妊娠期糖尿病課件

妊娠期糖尿病主講人：儀隴縣中醫(yī)院張秋妊娠期糖尿病5.治療目錄6.護理2.對母兒的影響4.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查1.概述妊娠期糖尿病概述妊娠期糖尿病定義糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病群，由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝異常，臨床以慢性（長期）高血糖為主要特征，長期糖尿病可引起眼睛、腎臟、神經(jīng)、血管、心臟等組織的慢性進行性改變，導致其功能障礙及衰竭。妊娠期糖尿病分類1.糖尿病合并妊娠：妊娠前已被確診的糖尿病婦女合并妊娠或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病的病人，該類型者不足20%。2.妊娠期糖尿病：妊娠期首次發(fā)病或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的病人，占妊娠合并糖尿病總數(shù)中的80%以上，一部分GDM病人分娩后糖代謝異?？苫謴驼＃?0-50%的病人將來發(fā)展為2型糖尿病，且有越來越多的證據(jù)表明，其子代有發(fā)生肥胖與糖尿病的可能，故應定期隨訪。妊娠期糖尿病對母兒的影響妊娠期糖尿病產(chǎn)褥期分娩期妊娠期妊娠、分娩對糖尿病影響妊娠期糖尿病妊娠期正常妊娠時，孕婦本身代謝增強，加之胎兒從母體攝取葡萄糖增加，使葡萄糖需要量較非孕時增加妊娠早期，由于妊娠反應，進食減少，嚴重者甚至導致饑餓性酮癥酸中毒，或低血糖昏迷，孕婦體內(nèi)雌、孕激素可增加母體對葡萄糖的利用妊娠期腎血流量及腎小球濾過率增加，造成腎糖閾降低，致使尿糖不能夠正確反映血糖水平。妊娠期糖尿病分娩期分娩過程中，子宮收縮消耗大量糖原，產(chǎn)婦進食量減少，易發(fā)生低血糖，若未及時調(diào)整胰島素使用劑量，易發(fā)生低血糖。臨產(chǎn)后孕婦緊張及疼痛又可能引起血糖發(fā)生較大波動，使胰島素用量不易掌握，因此在產(chǎn)程中應嚴密觀察血糖變化，根據(jù)孕婦血糖水平調(diào)整胰島素用量。妊娠期糖尿病產(chǎn)褥期胎盤娩出后，胎盤所產(chǎn)生的具有拮抗胰島素作用的激素和細胞因子迅速消失，全身內(nèi)分泌變化逐漸恢復到非孕期的水平，若不及時調(diào)整胰島素使用劑量，易發(fā)生低血糖。妊娠期糖尿病對新生兒影響對胎兒影響對孕婦影響糖尿病對妊娠、分娩的影響妊娠期糖尿病對孕婦的影響01自然流產(chǎn)：若血糖控制不好，妊娠早期，自然流產(chǎn)發(fā)生率增加15%-30%，而高血糖可導致胚胎發(fā)育異常甚至死亡。02妊娠期并發(fā)癥：糖尿病病人可導致廣泛血管病變，易并發(fā)妊娠期高血壓，為正常孕婦的3-5倍。糖尿病導致的血管病變，致使病人的小血管內(nèi)皮細胞增厚，管腔狹窄，組織供血不足，孕婦及圍生兒預后較差03感染：以泌尿系統(tǒng)感染為多見，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和傷口感染也較常見，且感染后易發(fā)生酮癥酸中毒。04羊水過多：較非糖尿病孕婦多10倍，可能與胎兒高血糖，高滲性利尿?qū)е绿ツ蚺懦龆嘤嘘P，05其他：難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血妊娠期糖尿病對胎兒的影響01巨大兒：發(fā)生率高達25%-40%，因胰島素不能通過胎盤轉(zhuǎn)運，胎兒長期處在高血糖狀態(tài)，后者又刺激胎兒胰島產(chǎn)生大量胰島素，活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促進胎兒在宮內(nèi)生長02早產(chǎn)：發(fā)生率為10%-25%，原因多為并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過多及其他嚴重并發(fā)癥，需要提前終止妊娠。03胎兒畸形：發(fā)生率為6%-8%，可能與母體妊娠早期高血糖、酮癥酸中毒、缺氧或與糖尿病藥物毒性有關，胎兒畸形是糖尿病孕婦圍生兒死亡的主要原因04胎兒宮內(nèi)生長受限：發(fā)生率為21%，多見于嚴重的糖尿病并發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜血管病變時妊娠期糖尿病對新生兒的影響01新生兒呼吸窘迫綜合征：胎兒胰島素分泌增加形成高胰島索血癥，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，導致胎兒肺成熟延遲，故RDS發(fā)生率增加低鈣血癥和低鎂血癥：正常新生兒血鈣2-2.5mmol/l,出生后72小時血鈣小于1.75mmol/l為低鈣血癥，出生24-72小時血鈣水平最低，糖尿病母親的新生兒低鈣血癥發(fā)生率為10%-15%。一部分新生兒還同時合并低鎂血癥（正常新生兒血鎂為0.6-0.8mmol/l，出生后72小時血鎂小于0.48mmol/l為低鎂血癥03新生兒低血糖：新生兒出生后仍存在高胰島素血癥，如不及時補充糖易發(fā)生新生兒低血糖，嚴重時危及生命。0204其他：高膽紅素血癥、紅細胞增多癥等的發(fā)生率，均較正常妊娠的新生兒高妊娠期糖尿病臨床表現(xiàn)妊娠期糖尿病臨床表現(xiàn)20082009200201120122013癥狀

.是否存在肥胖、巨大胎兒、羊水過多等“三多一少”：多飲，多食，多尿、體重減少皮膚瘙癢、外陰部瘙癢及外陰陰道假絲酵母菌感染反復發(fā)作有無低血糖：面色蒼白、心悸、饑餓感明顯有無酮癥酸中毒：惡心、嘔吐、視力模糊、呼吸帶爛蘋果味妊娠期糖尿病輔助檢查妊娠期糖尿病輔助檢查空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者糖篩查試驗：妊娠24～28周進行，50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1小時血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查異常，空腹血糖異常者可診斷為糖尿病。OGTT：禁食12h后，查空腹血糖，并將75g葡萄糖溶于200-300ml水中5min內(nèi)服完，之后分別于服糖后1h、2h、3h抽取靜脈血，檢查血漿葡萄糖值。有兩項或兩項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。妊娠期糖尿病治療妊娠期糖尿病治療胰島素自我監(jiān)測運動飲食教育強化治療內(nèi)科糖尿病的強化治療+產(chǎn)科監(jiān)護治療目標：盡可能將血糖控制在正常或接近正常范圍內(nèi)妊娠期糖尿病處理（一）糖尿病患者可否妊娠的指標1.糖尿病患者于妊娠前應確定糖尿病的嚴重程度，未經(jīng)治療的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。2.器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下妊娠。3.從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值，確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常水平。

妊娠期糖尿病處理（二）糖尿病孕婦的管理1.妊娠期血糖控制標準：孕婦無明顯的饑餓感，空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/l；餐前30分鐘：3.3-5.3mmol/l；餐后2小時：4.4-6.7mmol/l；夜間：4,4-6.7mmol/l.2.醫(yī)學營養(yǎng)治療：飲食控制很重要，理想飲食控制目標：既能保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長發(fā)育。3.藥物治療;首先推薦應用胰島素控制血糖，胰島素用量個體差異較大，一般從小劑量開始，根據(jù)病情、孕期進展及血糖值加以調(diào)整，力求控制血糖在正常水平。4.妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理：在監(jiān)測血糖、血氣、電解質(zhì)并給予相應治療的同時，主張用小劑量胰島素靜滴，每1-2小時監(jiān)測血糖一次，血糖大于13.9mmol/l.應將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴，血糖小于13.9mmol/l.開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。妊娠期糖尿病處理（三）孕期母兒監(jiān)護1.妊娠早期--早孕反應--密切監(jiān)測血糖變化--調(diào)整胰島素用量--預防低血糖2.孕前患糖尿病--每周檢查一次至妊娠第10周3.妊娠中期--每兩周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。每1-2個月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時行眼底檢查。4.妊娠32周以后應每周產(chǎn)前檢查一次，注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。5.注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測。必要時及早住院。GDM患者需定期監(jiān)測其血糖、胎兒發(fā)育等。妊娠期糖尿病處理（四）分娩時機1.不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴密監(jiān)測到預產(chǎn)期，未自然流產(chǎn)者采取措施終止妊娠2.妊娠前糖尿病及需要胰島素治療的GDM患者，如血糖控制良好，嚴密監(jiān)測下，妊娠38-39周終止妊娠。血糖控制不滿意及時住院。3.有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，嚴密監(jiān)護下適時終止妊娠，必要時抽羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎兒肺成熟。

妊娠期糖尿病處理（五）分娩方式糖尿病不適剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應制定產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應適當放寬剖宮產(chǎn)指征。妊娠期糖尿病處理（六）分娩期處理1.一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖急酮體的變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。2.陰道分娩：嚴格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒十分重要，臨產(chǎn)后采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應停用皮下注射胰島素。3.剖宮產(chǎn)：在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日

停用所有胰島素，一般在早晨監(jiān)測血糖及尿酮體，4.產(chǎn)后處理：產(chǎn)褥期胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，仍少數(shù)患者需要胰島素治療，胰島素劑量減至分娩前1/3-1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。5.新生兒出生時的處理：新生兒出生時應留臍血，進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。新生兒都應作為高危兒處理，尤其是血糖控制不滿意的，需給予監(jiān)護，注意保暖及吸氧，重點預防新生兒低血糖，應在開奶的同時，定期滴服葡萄糖液。妊娠期糖尿病護理妊娠期糖尿病護理評估（一）健康史1.評估糖尿病病史及家族史，有無復雜性外陰陰道假絲酵母菌病、不明原因反復流產(chǎn)、死胎、巨大兒或分娩足月新生兒呼吸窘迫綜合征史、胎兒畸形、新生兒死亡等不良孕產(chǎn)史等；2..本次妊娠經(jīng)過、病情控制及目前用藥情況；3..有無胎兒偏大或羊水過多等潛在因素。4..同時評估有無腎臟、心血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等合并癥情況。妊娠期糖尿病護理評估（二）身心狀況1.癥狀與體征：a.評估孕婦有無糖代謝紊亂綜合征，及三多一少癥狀（多食、多飲、多尿、體重減輕）重癥者癥狀明顯。b.評估孕婦有無皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。c.因高血糖可導致眼防水與晶體滲透壓改變而引起眼屈光改變，患病孕婦可出現(xiàn)視力模糊。d.評估糖尿病孕婦有無產(chǎn)科并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、感染等。e.確定胎兒宮內(nèi)情況，注意有無巨大兒或胎兒生長受限，分娩期重點評估孕婦有無低血糖及酮癥酸中毒癥狀，如心悸、出汗、面色蒼白、饑餓感或出現(xiàn)惡心、嘔吐、視力模糊、呼吸快且有爛蘋果味等.f.評估靜脈輸液的性質(zhì)與速度，監(jiān)測產(chǎn)程的進展、子宮收縮、胎心率、母體生命體征等有無異常。g.產(chǎn)褥期主要評估有無低血糖或高血糖癥狀，有無產(chǎn)后出血及感染征兆，評估新生兒狀況。妊娠期糖尿病有受傷的危險（胎兒）與糖尿病可能引起胎兒異常有關有感染的危險與糖尿病導致抵抗力下降有關有低血糖的危險與糖攝入不足、胰島素用量過大有關知識缺乏：缺乏飲食控制及胰島素治療的相關知識護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機體需要量與血糖代謝異常有關妊娠期糖尿病護理措施(一）非孕期：a.為確保母嬰健康，減少畸形兒及并發(fā)癥的發(fā)生，顯性糖尿病婦女在妊娠前應尋求產(chǎn)前咨詢和詳細的評估，由內(nèi)分泌科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師共同研究，確定糖尿病的病情程度。b.按White分類法，病情達D、F、R級，易造成胎兒畸形、智力障礙、死胎、并可加重原有病情等嚴重不良后果，不宜妊娠。c.對于器質(zhì)性病變較輕者，指導控制血糖水平在正常范圍內(nèi)在妊娠。妊娠期糖尿病護理措施(二）妊娠期：健康教育（1）

指導產(chǎn)婦正確控制血糖，提高自我監(jiān)護和自我護理能力，與家人共同制訂健康教育計劃，指導孕婦掌握注射胰島素的方法，藥物作用的藥峰時間，配合飲食及合適的運動和休息，并能自行進行血糖或尿糖測試。（2）講解妊娠合并糖尿病的危害，預防各種感染的方法，指導孕婦聽一些優(yōu)美抒情的音樂或在專業(yè)人員指導下，進行瑜伽的練習，保持身心愉悅的狀態(tài)。（3）教會孕婦掌握發(fā)生高血糖及低血糖的狀態(tài)及緊急處理步驟，鼓勵其外出攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。妊娠期糖尿病護理措施(二）妊娠期：孕期母兒監(jiān)護（1）

孕婦監(jiān)護：a,血糖監(jiān)測,病人利用血糖儀進行自我監(jiān)測血糖，預防低血糖。b.腎功能監(jiān)測及眼底檢查，每次產(chǎn)前檢查查尿常規(guī)，每月1次腎功能測定及眼底檢查，預防并發(fā)癥。（2）胎兒監(jiān)護：a.超聲波和血清學篩查胎兒畸形b.胎動計數(shù)，妊娠28周開始，指導其方法，預防胎死宮內(nèi)c.無激惹試驗，自妊娠32周開始，每周一次NST監(jiān)測，36周后每周兩次，了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。d.胎盤功能測定，連續(xù)動態(tài)地監(jiān)測