江蘇省實(shí)驗(yàn)室生物安全備案申請書

江蘇省實(shí)驗(yàn)室生物安全備案申請書江蘇省實(shí)驗(yàn)室生物安全備案申請書實(shí)驗(yàn)室名稱：申請日期：年月日江蘇省實(shí)驗(yàn)室生物安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組二〇一二年四月

四、申請書附表(僅填寫與申請備案有關(guān)的內(nèi)容)附表1：申請備案實(shí)驗(yàn)室的安全負(fù)責(zé)人附表2：申請備案實(shí)驗(yàn)室的工作范圍及實(shí)驗(yàn)室防護(hù)級別附表3：申請備案實(shí)驗(yàn)室的安全負(fù)責(zé)人備案表附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表5：實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備/防護(hù)設(shè)備配置表五、隨本申請書提交的文件資料一至二級生物安全實(shí)驗(yàn)室申請需提交：1、實(shí)驗(yàn)室背景資料；2、實(shí)驗(yàn)室操作的生物因子及其危害程度分級一覽表（中文學(xué)名和國際通用學(xué)名）3、風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告；4、實(shí)驗(yàn)室的平面設(shè)計(jì)方案、設(shè)施設(shè)備及必要的參數(shù)；實(shí)驗(yàn)室安全管理體系文件；申請單位的法律地位證明文件；實(shí)驗(yàn)室自查報(bào)告等。其他資料：□有（若有請說明）□無附表1：申請備案實(shí)驗(yàn)室的安全負(fù)責(zé)人序號安全負(fù)責(zé)人姓名負(fù)責(zé)領(lǐng)域狀態(tài)填表說明：請列出所有申請備案實(shí)驗(yàn)室的安全負(fù)責(zé)人名單，并注明維持、新增或負(fù)責(zé)領(lǐng)域變化等狀態(tài)（初次備案除外）。附表2：申請備案實(shí)驗(yàn)室的工作范圍及實(shí)驗(yàn)室防護(hù)級別序號生物因子危害級別實(shí)驗(yàn)室防護(hù)級別生物安全柜類型工作性質(zhì)操作量備注填表說明：“工作性質(zhì)”指科研、教學(xué)、檢測、診斷、制備、生產(chǎn)等附表3：申請備案實(shí)驗(yàn)室的安全負(fù)責(zé)人備案表姓名：性別：出生年月：職務(wù)：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：電子郵件：負(fù)責(zé)的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)：工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷：本人聲明：本人有能力和權(quán)力實(shí)施所負(fù)責(zé)的工作，理解所承擔(dān)的責(zé)任，對所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。本人簽字：實(shí)驗(yàn)室（或機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)人意見：實(shí)驗(yàn)室（或機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)人簽字：需要說明的問題：附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表序號姓名性別年齡文化程度