血液透析護理查房含內(nèi)容課件兩篇

兒童血液透析有關的護理問題病例匯報TPPT完整內(nèi)容·下載即可使用·病例分析匯報小兒血液透析的技術參數(shù)2小兒血液透析護理要點4并發(fā)癥的預防5兒童透析與成人的區(qū)別及注意事項3兒童上下機的血流量的穩(wěn)定1目錄contents目錄1兒童上下機的血流量的穩(wěn)定Part兒童血液透析有關的護理問題病例匯報兒童上下機的血流量的穩(wěn)定1小兒的血容量約為體重的8%，透析器及血管通路內(nèi)的血量應不超過患兒循環(huán)血容量的1/10（<8ml/kg）1234血流量的穩(wěn)定控制血流量及超濾超濾量≤5%體重體重10kg以上者，血流量（ml/min）=2.5x體重（kg）+100；體重小于10kg者血流量按3~5ml/kg.min計算采用小面積透析器，并用生理鹽水或全血預充透析器及管道回血速度宜緩慢（15ml~50ml/min）2小兒血液透析的技術參數(shù)Part兒童血液透析有關的護理問題病例匯報小兒血液透析的技術參數(shù)2制約小兒血液透析的重要因素股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈新生兒臍靜脈最少血流量2-3ml/kg.min導管動靜脈內(nèi)痿由于小兒血管細小，手術難度大，現(xiàn)多用年長兒，一般選擇橈動脈-頭靜脈經(jīng)典途徑人造血管當血管細小難以建立成熟瘺管時，可使用聚四氟乙烯人造血管連接遠端肢體的動脈和靜脈建立血管通路小兒血液透析的技術參數(shù)——血液透析常用的導管2兒童體重導管規(guī)格導管位置新生兒UVC5.0F臍靜脈UVC3.5F，5.0F臍動脈5.0F單腔股靜脈6.5F，7.0F雙腔股靜脈3-15kg6.5F，7.0F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈16-30kg7.0，9.0F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈>30kg9.0，11.5F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈小兒血液透析的技術參數(shù)——抗凝2患者0.5歲，6.8kg，Sepsis所AKI，CVH治療中，使用5.5F三腔補液管，左右頸靜脈各一條。小兒血液透析的技術參數(shù)——抗凝2普通肝素首劑10-20U/kg，追加10U/kg.h低分子肝素60-80U/kg嬰兒及兒童透析抗凝方法與成人相同，普通肝素抗凝目標值是使ACT延長至基礎值的150%體重小于15kg嬰幼兒年幼兒由于血流量低很容易凝血，體重小于15kg的嬰幼兒肝素劑量應適當增加，同時盡量不要使用無肝素，生理鹽水間斷沖洗透析器和管道需要增加超濾量，可能會導致低血壓。小兒血液透析的技術參數(shù)——血流量的控制2最少血流量2-3ml/kg.min為3-5ml/kg.min，最大血流量為4-5ml/kg.min嬰兒開始時，血流量為12.5ml/min，并逐漸增加嬰兒一般年幼兒童血流量為100-200ml/min年長兒童可以接近成人透析血流量（200-350ml/min）兒童小兒血液透析的技術參數(shù)2體外血容量<身體血容量10%，否則需要血或5%白蛋白預充01治療結束時，注意生命體征變化，對于嬰幼兒，可能僅需部分回血02對嬰兒和較小兒童或血流動力學不穩(wěn)定的患兒給予預沖建議3兒童透析與成人的區(qū)別及注意事項Part兒童血液透析有關的護理問題病例匯報兒童透析與成人的區(qū)別及注意事項3因此透析過程中的護理工作顯得尤為重要1、小兒生長發(fā)育迅速2、腎臟生理和血管通路的特殊性給治療帶來難度3、血透對小兒的營養(yǎng)、代謝及心理也產(chǎn)生很大影響兒童透析與成人的區(qū)別及注意事項3置管并發(fā)癥01年齡有關，年齡越小，并發(fā)癥越多體重有關，體重<10kg，并發(fā)癥多失衡及腦病02嬰幼兒全身血流量小，血液透析對溶質(zhì)的清除快速有效，容易引起顱內(nèi)滲透壓變化初次治療需要限制血流及時間URR下降小于30-40%可使用高鈉透析（Na145-150mmol/L）可預防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg）低血壓03小兒本身血壓低于成人，血壓調(diào)節(jié)能力有限，對透析間期限制液體攝入的依從性差，超濾量超過體重5%時很容易導致低血壓使用低溫透析對液體負荷重的患兒，使用單純超濾低蛋白患兒血透過程中輸注蛋白增加每周透析次數(shù)低體溫04多見于單超治療的患兒血液在體外循環(huán)時常發(fā)生熱量丟失單超治療不發(fā)生血液與加溫透析液之間的熱交換，因此容易導致患兒中心體溫下降此類患兒透析過程中加強體溫監(jiān)測4小兒血液透析護理要點Part兒童血液透析有關的護理問題病例匯報小兒血液透析護理要點4依據(jù)患兒情況采用不同的透析處方在透析過程中要加強觀察常干體重的監(jiān)測留置導管的患兒，嚴格無菌操作，精確封管液的容量，規(guī)范上下機患兒血管條件差，穿刺難度大應有資深護士穿刺，盡量做到“一針見血”護理要點小兒血液透析護理要點4充分的營養(yǎng)對血透患兒的生長發(fā)育非常重要熱量攝入與相同年齡患兒相同，嬰兒的熱量攝入100kca/（kg.d）；較大兒童40-70kca/（kg.d），具體取決患兒的年齡及活動量蛋白攝入血透患兒蛋白攝入較高，應比同年齡推薦高0.4g/（kg.d）水分攝入控制水分攝入，無尿的嬰兒24小時入液量限制在400-500ml/m2小兒血液透析護理要點4穿刺的疼痛透析過程的不適飲食的限制同齡兒童的隔閡死亡的恐懼等要接受長期依賴透析生存的現(xiàn)實1應付特殊治療帶來的問題2根據(jù)不同年齡患兒的心理特點，有針對性地心理護理，主動親近和受撫年幼患兒，使其對醫(yī)護人員產(chǎn)生親切感。對年長兒，與其接觸交談，以取得他們的好感和信任，鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心向患兒說明建立和維持血管靜脈導管的重要性和注意事項，以最佳心理狀態(tài)，積極配合治療。強調(diào)提高生活質(zhì)量，主張回歸社會，盡可能參加體育運動心理護理措施小兒血液透析護理要點4醫(yī)護人員應多與之交流提高穿刺技術減輕患兒疼痛做好生活護理滿足患兒需求對家屬及較大患兒做好健康教育鼓勵患兒建立生活信心強調(diào)提高生活質(zhì)量，主張回歸社會，盡可能參加體育運動醫(yī)護人員能做點什么5并發(fā)癥的預防Part兒童血液透析有關的護理問題病例匯報并發(fā)癥的預防5小兒血液透析的和急性并發(fā)癥與成人基本相同遠期并發(fā)癥有嚴重貧血、高血壓、肝炎、心包炎和腎性骨營養(yǎng)不良急性并發(fā)癥有低血壓、失衡綜合征，心血管并發(fā)癥和抽搐等以低血壓和失衡綜合征最為常見并發(fā)癥的預防5小兒對血流動力學改變非常敏感每次透析清除水分應少于干體重的5%.嬰幼兒少于3%或者除水速度小于10ml（kg.h）當患兒血容量相當不足和絕對不足時；如重度貧血，低蛋白血癥和較低體重（<25kg）血液凈化中心沒有相應的小透析器而只能用較大透析器時低血壓預防提高透析液內(nèi)Na濃度使用在線血容量監(jiān)測裝置嚴格控制透析間期體重增長可在透析前預充血液或血制品于透析器和管路中處理：透析中低血壓的處理主要是回輸生理鹽水或白蛋白，推注高滲葡萄糖等預防及處理并發(fā)癥的預防5若透析前尿素氮明顯升高或使用大面積高通透析器都易發(fā)生失衡綜合征，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐或癲癇樣發(fā)作主要原因為血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦組織液溶質(zhì)由于血腦屏障未能及時清除使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大量水分進入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高失衡綜合征預防降低透析效率，增加透析頻率靜脈滴注甘露醇1g/kg，也可推注高滲葡萄糖或者提高透析液葡萄糖濃度處理患兒發(fā)生嘔吐時，應立即將頭偏向一側，對于伴有神志不清，牙關緊閉應用開口器撬開牙關，清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢預防及處理兒童血液透析有關的護理問題病例匯報小覓知完整內(nèi)容·下載即可使用·病例分析匯報慢性腎功能衰竭的護理演講人：XXX病例介紹護理問題/措施疾病介紹病史介紹現(xiàn)病史：患者于20XX年X月X日以“惡心、乏力、納差，尿少，24小時尿量<400ml”為主訴入院?；颊哂?0XX年X月X日行腹膜透析置管術，20XX年X月X日起行規(guī)律腹膜透析。透析期間反復發(fā)生腹透液渾濁，查腹水常規(guī)白細胞高，診斷為腹膜感染并給予腹腔內(nèi)注射抗生素抗感染治療。10天前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短不適，伴雙下肢水腫，否認腹痛、腹瀉、反酸、噯氣等不適，無頭暈、頭痛等不適，無尿頻、尿急、尿痛、腰痛等不適，在家自行更改腹膜透析方案，癥狀未見明顯好轉，故今日進一步診治就診于我院門診，門診以“2型糖尿病并糖尿病腎病、冠心病，尿毒癥，腹膜炎”收入我科。病程中患者精神尚可，飲食入眠差，大便正常，小便量少，近期體重增加3公斤。查體：體溫：36.4℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：146/70mmHg.體重：69kg,貧血貌，神志清,精神尚可，眼瞼、口唇、甲床色澤輕度蒼白，皮膚黏膜未見明顯異常，眼瞼水腫，腹部平坦，對稱，腹部可見長約7cm的陳舊性手術瘢痕，切口愈合良好，腹透管在位，出口處無分泌物，雙下肢中度凹陷性水腫。入院后的確診診斷:1.慢性腎臟疾病V期(CKDV期)2.腎性貧血

查體既往史既往有21年的“糖尿病病史，平日使用（諾和靈30R早14iu、晚10iu皮下注射）降血糖對癥，平日血糖控制尚可；發(fā)現(xiàn)血壓高5個月，最高血壓200/120mmHg，現(xiàn)口服（美托洛爾片25mg/Qdpo）降壓對癥，平日血壓控制尚可，有3個月的“糖尿病足病”病史；有4個月的“冠心病”病史，平日口服（單硝酸異山梨酯緩釋片40mg/Qdpo）擴血管對癥；于20XX-11月在我院我科考慮診斷“陳舊性肺結核”，否認“肝炎、傷寒”等傳染病史，于20XX年行“白內(nèi)障”手術（具體不詳），20XX-11-9至19日Q3D血液透析治療20XX-11-19日行腹膜透析置管術。2014-12-06起至今行腹膜透析治療。否認外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳,20XX年1月在本院請自治區(qū)第二人民醫(yī)院腎臟病學專家行動靜脈吻合瘺術。20XX年6月5日查血肌酐：329.60μmol/L血清葡萄糖：23.24mmol/L尿素氮：8.73mmol/L血鉀2.10mmol/LD-二聚體1.170氧分壓：69mmHg二氧化碳分壓：46.20mmHg血清白蛋白：15g/L紅細胞計數(shù)2.92*10^12/L血紅蛋白：80g/L腹水常規(guī)：顏色半透明、白細胞計數(shù)：250*10^6/L20XX年6月19日腹水常規(guī)：顏色半透明輔助檢查結果微信診療經(jīng)過入院以后給予Ⅱ級護理，低鹽低脂低糖優(yōu)質(zhì)動物蛋白飲食，保護左上肢（左上肢有動靜脈瘺），給予重組人紅細胞生成素１萬單位皮下注射ＱＷ。入院以后給予做腹透液常規(guī)及培養(yǎng)，并抗感染治療，給予0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射，0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用。腹膜透析管出口處良好，每周1次出口處換藥。于6月9日腹水培養(yǎng)結果示多重耐藥菌感染，表皮葡萄球菌感染，給予停止0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用，改為0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射。因患者反復出現(xiàn)腹膜炎，暫時改為血液透析治療，于6月8、9日加做血透。血液透析后患者血壓86/45mmHg,訴頭暈，乏力，心慌胸悶氣短，惡心嘔吐，血鉀低。給予臥床休息，補液，補鉀，保護胃黏膜等治療。兩天后癥狀緩解?；颊邎猿肿龈鼓ね肝鲋委?。于6月19日感染控制，再次培訓居家腹膜透析物品準備，腹膜透析換液操作，感染的預防，飲食的注意事項等，考核通過后再予以報出院。1、感染與機體免疫力低下、腹膜透析操作有關目標：患者能夠規(guī)范操作、腹透液的顏色變清亮護理措施：①觀察感染癥狀，即體溫、血象、有無腹痛、置管處有無紅腫或分泌物，腹透液的顏色和量。②避免誘因，加強患者對操作的培訓，再次強調(diào)居家腹膜透析時紫外線消毒燈的重要性③增強免疫力④合理使用抗生素

護理診斷/目標/措施2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂、貧血，腹膜透析等因素有關目標：病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善護理措施：①飲食護理：補充足夠的能量，進食低糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補充維生素②增進食欲③合理用藥，糾正貧血。給予重組人促紅素1萬單位皮下注射，QW，遵醫(yī)囑定期查血常規(guī)④充分透析，將毒素排出體外，增進食欲護理診斷/目標/措施3、體液過多與腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，腹膜透析不充分，腹膜感染等因素有關目標：患者在住院期間水腫消退護理措施：①病情觀察嚴密觀察出入量情況及水腫程度②飲食指導低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食。限制入量:1）每日水分的攝取為每日尿量+超濾量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5）正確估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用潤唇膏。?？勺詣訙p少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。對維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3～5g/d。③定期透析④皮膚護理保持皮膚的完整性護理診斷/目標/措施4、活動無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關目標：患者活動耐力增強護理措施：①指導患者注意休息，讓家屬陪護②協(xié)助患者生活護理③必要時吸氧④給予患者安全的指導，患者上下床或活動時要有人陪護⑤根據(jù)醫(yī)囑糾正貧血，糾正酸堿平衡。護理診斷/目標/措施5、自我形象紊亂：與疾病本身（與貧血，腹膜透析管，左上肢的動靜脈瘺，皮膚瘙癢、發(fā)黑，水腫，口腔異味兒）有關護理措施：幫助患者正確認識疾病；指導患者保護身上的導管和瘺管，保持口腔清潔，減少異味兒；提供社會支持６、潛在并發(fā)癥1.有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關目標：護士密切觀察皮膚情況，如有皮膚問題積極解決護理措施：①做好基礎護理，注意床單位整潔，修剪指甲，注意個人衛(wèi)生保持皮膚清潔。皮膚瘙癢時囑患者不抓，用溫毛巾擦拭②定期做透析，排除毒素，糾正水電解質(zhì)紊亂，減輕水腫

護理診斷/目標/措施７、潛在并發(fā)癥2：心力衰竭與體液過多，心臟負荷過重有關目標：在住院期間不發(fā)生心力衰竭護理措施：嚴密觀察生命體征，避免誘因，定期透析８、焦慮：與預后差有關目標：在住院期間焦慮減輕或消失護理措施：做好心理護理、健康宣教，使患者充分的認識疾病和透析的利與弊護理診斷/目標/措施腹膜透析前準備1.知識：宣教終末期腎病一體化替代療法有關知識；培訓腹膜透析的基本知識，分發(fā)《腹透居家指導手冊》和《腹透居家日記》。2.備皮：術前一日備皮，清潔腹壁皮膚，減少感染可能。3.腸道及膀胱準備：手術當天早晨排空大便，無便者可采用開塞露通便甚至灌腸，去手術室前排空膀胱。4.皮試：術前一日做好抗生素皮試（指需做過敏試驗的抗生素）。術后返病房管理1.妥善安排病人，測血壓一次。2.檢查鈦接頭與短管連接緊密性，短管固定良好，避免折疊、扭曲等。3.檢查敷料是否干燥，有無滲血、滲濕。術后返病房管理5.術后三天以臥床為主，除解大、小便和進食時取坐立位，夜間200ml留腹/干腹。三天后視體力鼓勵下床做適度活動，以免漂管。6.術后一周出口處換藥，此后隔日/每天換藥。7.術后12-14天創(chuàng)口拆線。8.飲食：一周內(nèi)低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg.d），一周后低鹽優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食(1g/kg.d)。腹透相關感染性并發(fā)癥的預防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染具備下列3項中的2項：透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱；腹透液中白細胞增高>100×106/L，中性粒細胞>50%；透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。腹膜炎定義：感染途徑及原因1.腹膜透析技術因素換液操作時污染—觸摸接頭—透析液及加藥口污染—接頭脫落—未戴口罩腹透管植入術中污染

2.導管相關因素—導管出口處/隧道感染—導管破裂—導管生物膜形成3.腹腔因素腸道感染腹腔臟器感染腹腔局部抵抗力下降婦科疾患4.全身因素免疫能力低下營養(yǎng)不良菌血癥腹膜炎小結絕大部分腹膜炎是可預防的加強病人的無菌觀念和規(guī)范操作是降低腹膜炎的關鍵。腹透相關感染性并發(fā)癥的預防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染出口處感染重要性出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導致腹膜炎的發(fā)生和拔管特別是同時伴有隧道炎的時候后果尤為嚴重出口處感染(ESI)定義急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分泌物其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長出口處感染預防改善營養(yǎng)對糖尿病患者控制好血糖堅持出口處換藥6個月妥善固定導管避免滌綸套脫出及早發(fā)現(xiàn)任何異常情況腹透相關感染性并發(fā)癥的預防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染總結腹透是一個長期的過程，管路相關并發(fā)癥來自眾多方面，任何年齡、性別、文化層次、經(jīng)濟狀況，都有可能發(fā)生，只有持之以恒地管理，才是唯一的辦法。各種病因引起腎臟的損害并進行性惡化，到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥，在內(nèi)科常規(guī)療法不能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展時，就應該進行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液凈化包括：血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附等是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。血液透析的概念血液透析的適應癥適應癥一、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進行透析：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2結合力L；⑥有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；⑦誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項指標，而應綜合考慮。血液透析的適應癥適應癥二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標準，由于醫(yī)療及經(jīng)濟條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時機時同樣需綜合各項指標異常及臨床癥狀來作出決定。三、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應在服毒物后8~12h內(nèi)進行，病情危重者可不必等待檢查結果即可開始透析治療。四、其它疾?。簢乐厮㈦娊赓|(zhì)及酸解平衡紊亂。理想的血管通路應具有以下條件：易于反復、迅速建立血液循環(huán)。血流量要達到150~300ml/min以保證有效透析。與治療設備的連接和分離操作簡便。對患者心臟負擔輕。不影響和限制患者日常生活。安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)癥。AVF術后護理1.術后，將內(nèi)瘺側肢體抬高至水平以上30°。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。2.術后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況：※觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀。※觀察內(nèi)瘺側手指末端血管的充盈情況：手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛?！^察吻合處有無血腫、滲血：若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手