甲狀腺術(shù)后乳糜漏患者的護(hù)理

乳甲科甲狀腺術(shù)后乳糜漏患者的護(hù)理乳糜漏可見于甲狀腺、食管、肺、賁門等手術(shù)清掃淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)活檢手術(shù)后。大量乳糜液積聚,引起局部皮瓣漂浮、壞死,造成頸部動(dòng)脈暴露而發(fā)生大出血,也可造成咽漏或口腔皮膚漏,及早發(fā)現(xiàn)乳糜漏后,采用禁食、局部加壓、負(fù)壓吸引、生長抑素等為主的保守治療方案和護(hù)理措施,配合正確的飲食指導(dǎo),加強(qiáng)醫(yī)護(hù)和護(hù)患之間配合,可縮短乳糜瘺愈合時(shí)間,促進(jìn)患者早日康復(fù).大量液體漏出可造成有效循環(huán)血量減少、低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少及電解質(zhì)紊亂,甚至可引起乳糜胸,危及生命，嚴(yán)重者可致患者死亡。PART01PART02PART04PART03病史摘要護(hù)理評估護(hù)理措施護(hù)理經(jīng)過行業(yè)PPT模板/hangye/病史摘要患者查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1年余，于2023.8.28我院行甲狀腺超聲，超聲提示：甲狀腺彌漫性病變圖像，甲狀腺左葉結(jié)節(jié)TI-RADS4c類，左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（考慮轉(zhuǎn)移）?，F(xiàn)為進(jìn)一步手術(shù)治療并明確病理診斷2023.8.31門診收住院。2023.8.31甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超示甲狀腺彌漫性病變圖像甲狀腺結(jié)節(jié)M1：C-TIRADS-5類M2：C-TIRADS-4a類左側(cè)頸部淋巴結(jié)增大（有意義）右側(cè)頸部淋巴結(jié)可見2023.9.1頸部CT平掃+動(dòng)態(tài)強(qiáng)化掃描示甲狀腺雙側(cè)葉密度不均并多發(fā)低密度影，建議結(jié)合超聲檢查。術(shù)前異常指標(biāo):甲狀腺過氧化物酶抗體675.5IU/ml（0-9）既往史：無病史摘要入院后給予常規(guī)體檢和術(shù)前檢查,有手術(shù)適應(yīng)證,無明顯手術(shù)禁忌證2023.9.5在全麻下行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+左側(cè)II-V區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),給予一級護(hù)理,普食,吸氧,心電監(jiān)護(hù),術(shù)中留置頸部引流管2根.術(shù)后給予抗炎護(hù)胃補(bǔ)鈣（40ml）補(bǔ)液治療.術(shù)后第一天抽血查甲狀旁腺19.5pg/ml(12-88)、血鈣2.18mmol/l(2.2-2.97)磷1.31mmol/l(0.9-1.97)0.69mmol/l(0.7-1.2)術(shù)后第一天切口引流淡紅色血性液體342ml,無嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難、手足抽搐,遵醫(yī)囑停心電、吸氧，密切觀察患者切口敷料及引流情況，行下肢按摩qd?；颊呶绾笠饕撼嗜槊由?，遵醫(yī)囑15:54禁食，經(jīng)外周靜脈補(bǔ)液治療，做好心理護(hù)理，密切觀察。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀補(bǔ)液補(bǔ)鈣防血栓治療。術(shù)后第二天切口引流442ml,在全麻下行胸導(dǎo)管、淋巴管結(jié)扎術(shù)，給予一級護(hù)理,普食,吸氧,心電監(jiān)護(hù)，密切觀察切口敷料及引流情況，遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星、頭孢呋辛、鈣（15ml）治療，查血k、Na、Cl、CO2、BUN均正常。術(shù)后第三天引流166ml，遵醫(yī)囑給予脂肪乳(9.21停)營養(yǎng)治療;術(shù)后第四天給予霧化治療。296-204-158-124(術(shù)后第七天拔除右側(cè)頸部引流管)-152（術(shù)后第八天給予奧曲肽0.1mgQ8h）-130（術(shù)后第九天給予氨基酸500ml靜點(diǎn)9.26停）-130-90-120-85（切口加壓包扎）-111-77(9.19抽血查生化總58.6g/l（65-85））蛋白低鉀3.38低鈉134.7高血糖6.35)-56-46-62-22-80-52-34-20-20-34（9.26流質(zhì)飲食）-20-22（10.1半流質(zhì)飲食生化常規(guī)總蛋白58.9g/l）-12-42-54,10.5號帶管回家。入科護(hù)理評估生命體征：T：36.6℃P：84次/分R：21次/分BP：119/75mmHg體格檢查：一般狀況可，心肺聽診未見明顯異常。頸部對稱,頸部軟，氣管居中。甲狀腺未觸及明顯腫物。頸前淋巴結(jié)未捫及腫大。未聞及血管雜音。護(hù)理經(jīng)過呼吸功能訓(xùn)練:教會(huì)病人深呼吸和有效咳嗽,保持呼吸道通暢,霧化吸入Bid+抗生素預(yù)防肺部并發(fā)癥.預(yù)防甲狀旁腺功能減退:5%葡萄糖100ml+Ca20ml靜滴.營養(yǎng)支持：患者NRS2002評分：由于患者乳糜漏期間不能進(jìn)食,為了保證機(jī)體熱能和蛋白質(zhì)攝入,減少體重的丟失,糾正負(fù)氮平衡,改善全身營養(yǎng)狀況,根據(jù)實(shí)際情況給予全身支持療法。目前,氨基酸500ml+脂肪乳250ml補(bǔ)充水和電解質(zhì).DVT預(yù)防與活動(dòng)：VTE5分物理療法：踝泵運(yùn)動(dòng)bid；督促患者盡早下地活動(dòng).引流管護(hù)理：妥善固定,密切觀察引流液顏色、性質(zhì)和量.皮膚護(hù)理:密切觀察切口處皮膚.心理護(hù)理:術(shù)后表現(xiàn)為很焦慮、緊張、恐懼,缺乏安全感,主動(dòng)與患者及家屬溝通,耐心安慰患者,消除其顧慮,同時(shí)增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感。

護(hù)理措施早期癥狀觀察術(shù)后２４－７２ｈ頸部引流量不減少反而逐漸增多，引流液呈淡黃色漸變?yōu)槊诇珮?，進(jìn)食后增加明顯，停止進(jìn)食后引流液變清。切口滲出淡黃色或米湯樣白色液體，可伴有鎖骨上區(qū)皮膚腫脹，明顯凹陷壓跡等征象，如有上述癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，引流液作實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步明確診斷，以及早發(fā)現(xiàn)或排除乳糜漏.護(hù)理措施心理護(hù)理

術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏會(huì)延長住院及拔管時(shí)間，病程較長，患者缺乏對疾病相關(guān)知識的了解，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁、情緒緊張、睡眠障礙等情況，特別是看到同病種一起手術(shù)的病人都相繼拔管康復(fù)出院，自己仍帶管，而且不能確定拔管時(shí)間，感到遙遙無期，很沮喪。因此在護(hù)理過程中要加強(qiáng)與患者溝通，了解其心理變化，滿足患者合理需求，給予持續(xù)情感支持，做好疾病相關(guān)知識宣教。同時(shí)對患者進(jìn)行疏導(dǎo)，及時(shí)告知患者及家屬目前存在的問題、治療方法、注意事項(xiàng)及預(yù)后，幫助其正確了解疾病轉(zhuǎn)歸，建立信心配合治療，從而促進(jìn)康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員多與患者溝通交流,緩解情緒。待病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),夜間為患者提供一個(gè)舒適、安靜的休息環(huán)境,燈光柔和,或睡前聽點(diǎn)舒緩的音樂,看看電視、報(bào)紙雜志等,能夠轉(zhuǎn)移對傷口、引流管的關(guān)注度。若出現(xiàn)睡眠嚴(yán)重不足可遵醫(yī)囑適量服用安眠藥,注意評估藥物療效及副作用,及時(shí)調(diào)整用藥劑量。護(hù)理措施切口及導(dǎo)管護(hù)理

發(fā)生乳糜漏后，嚴(yán)密觀察患者切口有無滲血、滲液，觀察切口周圍有無皮下血?dú)饽[、積液，局部按壓有無凹陷、紅腫熱痛等臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持切口清潔干燥。乳糜漏患者置管時(shí)間較長，臨床以２００－４００ｍｍＨｇ持續(xù)低負(fù)壓吸引，引流管吸引至稍塌陷即可,避免其完全吸閉。負(fù)壓吸引可產(chǎn)生較好的抽空效果，吸出漏液，使皮瓣緊貼頸部組織，以閉合或縮小瘺口，待局部肉芽組織生長后封閉瘺口，有利于創(chuàng)面的愈合，保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量，確保有效負(fù)壓，妥善固定，防止受壓、扭曲、滑脫，并準(zhǔn)確記錄。局部加壓包扎是治療乳糜漏的主要方法，有利于縮小皮下間隙，減少淋巴液丟失，促進(jìn)切口愈合。加壓固定以不影響靜脈回流和不造成患者呼吸困難為宜。體位及活動(dòng)囑患者取半臥位利于引流，夜間平臥時(shí)可取側(cè)臥患側(cè)，由于體位的自身壓迫作用，亦可使患者淋巴回流減少，乳糜液漏出也會(huì)相對減少。病情穩(wěn)定后囑患者適當(dāng)下床活動(dòng)，需減少患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，減少患側(cè)淋巴回流，以利于切口愈合。70%20%10%護(hù)理措施腸外營養(yǎng)支持治療的護(hù)理為了抑制腺體分泌,囑患者禁食并給予腸外營養(yǎng)支持治療,避免在患側(cè)肢體輸液,可選擇在健側(cè)行外周靜脈穿刺或PICC置管術(shù),TPN持續(xù)勻速輸入,做好靜脈輸液護(hù)理,確保靜脈通路通暢,并定期檢測生化指標(biāo),防止水電解質(zhì)平衡紊亂。在加壓側(cè)肢體輸液,輸液后3小時(shí)出現(xiàn)患側(cè)整肢肢體腫脹,更換健側(cè)后,2d后腫脹逐漸消失。護(hù)理措施飲食控制

食物可刺激胃腸道,增加淋巴液的分泌,使乳糜液增加。患者可禁食2~4d,有利于減少淋巴液生成,同時(shí)可縮短破裂口閉合時(shí)間。靜脈營養(yǎng)。禁食的同時(shí)給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂靜脈營養(yǎng)支持,可抑制胃腸液分泌,并減少淋巴液的生成,改善患者的營養(yǎng)狀況,有助于手術(shù)切口的愈合。使用生長抑素.生長抑素可抑制胃、腸、胰液的分泌,抑制胃、膽道的運(yùn)動(dòng),具有收縮內(nèi)臟血管、減少其血流量的作用,從而減少乳糜漏流量,促進(jìn)漏口閉合。因生長抑素有抑制胃腸道蠕動(dòng)的不良反應(yīng),患者用藥后易發(fā)生便秘,故應(yīng)指導(dǎo)患者順時(shí)針腹部按摩,以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑.避免在患側(cè)肢體輸液，確保靜脈通路通暢，并定期檢測生化指標(biāo)，防止水電解質(zhì)平衡紊亂。護(hù)理措施呼吸道護(hù)理

術(shù)前教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸術(shù)后協(xié)助患者拍背、排痰、霧化吸入一日兩次，有利于保持呼吸道通暢，預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)保持病室內(nèi)空氣流通，注意保暖，減少探望者，防止上呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。出院指導(dǎo)

日常生活患者的飲食從流質(zhì)到半流質(zhì)，再到普食，避免刺激性的食物，少食多餐，出院２周內(nèi)仍宜低脂飲食，為增強(qiáng)體質(zhì)，