社會醫(yī)療保險

第三章社會醫(yī)療保險政府強制征收醫(yī)療保險費用形成醫(yī)療保險基金，當被保人相關保險標的發(fā)生保險事故并引起經(jīng)濟時經(jīng)以補償?shù)娘L險分散機制，是社會保險制度是重要的組成部分，也是在制度設計最復雜和成本控制最困難的制度。

1社會醫(yī)療保險5/9/2024醫(yī)療保險的特征

-1、保障對象的廣泛性

-2、風險事故的高發(fā)性

-3、與其他社會保險的交叉性

-4、費用支出的難以控制性

一方面患者希望得到高水平的醫(yī)療服務；另一方面醫(yī)療機構受自身利益的驅動，往往不適當?shù)靥岣哚t(yī)療檔次→醫(yī)療服務的過度消費，導致醫(yī)療費用的猛漲2社會醫(yī)療保險5/9/2024國外醫(yī)療保險模式模式國家（政府）醫(yī)療保險模式

社會醫(yī)療保險模式商業(yè)醫(yī)療保險模式強制儲蓄醫(yī)療保保障模式

特點稅收中心全體公民為對象平等性、福利性?投保資助中

心有收入的勞動者為對象收入比率參保儲蓄中心自我保障通過立法，強制性以家庭為單位建立醫(yī)療儲蓄基金缺陷籌資渠道單一，醫(yī)患雙方缺乏費用節(jié)約意識現(xiàn)收現(xiàn)付，沒有積累，難以解決費用負擔的代際轉移問題低收入者得不到保障；老年人和體弱多病者被排除在外

難以發(fā)揮保險互助共濟、風險分擔的功能3社會醫(yī)療保險5/9/2024一、國家醫(yī)療保險模式（一）國家醫(yī)療保險模式的涵義及特征

涵義：國家醫(yī)療保險指醫(yī)療保障資金主要來自于普通稅收，政府通過預算分配方式，將由稅收籌集的資金有計劃地撥給醫(yī)療保險部門或直接撥給醫(yī)療機構，向居民直接提供免費或低收費的服務，以保障本國居民公平獲得醫(yī)療保健服務的一種醫(yī)療保障形式。如英國、瑞典、加拿大以及大部分的北歐國家。主要特征：1．本質上是一種福利制度。2．醫(yī)療保障資金主要來自于稅收，其主體是政府。3．政府通過舉辦醫(yī)療機構，或通過合同購買私人醫(yī)療服務的方式直接向全體居民提供免費或低收費的醫(yī)療服務，不存在“第三方付費”。4．衛(wèi)生資源的配置具有較強的計劃性，市場機制對其基本不起調節(jié)作用。4社會醫(yī)療保險5/9/2024（二）國家衛(wèi)生服務模式舉例：英國英國于1948年通過并頒布了《國家衛(wèi)生服務法》，建立其由政府提供衛(wèi)生服務經(jīng)費、由國家統(tǒng)一管理衛(wèi)生保健事業(yè)的國家衛(wèi)生服務制度(NationalHealthService,NHS)。主要特點：1．政府通過稅收籌集衛(wèi)生經(jīng)費，然后根據(jù)各地區(qū)的人口規(guī)模并考慮年齡、性別、健康水平等因素，將資金分配給各地區(qū)，由各地區(qū)的衛(wèi)生管理部門向衛(wèi)生機構直接撥款。國家實行總預算控制。2．醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)基本上歸國家所有，衛(wèi)生資源的籌集與分配、衛(wèi)生人力的管理、衛(wèi)生服務的提供等均由國家統(tǒng)一管理。3．醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)包括醫(yī)院系統(tǒng)、全科醫(yī)生系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)，三個系統(tǒng)各司其職，提供的服務覆蓋了全國所有愿意接受免費醫(yī)療服務的人。欄7-3英國與加拿大的區(qū)別5社會醫(yī)療保險5/9/2024出現(xiàn)的問題：1、醫(yī)療經(jīng)費來源單一，政府財政負擔過重2、市場機制難以發(fā)揮作用，整個醫(yī)療服務體系再宏觀上和微觀上都缺乏活力，醫(yī)療服務的供給效率較低3、浪費現(xiàn)象比較嚴重。20世紀80年代以來，英國對NHS進行了若干此改革。主要的措施：在NHS中引入市場機制，在醫(yī)療服務提供系統(tǒng)中建立了“內部市場”，即將醫(yī)療服務的購買者與提供者分離。6社會醫(yī)療保險5/9/2024

從衛(wèi)生服務的籌資角度講，英國和加拿大都屬于國家衛(wèi)生服務制度，但兩國衛(wèi)生服務的提供是不同的。英國除初級保健服務是由私人提供的，住院服務基本上都是由公立醫(yī)院提供的，而加拿大的衛(wèi)生服務主要是由私人提供的。因此，準確描述一國的醫(yī)療衛(wèi)生體制要包括衛(wèi)生服務籌資和衛(wèi)生服務提供兩個方面。欄3-3英國與加拿大的區(qū)別VS7社會醫(yī)療保險5/9/2024（三）國家衛(wèi)生服務模式的評估優(yōu)點：1、體現(xiàn)社會福利，社會公平性較好；2、政府集中使用、調配醫(yī)療資源與醫(yī)療保險基金，并能根據(jù)年度預算來控制醫(yī)療費用的總量，因此，一般來說實行這一模式的國家衛(wèi)生總費用比較低。不足：1、在于衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療服務的價格由國家預算控制，導致醫(yī)療機構在微觀運行上缺乏活力，衛(wèi)生服務的提供效率低下；2、政府對醫(yī)療費用實行了總量控制，限制了新技術、新項目的引進和研究；

3、浪費現(xiàn)象嚴重，給政府帶來了較大財政壓力，最終居民要為此繳納更多的稅款。8社會醫(yī)療保險5/9/2024二、社會醫(yī)療保險模式（一）社會醫(yī)療保險模式的涵義與特征涵義:社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和雇員按一定比例繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，用以支付被保險人醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度。目前這一模式是世界各國采用最多的一種。典型國家有德國、日本、法國、韓國、奧地利、墨西哥、西班牙、菲律賓、比利時、埃及等等。特征：1、通過國家立法強制公民參保和籌集醫(yī)療保險基金；2、強調權利與義務相對應，醫(yī)療保險基金來源于雇主和雇員的繳費。國家一般不承擔費用，但承擔最終財務責任；3、社會醫(yī)療保險與就業(yè)和收入相關聯(lián)，保障的人群從部分產(chǎn)業(yè)工人開始，逐步擴大到全體社會成員；4、社會醫(yī)療保險的待遇水平根據(jù)醫(yī)療保險基金的支付能力確定。9社會醫(yī)療保險5/9/2024（二）社會醫(yī)療保險模式舉例：德國德國的醫(yī)療保險主要由三部分組成：法定社會醫(yī)療保險、私人醫(yī)療保險和其他保險重點醫(yī)療保險（如事故保險、退休保險、社會救濟、戰(zhàn)爭受害者照顧與補助、警察和軍隊的免費醫(yī)療等）。特征：

1、德國社會醫(yī)療保險經(jīng)辦的主體是疾病基金；2、疾病基金的資金來源于雇主與雇員的繳費，政府一般不給補貼；3、參保人享受的醫(yī)療費用大部分由疾病基金支付。面對醫(yī)療費用增長的壓力，德國從上世紀70年代采取了一系列節(jié)制開支的措施，主要是通過對醫(yī)療服務提供者實現(xiàn)強有力的預算控制措施以及對藥品價格進行控制。與此同時，引入競爭機制，強化各基金會的責任。10社會醫(yī)療保險5/9/2024（三）社會醫(yī)療保險模式評估優(yōu)勢：強制性和互助共濟；不足：醫(yī)療保險基金采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付型財務制度，隨著人口老齡化和人口高齡化，這一制度有可能面臨著潛在的支付危機11社會醫(yī)療保險5/9/2024三、商業(yè)醫(yī)療保險模式（一）、商業(yè)醫(yī)療保險模式的涵義與特征商業(yè)醫(yī)療保險模式是指以商業(yè)醫(yī)療保險作為本國多層次醫(yī)療保險體系的主體制度的一種醫(yī)療保險模式。在醫(yī)療保險市場上，賣方是指民間團體或私人的非營利性醫(yī)療保險公司以及營利性的商業(yè)保險公司；買方既可以是企業(yè)、社會團體，也可以是政府或個人。商業(yè)醫(yī)療保險的資金來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言，政府財政不出資，也不補貼。美國是這一模式的典型代表.12社會醫(yī)療保險5/9/2024主要特征:1．醫(yī)療保險是在自愿的基礎上，由保險人和被保險人簽訂保險合同，締結契約關系，雙方履行權利和義務。2．醫(yī)療保險作為一種特殊商品，其供求關系由市場進行調節(jié)，保險機構根據(jù)市場的不同需求開展業(yè)務。3．政府的責任是制訂與醫(yī)療保險監(jiān)管的法律法規(guī)，一般不承擔商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)濟責任，也不干預商業(yè)醫(yī)療保險本身的經(jīng)營行為。4．商業(yè)醫(yī)療保險一般也采用第三方支付機制，參保人發(fā)生的除自付外的其它醫(yī)療費用由保險機構向醫(yī)療服務提供方支付。5．商業(yè)醫(yī)療保險的險種是根據(jù)不同項目的風險概率通過精算產(chǎn)生的，所以保險產(chǎn)品的費率是與參保人的年齡、職業(yè)、健康狀況以及生活習慣和個人行為有關的。6．商業(yè)醫(yī)療保險機構大部分是以盈利為目的的保險企業(yè)。13社會醫(yī)療保險5/9/2024（二）商業(yè)醫(yī)療保險模式舉例：美國美國的大部分居民都是參加由各種私人或社團舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險組織.美國大多數(shù)企業(yè)為雇員向商業(yè)保險公司購買醫(yī)療保險，資金由雇主支付，對醫(yī)療保險費政府免交所得稅和社會保險稅。由于政府沒有強制要求雇主必須為雇員提供醫(yī)療保險，所以在小企業(yè)中沒有為雇員購買醫(yī)療保險的現(xiàn)象比較多。從組織形式上看，美國的商業(yè)醫(yī)療保險分為非營利性和營利性兩種，前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇，后者不享受相關待遇。非營利性的保險組織主要是由醫(yī)生和醫(yī)院聯(lián)合發(fā)起成立的，如藍盾（BlueShield）和藍十字(BlueCross)。14社會醫(yī)療保險5/9/2024管理型醫(yī)療保險----新型醫(yī)療保險模式

有利于:提高醫(yī)療服務的質量并提供預防保健服務控制醫(yī)療費用

主要有：健康維護組織（HMO）重點服務計劃（POS）優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織（PPO）專項服務提供者組織（EPO）15社會醫(yī)療保險5/9/2024（三）、商業(yè)醫(yī)療保險模式的評估嚴格強調權利與義務對等的原則，社會公平性很差。

從效率方面看，衛(wèi)生資源使用的宏觀效率較低。美國衛(wèi)生費用占GDP的比例是全球最高的，但仍然有16％的人口沒有任何醫(yī)療保險。存在激烈的競爭，服務效率、服務質量和工作效率是比較高的。另外，商業(yè)醫(yī)療保險具有強大的創(chuàng)新力。如管理型醫(yī)療保險、DRG等先進的支付方式。

16社會醫(yī)療保險5/9/2024四、儲蓄醫(yī)療保險模式（一）儲蓄醫(yī)療保險模式的涵義與特征儲蓄醫(yī)療保險模式是依據(jù)法律規(guī)定，強制性要求雇主和雇員繳費以建立以家庭為單位的醫(yī)療儲蓄賬戶，通過縱向積累，以解決家庭成員患病所需的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度。典型代表是新加坡。特征：1．醫(yī)療保險基金的籌集采用的是法律強制性儲蓄的方式。2．醫(yī)療保險基金強調縱向積累，突出個人的自我保障意識和責任。3．患者可根據(jù)自己的經(jīng)濟支付能力自主選擇醫(yī)療服務的項目。4.不具備社會醫(yī)療保險制度的互助共濟的特征。17社會醫(yī)療保險5/9/2024（二）儲蓄醫(yī)療保險模式舉例：新加坡1、醫(yī)療儲蓄計劃(MedisaveScheme）2．健保雙全（MedisheildScheme）3．醫(yī)療救助基金（Medifund）新加坡政府于1990年開始實施健保雙全計劃，以幫助參保者支付大病或慢性病的醫(yī)療費用。醫(yī)療儲蓄是強制性的，但健保雙全計劃是自愿參加的。保健基金建立于1993年，它是政府設立的捐贈基金，為那些不能支付醫(yī)療費用的窮人提供保障，以確保每一個公民都能夠得到基本的醫(yī)療服務。這是一項全國性的具有強制性的儲蓄計劃，要求每一個有工作的人（包括個體業(yè)主）都按法律規(guī)定參加保健儲蓄。18社會醫(yī)療保險5/9/2024（三）儲蓄醫(yī)療保險模式的評估社會公平性方面要比社會醫(yī)療保險模式和國家衛(wèi)生服務模式差。

優(yōu)勢：不足：

１、具有資金縱向積累的特點，能更好地應付人口老齡化問題；２、有利于提高個人責任感，激勵人們審慎利用醫(yī)療服務，避免醫(yī)療消費過度，減少浪費。19社會醫(yī)療保險5/9/202420社會醫(yī)療保險5/9/2024天價醫(yī)藥費賬單披露

收費賬單顯示，6月3日，醫(yī)院給患者做痰培養(yǎng)54次，一張化驗報告單的結論是“有菌”，其他53張為“未查獲真(細)菌”。短短一個月時間里，醫(yī)院給患者輸入各種液體1噸多。21社會醫(yī)療保險5/9/2024天價醫(yī)藥費調查：醫(yī)院收費及專家會診費近千萬患者翁文輝家屬曾告訴記者，“除了醫(yī)院開的那些收費單，還有翁文輝在住院期間召集的專家會診，一共用了將近1000萬元。有次會診，光是一個專家的出診費就用了30萬元?！?2社會醫(yī)療保險5/9/2024藥價還有大幅降價空間天價醫(yī)藥費事件外科ICU主任否認患者家屬的指控發(fā)改委價格司副司長周望軍明確指出，藥價還有大幅降價空間，主要原因是部分政府定價藥品還沒有降到底線。他說，哈爾濱一市民住院67天花了550萬元，和“拿刀搶人”沒有區(qū)別。23社會醫(yī)療保險5/9/2024一、醫(yī)療保險的當事人（四方主體）1、政府：推動醫(yī)療保險立法規(guī)劃和構建醫(yī)療保險體系監(jiān)督醫(yī)療保險的運行提供社會醫(yī)療救助財政方面的支持醫(yī)療保險的基本內容24社會醫(yī)療保險5/9/202425社會醫(yī)療保險5/9/2024深圳：累計繳費須滿２５年過去在深圳按月領取養(yǎng)老保險的退休人員不用自己繳費就能享受醫(yī)保，但按照深圳最近出臺的醫(yī)保新規(guī)（修訂稿），今后不少退休人員還要自己掏錢交醫(yī)保到一定年限，其中最長的要累計繳費滿２５年才能停止繳費。26社會醫(yī)療保險5/9/2024辦法修訂稿規(guī)定在深圳按月領取養(yǎng)老保險待遇的參保人，參加醫(yī)保且在本市基本醫(yī)保實際繳費和累計繳費年限達到以下規(guī)定年限的，可停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)保待遇：２０１２年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，本市實際繳費年限滿１０年，累計繳費年限滿１５年；２０１３年辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，本市實際繳費年限滿１１年，累計繳費年限滿１７年……２０１７年及以后辦理按月領取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，本市實際繳費年限滿１５年，累計繳費年限滿２５年。27社會醫(yī)療保險5/9/2024欠款人員退休時不滿繳費年限欠款人員退休時不滿繳費年限的，需繼續(xù)繳費至規(guī)定的年限；繼續(xù)繳費的，可選擇參加綜合醫(yī)保或統(tǒng)籌醫(yī)保，前者由其個人按其退休金的１１．５％的標準按月繳費，后者由其個人按本市上年度在崗職工平均工資的０．６％的標準按月繳費（２０１２年深圳人力資源市場工資指導價平均數(shù)為３８９２元／月）。28社會醫(yī)療保險5/9/2024有市民提出疑問“累計２５年的醫(yī)保，除了公務員外，誰能保證自己從參加工作以來２５年不失業(yè)，不換工作，醫(yī)保中途不斷開？女性還要生育，女性退休年齡也早，２５年太長了，深圳的實際情況是：女性超過３５歲，男性超過４０歲都很難再找到工作。制定政策的人是公務員，難道就不管普通百姓的實際情況了？”29社會醫(yī)療保險5/9/20242、醫(yī)療保險機構（公營機構）

具體經(jīng)辦醫(yī)療保險事務并管理保險基金的機構按照國家相關法律、法規(guī)開展醫(yī)療保險業(yè)務，保證制度的正常運轉，承擔管理具體事務對醫(yī)療服務的供給方和需求方實行監(jiān)督管理和運營醫(yī)療保險基金30社會醫(yī)療保險5/9/20243、醫(yī)療服務供給者（醫(yī)院、醫(yī)生和藥店）與醫(yī)療保險機構建立付費關系與患者建立醫(yī)療服務關系中國：定點醫(yī)院與定點藥店制31社會醫(yī)療保險5/9/20244、醫(yī)療服務需求者（被保險人）享受醫(yī)療服務的權利主體承擔繳費的義務主體32社會醫(yī)療保險5/9/2024二、醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇疾病津貼：對受保人因疾病中斷工作而給予的現(xiàn)金補助。多為受保人一定期間內平均收入的50%-75%。醫(yī)療待遇：是指受保人患病時所享受到的醫(yī)療服務供養(yǎng)親屬的醫(yī)療補助：國家在規(guī)定受保人醫(yī)療待遇的同時也向受保人的供養(yǎng)親屬提供一定的醫(yī)療補助或醫(yī)療照顧。33社會醫(yī)療保險5/9/2024醫(yī)療社會保險給付醫(yī)療社會保險給付，是指被保險人生病后；醫(yī)療社會保險機構按照事先規(guī)定的條件和待遇標準，向被保險人提拱醫(yī)療服務，以確保被保險人能獲得適當?shù)尼t(yī)療照顧。是被保險人獲得醫(yī)療服務給付的資格、應履行的手續(xù)及應該遵守的規(guī)章制度，如憑證醫(yī)療、定點就醫(yī)，逐級轉診等等。指法律上規(guī)定的被保險人能夠享受的醫(yī)療給付水平34社會醫(yī)療保險5/9/2024目前社會保險醫(yī)療費用的支付方式分為后付制與預付制兩大類

后付制：按服務項目付費預付制（醫(yī)療保險機構在醫(yī)療費用發(fā)生后，按照一定的標準向醫(yī)療機構支付費用的方式）：總額預算包干、按人頭付費、按病種付費、工資制等醫(yī)療社會保險費用支付方式醫(yī)療費用支付方式直接影響著醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，進而會影響到醫(yī)療服務質量、醫(yī)療費用的支出水平、社會保險機構的管理成本等各個方面

35社會醫(yī)療保險5/9/2024后付制：按服務項目付費：概念：按醫(yī)療服務項目和服務量向醫(yī)療機構支付費用長處：實際操作方便短處：過度服務，造成醫(yī)療浪費36社會醫(yī)療保險5/9/2024預付制1、按人頭付費：概念：指醫(yī)療機構按合同規(guī)定的時間（如1年），根據(jù)接受服務的被保險人人數(shù)和規(guī)定的收費標準，預先支付醫(yī)療服務費用的支付方式特點：一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制2、總額預算制指醫(yī)療機構通過對服務地區(qū)的人口密度、人口死亡率、醫(yī)院的規(guī)模、服務數(shù)量和質量、設備設施情況等因素進行綜合考察和測算后，按照醫(yī)院協(xié)商確定的年度預算總額支付醫(yī)療費用的方式

長處：成本制約機制產(chǎn)生，有利于衛(wèi)生資源的合理利用短處：醫(yī)療機構可能減少服務或降低服務質量37社會醫(yī)療保險5/9/20243、按病種付費根據(jù)疾病種類以及相應的最恰當治療措施進行分類組合，以此為基礎計算出各種組合醫(yī)療費用的支付標準，并且通過定額預付方式支付給醫(yī)療機構醫(yī)療費用

長處：激勵醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短平均住院日，控制醫(yī)療費用的上升短處：分類系統(tǒng)要準確、恰當；管理成本提高38社會醫(yī)療保險5/9/2024中國的醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（1998年《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（2007年《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2003年《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》）39社會醫(yī)療保險5/9/2024城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險Titlein轉移流動待遇支付繳費基數(shù)繳費年限繳費者及統(tǒng)籌40社會醫(yī)療保險5/9/2024一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則醫(yī)療保險水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應原則統(tǒng)賬結合原則社會化原則雙方負擔原則41社會醫(yī)療保險5/9/2024二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍《城鎮(zhèn)職工醫(yī)保決定》：現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市政府決定。42社會醫(yī)療保險5/9/2024三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集繳費范圍：

-凡被納入基本醫(yī)療保險范圍的單位和個人，均需按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費

-退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費

-國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由就業(yè)服務中心按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳費繳費比例：職工本人收入的2%，用人單位繳費比例控制在職工總工資總額的6%左右（可作適當調整）個人賬戶：個人的2%+單位的6%中的30%左右統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的6%中的70%左右進入統(tǒng)籌基金；統(tǒng)籌范圍原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位43社會醫(yī)療保險5/9/2024繳費者及統(tǒng)籌方式

（國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定）用人單位--上一年職工月平均工資6%個人--上一年本人月平均工資收入2%社會統(tǒng)籌賬戶個人賬戶70%30%100%個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉賬使用和繼承44社會醫(yī)療保險5/9/2024

繳費基數(shù)及比例—個人

（《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第十條）

低職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。高無法確定無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。45社會醫(yī)療保險5/9/2024四、個人賬戶和統(tǒng)籌基金的支付個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍的劃分

-統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃分各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占（類型見下頁）統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額

-起付標準：是指使用統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用之前，按規(guī)定必須由個人負擔的一定額度（原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右）

-最高支付限額：又稱封頂線，是指年度內統(tǒng)籌基金參保職工醫(yī)療費用的最高支付額度（原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右）超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用的處理統(tǒng)籌基金支付時的個人負擔46社會醫(yī)療保險5/9/2024待遇支付門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。社會統(tǒng)籌住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。個人賬戶47社會醫(yī)療保險5/9/2024劃分統(tǒng)籌基金與個人賬戶支付范圍的三種方式按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分支付范圍，個人支付小額，統(tǒng)籌支付大額按門診和住院劃分支付范圍，個人支付門診，統(tǒng)籌支付住院按病種劃分支付范圍大額與小額的界限難以確定；導致參保人員人為地增加醫(yī)療費用沒有住院的慢性病人費用過高；患者有病就住院病種劃分的方法較為復雜，須有健全的疾病檔案管理和基本診療規(guī)范基礎48社會醫(yī)療保險5/9/2024五、醫(yī)療服務管理1、基本醫(yī)療保險的保障范圍2、定點醫(yī)療機構與定點零售藥店3、基本醫(yī)療保險用藥范圍4、基本醫(yī)療保險診療項目5、參保人員就醫(yī)管理49社會醫(yī)療保險5/9/2024第二十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：按本人月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人帳戶不滿35周歲的職工按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人帳戶70周歲以上的退休人員按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入個人帳戶45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人帳戶

35周歲以上不滿45周歲的職工50社會醫(yī)療保險5/9/2024基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)51社會醫(yī)療保險5/9/2024

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，以保證城鎮(zhèn)居民“小病及時治療，慢病及時防治，大病及時救助”城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度52社會醫(yī)療保險5/9/20242009年4月8日，新公布的醫(yī)改方案也明確提出：政府要在3年內使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保率達到90%以上，并強調在此過程中要以提高住院和門診大病保障為重點，逐步提高籌資和保障水平，2010年各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標準提高到年人均120元，以有效減輕城鎮(zhèn)居民個人醫(yī)療費用負擔。53社會醫(yī)療保險5/9/2024養(yǎng)老醫(yī)療保險轉入天津需參保繳費具有天津市戶籍人員或男不滿50周歲、女不滿40周歲的流動就業(yè)人員，在津參保繳費后，可以將外省市養(yǎng)老和醫(yī)療保險轉移到天津。

養(yǎng)老保險的轉移手續(xù)：參保人員跨省市流動就業(yè)前，到參保地社保機構開具《基本養(yǎng)老保險參保繳費憑證》，并按規(guī)定提供身份證等證明材料?？缡×鲃泳蜆I(yè)后，在新就業(yè)地參保，提出接續(xù)轉移申請。新就業(yè)參保地社保機構受理后進行審核，符合條件的，在受理之日起15個工作日內生成《基本養(yǎng)老保險關系轉移接續(xù)聯(lián)系函》，并向參保人員原參保地社保機構發(fā)出。參保地社保機構收到《聯(lián)系函》之日起15日內完成基金劃轉等相關手續(xù)。

醫(yī)療保險的轉移手續(xù)：持《基本醫(yī)療保險關系轉移申請表》和現(xiàn)參保地社保機構出具的《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)聯(lián)系函》到原參保地社保機構，原參保機構審核后出具《參保憑證》和《信息表》，將其寄給現(xiàn)參保地社保機構。54社會醫(yī)療保險5/9/2024相關城市繳費年限北京醫(yī)保繳費年限規(guī)定的是男25年、女20年，上海為15年，廣州、深圳如果按上述調整后，深圳成為四大城市當中繳費年限最高的城市（男女都是25年），北京次之，廣州和上海則相對“優(yōu)惠”為15年。55社會醫(yī)療保險5/9/2024江西省直機關事業(yè)單位醫(yī)療保險在職在編人員及退休人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險、單位補充醫(yī)療保險覆蓋范圍。三個層次醫(yī)療保障繳費基數(shù)，按照上年度在職在編人員工資總額（機關單位為基本工資加上津貼補貼，事業(yè)單位為基本工資加績效工資），具體繳費比例為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險8%，其中單位6%，個人2%；大病補充醫(yī)療保險0.5%；單位補充醫(yī)療保險7%。56社會醫(yī)療保險5/9/2024待遇規(guī)定在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險方面，個人賬戶主要用于普通門診、藥店購藥，本金和利息歸個人所有，可以結轉或者繼承。在職在編人員按其繳費基數(shù)的3.2%劃入，退休人員按其退休金的3.8%劃入，報銷封頂線為10萬元。在大病醫(yī)療方面，報銷段為10-30萬元，在政策范圍內可報銷醫(yī)療費用的90%。在單位補充醫(yī)療保險方面，個人賬戶的補貼標準為：1.在職在編人員按其本人繳費基數(shù)的3.1%劃入其個人賬戶。2.退休人員按其本人退休金的3.5%劃入其個人賬戶。57社會醫(yī)療保險5/9/2024城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要政策內容一、目標和原則二、參保范圍與基金籌集三、加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和服務58社會醫(yī)療保險5/9/2024（一）試點目標：

2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。一、目標和原則59社會醫(yī)療保險5/9/2024（二）試點原則：1、試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。2、堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿。3、明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理。4、堅持統(tǒng)籌協(xié)調，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。

60社會醫(yī)療保險5/9/2024二、參保范圍與基金籌集（一）參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。（二）籌資水平試點城市應根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰Γ‘敶_定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。61社會醫(yī)療保險5/9/2024（三）繳費和補助-城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。-對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助。62社會醫(yī)療保險5/9/2024（四）費用支付

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。63社會醫(yī)療保險5/9/2024三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和服務（一）組織管理（二）基金管理（三）服務管理（四）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務組織等的作用64社會醫(yī)療保險5/9/2024城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的區(qū)別

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。一、面對人群不同65社會醫(yī)療保險5/9/2024二、繳費標準及來源不同

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼。三、繳費要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。四、待遇標準不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上略低于職工醫(yī)保。66社會醫(yī)療保險5/9/2024城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在的問題

由參保人引出的相關問題

由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度引出的相關問題67社會醫(yī)療保險5/9/2024城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在的問題一、由參保人引出的相關問題

對于弱勢貧困群體，他們經(jīng)濟收入非常微薄，大多是享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度的貧困人員，而且以老年人和殘疾人居多。由于自身身體因素或種種原因，他們參與社會事務的能力比較差，獲取的經(jīng)濟收入或靠最低生活保障制度得到的救助金緊緊能夠勉強吃飽飯。雖然他們的患病率比常人高，對醫(yī)療服務的需求最急迫、也最渴望，但由于沒有經(jīng)濟能力加入醫(yī)療保險，無法享受到最基本的醫(yī)療保障。（一）廣大弱勢貧困群體難以加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度68社會醫(yī)療保險5/9/2024（二）雙重參保雙重享受待遇的現(xiàn)象

我國繼城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合之后，開展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點工作。三種制度最初設計是按人員身份確定的，由于我國社會化進程加快，城鄉(xiāng)居民的身份、性質、就業(yè)狀況也在不斷變化之中，有雙重參保條件的人數(shù)在逐步增多。有“利”可圖和制度缺陷，使一部分人主動參加了雙重社會醫(yī)療保險。三種社會保險制度分屬勞動和衛(wèi)生行政部門主管，兩部門對上述的變化沒有及時進行協(xié)調，更沒有制定有效的制約措施。為了追求參?！皵?shù)量”和覆蓋率，有的地區(qū)上級主管部門默許或“認同”這種現(xiàn)象的發(fā)生。69社會醫(yī)療保險5/9/2024

況且現(xiàn)有的社會保險法條款和社會醫(yī)療保險制度,沒有對重復參加社會基本醫(yī)療保險后能否獲得重復報銷進行說明和規(guī)定。于是,一些統(tǒng)籌區(qū)采取了重復報銷或補差額形式。然而我國社會基本醫(yī)療保險制度是一種公共產(chǎn)品,帶有社會福利性,政府公共財政對不同身份的人員給予了參保繳費減免與補助。由于不完全是個人繳費,重復報銷醫(yī)療費用顯然浪費了公共財政資源。70社會醫(yī)療保險5/9/2024二、由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度引出的相關問題

（一）城鎮(zhèn)居民的內涵與范圍界定不清城鎮(zhèn)居民人數(shù)眾多，城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結構調整和戶籍制度改革使城鄉(xiāng)居民情況復雜，難以區(qū)分。而盡管制度設計是以城鎮(zhèn)非從業(yè)人員為對象的，但對于靈活就業(yè)人員和進城農(nóng)民工是否要納入到制度保障范圍并沒有明確的規(guī)定，留下制度設計的盲區(qū)，故有必要明確城鎮(zhèn)居民內涵和具體范圍，并在此基礎上解決靈活就業(yè)人員與農(nóng)民工這兩類人員的制度歸屬問題。71社會醫(yī)療保險5/9/2024

制度運行的抗風險能力主要與制度覆蓋面、統(tǒng)籌層次、基金的風險控制能力等幾個因素有關。但目前受各種因素的影響，居民的參保意愿不是很強，居民的參保率還有待提高，且已有參保對象更多涉及老、幼、病、弱者、低收入和無收入者多等社會弱勢群體，而人口基數(shù)和參保人數(shù)卻相對較少，制度覆蓋面較小，抗風險能力較弱。而制度運行時，試點區(qū)的統(tǒng)籌層次多為縣級、市級統(tǒng)籌。較低的統(tǒng)籌層次不利于分散風險、調劑余缺、發(fā)揮互助共濟作用。由于缺乏內外部雙重監(jiān)督體制，基金風險控制和監(jiān)管能力比較弱。（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度運行的抗風險能力有限72社會醫(yī)療保險5/9/2024（三）明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度中的政府責任

在制度實踐過程中，明確和強化政府的責任是必要的。目前，試點地區(qū)的財政投資力度仍需強化，試點運行期間，財政補貼資金到位，醫(yī)?；鹗罩胶?，整體運行狀況良好。但有些地區(qū)地方財力有限，財政補貼資金難以落實到位，醫(yī)保基金入不敷出，參保居民醫(yī)療得不到可靠有力的保障。此外，政府負擔必須從長遠考慮。隨著人口老齡化趨勢加強，醫(yī)療消費需求和醫(yī)療成本也日益加大，醫(yī)療保險支出費用更大，政府面臨的財政壓力也會加大，尤其是縣(市)政府財政壓力備受困擾。因此，制度實踐過程中必須正確處理好政府責任與個人責任的關系。73社會醫(yī)療保險5/9/2024（四）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的自身缺陷有待完善

這個問題主要表現(xiàn)在補償模式上。目前，有的地區(qū)居民醫(yī)保只能享受大病住院待遇，未設置醫(yī)療補助項目和其門診診療項目，導致多數(shù)居民參保后未能享受任何醫(yī)療保障待遇，這將嚴重影響到居民的參保積極性。因此，在完善制度的過程中，有必要考慮住院費用的補償問題和門診費用的補償問題，以增強制度的吸引力。7