告醫(yī)生處理。

⑶每日定時在無菌條件下將腦脊液收集瓶流出的腦脊液倒出，測量24小時流出量并記錄其顏色及形狀（如元色、紅色、黃色、血性、透明、微混，有絮狀物等）。

⑷應經(jīng)常注意切口有無漏液、引流管有無扭轉、脫出或折斷，有異常時應及時報告醫(yī)生處理，清醒病人指出應注意事項，取得病人配合，小兒或意識不清、躁動不安的病人應于約束以防引流管拔脫。

⑸引流期間如發(fā)現(xiàn)病情變化（如體溫升高，頭痛、嘔吐、頸強直、克匿格征陽性、腦脊液白細胞及蛋白含量升高、腦膜刺激征象等），則應報告醫(yī)生并協(xié)助拔除引流管或將其更換，同時給予抗生素治療（腦室內注射或全身應用）